Protocolo de tratamento artroscópico do bloqueio da extensão após reconstrução do ligamento cruzado anterior*

A reconstrução do ligamento cruzado anterior tornou-se um procedimento comum à medida que as técnicas cirúrgicas ficaram menos complexas e, conseqüentemente, mais reprodutíveis. Entretanto, as variações anatômicas de paciente para paciente, assim como as diferenças de habilidade e treinamento entre cirurgiões, constituem-se em importantes fatores de aumento percentual das complicações pós-operató-rias dessas reconstruções intra-articulares. Atualmente, é tão importante dominarmos essas técnicas de reconstrução quanto sabermos como lidar com as complicações pós-cirúrgicas que chegarem aos nossos consultórios. Estes pacientes geralmente já se submeteram a mais de um procedimento cirúrgico, sen-tem-se pior do que antes da cirurgia e são muito sensíveis a tudo que lhes dizemos. Temos que ter muito cuidado e sensibilidade com nossas explicações para não incentivarmos fantasias de iatrogenias por incompetência ou desleixo. As complicações mais freqüentes que nos têm procurado são as seqüelas de infecções e os bloqueios de flexo-extensão. As primeiras, como geralmente apresentam grande destruição cartilaginosa, dificilmente se consegue melhorá-las a ponto de reconduzirmos os pacientes a um retorno das atividades físicas prévias. Por outro lado, o bloqueio da flexo-extensão pode ser significativamente melhorado através da videoartroscopia, principalmente o bloqueio da extensão, que é um problema mais incapacitante para o paciente do que o bloqueio da flexão. Para isso ser obtido, temos que deixar de lado uma atitude contemplativa para adotarmos uma posição terapêutica mais agressiva, sempre que as medidas fisioterápicas falharem(1,3-7). Isso porque em todos os casos que buscaram o nosso serviço e que haviam se submetido à artroscopia pósreconstrução, tal procedimento limitou-se à lavagem articular com tentativas frustras de manipulação simultânea.

O objetivo de nosso trabalho é propor uma metodologia de ação baseada num protocolo artroscópico criado a partir do tratamento de 36 pacientes com bloqueios da extensão conseqüentes à reconstrução do ligamento cruzado anterior com tendão patelar. Acreditamos que este protocolo possa contribuir para a sistematização da abordagem artroscópica dessa complicação cirúrgica que se tem tornado freqüente devido à popularização das reconstruções do ligamento cruzado anterior. Embora todos os casos deste trabalho sejam conseqüentes à reconstrução com o tendão patelar, os conceitos aqui desenvolvidos aplicam-se a todos os bloqueios da extensão independente do enxerto utilizado, seja fáscia lata ou tendões isquiotibiais.

CASUÍSTICA E MÉTODOS
Trinta e seis pacientes foram tratados por via artroscópica com o objetivo de readquirir a flexo-extensão comprometida após cirurgia ligamentar. O tempo médio de evolução pósreconstrução foi de dez meses (sete a 13 meses). Durante esse período, todos estes pacientes permaneceram sob fisioterapia intensiva. Quatorze deles já se haviam submetido a uma segunda operação por artroscopia com manipulação para corrigir o problema sem o sucesso pretendido. O bloqueio da extensão sempre foi constatado e quantificado através do teste de flexo mínimo por nós descrito anteriormente em outro trabalho(2). Consideramos este teste de fundamental importância porque não só pode ser utilizado no exame clínico realizado na consulta, como também é decisivo na avaliação transcirúrgica do grau de correção da deformidade, bastando para isso que ambas as pernas sejam igualmente preparadas para serem manuseadas pelo cirurgião. Comparado com o lado oposto, o bloqueio médio da extensão foi de 18º (11º a 28º). A mobilidade da patela no sentido cranial, caudal e lá-tero-medial era sempre verificada em comparação com o lado oposto. Isso porque procurávamos ter o máximo de certeza de que o bloqueio da extensão estava diretamente relacionado com a reconstrução ligamentar e não por outras razões secundárias, como retração da bola gordurosa, patela baixa ou aderências da bolsa quadricipital.

Por se tratar de um tratamento artroscópico, além do exame clínico, fazia-se necessária a realização de um estudo radiológico em frente e perfil do joelho afetado. Isso porque a localização radiológica dos túneis ósseos era o primeiro passo da planificação cirúrgica, uma vez que erros muito grosseiros de realização dos túneis inviabilizam uma solução artroscópica, tornando necessária a proposição ao paciente de uma nova reconstrução.

Uma vez que o paciente preenchesse os pré-requisitos necessários, passávamos ao tratamento artroscópico conforme veremos a seguir.

Técnica cirúrgica

Com exceção da tricotomia, que só era realizada no joelho que efetivamente seria operado, ambos os membros eram lavados, pincelados com anti-sépticos e envoltos em campos como se procede numa cirurgia bilateral. O garrote pneumático era inflado até 450mmHg, apenas no lado a ser operado, após elevação por dois minutos. O artroscópio era introduzido através de uma incisão ântero-lateral inferior convencional. Com a articulação distendida com soro fisiológico, pro-cedia-se a inspeção intra-articular e a exame do sulco intercondíleo. A atuação artroscópica subseqüente se desenvolvia com base nos achados, compreendendo basicamente a escavação superior ou súpero-lateral do sulco intercondíleo com broca de abrasão. Antes dessa escavação, o enxerto era desbridado anterior ou ântero-lateralmente de forma lenta e gradual, para se tentar preservar as fibras posteriores. Para tanto, usou-se alternadamente uma ponteira motorizada de ressecção meniscal com saca-bocados de tamanhos variáveis.

Quando nenhum feixe de fibras apresentava tensão verificável pelo gancho de teste, mesmo com manobras de anteriorização da tíbia em relação ao fêmur, procedia-se à excisão completa do enxerto. Em 14 pacientes (38,8%) proce-deu-se a uma suave manobra forçada de extensão para completar o procedimento artroscópico.

RESULTADOS
A observação dos casos tratados nos permite uma melhor compreensão dos mecanismos do bloqueio da extensão pós-reconstrução intra-articular do ligamento cruzado anterior. Foi com base nesta observação que estabelecemos uma classificação destes bloqueios e uma sistemática de atuação que convencionamos chamar de protocolo de tratamento artroscópico. Passaremos agora à descrição desse protocolo:

1. Bloqueio ativo da extensão pela compressão superior ou súpero-lateral do enxerto patelar pelo intercôndilo - Nestes casos, o enxerto patelar, com um túnel tibial muito anteriorizado ou com um diâmetro excessivo, funcionava como um batente, impedindo ativamente a extensão total do joelho. Freqüentemente encontrava-se edemaciado pela compressão intermitente contra o intercondíleo durante a marcha. O desbridamento do enxerto com o shaver permitiu uma melhor visibilização do sulco intercondíleo bem como tornou mais seguro o processo de escavação do teto com uma broca de abrasão (figs. 1 e 2). Essa escavação não excedeu 1cm da altura inicial para não interferir com a função femoropatelar. Quando necessário, estendeu-se lateral-mente até um máximo de 5mm. Dos 13 pacientes com bloqueio ativo da extensão, em 12 obteve-se a resolução do problema seguindo-se a rotina descrita. Em um paciente a extensão só foi obtida com a excisão total do ligamento reconstruído.

2. Bloqueio passivo da extensão - Estágio avançado da situação anterior, em que as fibras anteriores ou ântero-late-rais do enxerto foram reconstruídas e empurradas distalmente, bloqueando a extensão de forma mecânica passiva, à semelhança de uma lesão meniscal em alça de balde. Nesses casos, retirou-se toda a massa anterior, tentando-se sempre preservar as fibras posteriores do neoligamento reconstruído (figs. 3 e 4). Procedeu-se igualmente à escavação do teto intercondíleo, apenas que agora de forma mais econômica, porque o atrito entre as duas partes já reduzira muito a largura inicial do enxerto, diminuindo a sua capacidade de exercer um bloqueio mecânico ativo eficiente. Dos 15 casos considerados classificados como bloqueio passivo, a excisão da tumefação distal do enxerto associada à escavação do teto intercondíleo também proporcionou a liberação da extensão total do joelho (figs. 5 e 6).

3. Afrouxamento do enxerto - Seja qual for a razão, o enxerto encontrava-se totalmente frouxo. Assim como no grupo anterior, o bloqueio da extensão ocorre de forma mecânica passiva. Ao contrário dos outros dois grupos anteriores, nestes pacientes não foi necessária a escavação do sulco intercondíleo. A atuação artroscópica resumiu-se na excisão do enxerto e a retirada, sempre que possível, de eventuais parafusos de interferência no túnel femoral (fig. 7). Curiosa-mente, dos oito casos deste grupo, seis mostraram-se estáveis tanto no transcirúrgico como durante o seguimento subseqüente pelo período de um ano.

No geral, comparando-se a média dos bloqueios pré-ope-ratórios, que foi de 18º (11º a 28º), com a média pós-operató-ria de 6º (0º a 8º), verificamos que significativa melhora do problema foi obtida com a sistemática de tratamento apresentada. Esses resultados mantiveram-se inalterados após o acompanhamento por um ano.

DISCUSSÃO
O bloqueio da extensão do joelho, após uma reconstrução do ligamento cruzado anterior, constitui-se numa limitante complicação pós-operatória(1,3-7). Se o falseio préoperatório conseqüente à instabilidade era um problema grave mas eventual, o bloqueio da extensão acaba suplementando a magnitude dessa lembrança em virtude da sua presença constante. Com base nos casos estudados, passamos a acreditar que sempre que o bloqueio da extensão persistir após seis meses de pós-operatório, devemos indicar uma correção artroscópica. A insistência com tratamento fisioterápico isolado após este período de tempo pode significar a perda do momento ideal para solução do problema, bem como a passagem do estágio 1 para o estágio 2 ou até 3, sem a oportunidade de se salvar o enxerto intra-articular. Um estudo radiológico prévio é fundamental para que se possa estudar a posição dos túneis femoral e tibial, além de descartar a possibilidade de uma eventual patela baixa. Um exame clínico cuidadoso e comparativo com o lado normal mostrou-se extremamente importante para que se afastassem outras causas de bloqueio da extensão, como aderências supra e infrapatelares, de difícil resolução artroscópica.

Embora outros autores(1,3-7) tenham apresentado classificações artroscópicas do bloqueio pós-operatório da extensão do joelho interessantes e didáticas, estas classificações tor-nam-se bastante complexas quando se sai do plano teórico para o plano essencialmente prático. A classificação proposta neste trabalho tem por objetivo facilitar a decisão transoperatória pela melhor opção terapêutica.

O conceito de bloqueio ativo ou passivo é a chave desta classificação e dos desdobramentos cirúrgicos decorrentes dela. Por fim, vale comentar a evolução sem instabilidade dos seis casos que tiveram o enxerto totalmente ressecado, cinco do grupo 3 e um do grupo 1. Creditamos este fato à possível retração da cápsula posterior. Esperamos também que este protocolo sirva de alerta para que tenhamos sempre presente a idéia de que a profilaxia é a melhor solução para todos os tipos de complicações cirúrgicas.

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