As complicações nas osteotomias valgizantes e varizantes do joelho*

A partir de 1958, quando Jackson(5) publicou as técnicas para a correção das deformidades no plano coronal do joelho, os resultados obtidos, de maneira geral, têm sido satisfatórios. Apesar desse fato, certo número de complicações tem ocorrido. As mais freqüentes e mais graves são as da região supracondiliana do fêmur.

Com o objetivo de chamar a atenção com relação aos efeitos indesejáveis obtidos pelas técnicas usadas, bem como tentar torná-los evitáveis, propusemo-nos a desenvolver este trabalho.

MATERIAL E MÉTODOS
Com a finalidade de tornar mais simples a classificação das osteotomias, dividimo-las em dois grupos:

Grupo I: composto de 49 pacientes (56 joelhos), submetidos à osteotomia varizante realizada na região supracondiliana do fêmur, de subtração e fixação com placa-lâmina de 90º, com autocompressão dinâmica (DCP), colocada na face lateral. Nas últimas 25 intervenções foi colocado simultaneamente, ao nível da osteotomia, enxerto autógeno de ilíaco. O tempo médio do seguimento foi de seis anos e a média de idade dos pacientes, de 50 anos.

Grupo II: composto de 89 pacientes (88 joelhos) submetidos à osteotomia valgizante realizada na região supratuberositária da tíbia, de subtração e fixação com agrafes de Blount ou de Coventry. O membro operado foi imobilizado com aparelho gessado ou brace coxomaleolar, em torno de seis semanas. O seguimento variou de um a nove anos e a média de idade foi de 60,3 anos.

RESULTADOS
Grupo I: Nos primeiros 31 casos não foi usado, simultaneamente à osteotomia, o enxerto autógeno de ilíaco e os resultados das complicações foram assim repartidos:

Pseudartrose ocorreu em quatro (12,9%) casos e retarde de consolidação em um (3,2%) caso. Dois (6,5%) pacientes evoluíram com limitação acentuada do arco de movimento (ADM).

Três (9,6%) pacientes apresentaram deiscência superficial da ferida.

Um (3,2%) paciente apresentou infecção profunda. Foi excluído da casuística porque veio a falecer em decorrência de coma diabético.

Com o objetivo de diminuir a percentagem de pseudartrose, nos últimos 25 casos, usamos enxerto autógeno do ilíaco simultaneamente ao ato operatório. Com esse procedimento o índice de pseudartrose tornou-se nulo e o retarde de consolidação ocorreu em um (4%) paciente. Neste grupo não foram registrados casos de complicações vasculares ou neurológicas.

Grupo II: Pseudartrose ocorreu em dois (2,2%) pacientes. Três (3,4%) pacientes apresentaram fratura oblíqua intra-ar-ticular do côndilo tibial sem desvio.

Com respeito à fixação, um (1,1%) paciente apresentou extrusão e outro, penetração intra-articular dos agrafes.

No que tange à cicatrização, houve dois (2,2%) casos de deiscência da pele.

As complicações neurológicas ocorreram em nove (9,1%) dos casos, assim distribuídas: parestesia do nervo fibular co-mum em dois (2,2%); hipoestesia do nervo fibular superficial em quatro (4,5%) e paralisia do músculo extensor longo do hálux em três (3,4%).

Com relação aos fenômenos trombembólicos, dois (2,2%) pacientes desenvolveram TVP e um (1,1%), trombembolismo pulmonar.

DISCUSSÃO
As complicações nas osteotomias valgizantes e varizantes do joelho apresentam freqüências diferentes entre si. Esse fato é explicado pela dependência da região e do local onde são realizadas.

A osteotomia varizante do fêmur (grupo I) é de maior monta e morbidade, quando comparada com a osteotomia da tíbia, e esta é uma das causas que a fazem apresentar maior número de complicações. As mais preocupantes e graves foram relacionadas com a consolidação. Nos primeiros 31 casos das osteotomias supracondilianas, deparamo-nos com 12,9% de pseudartrose e 3,2% de retarde de consolidação(8). Estes dados coincidem com os obtidos por Zaalberg & Wouters(15) e Johnson & Bodell(7), os quais, por meio de técnicas semelhantes, obtiveram, respectivamente, 12,5% e 13,2% de pseudartrose.

Todos os casos de pseudartrose foram reoperados, tendo sido realizada a troca do material de síntese. Usamos, então, a placa-lâmina angulada de 95º da AO, colocada na face medial do fêmur. Simultaneamente ao ato operatório, colo-camos enxerto autógeno do ilíaco. Procedendo-se dessa forma, houve consolidação em todos os casos (figs. 1 e 2).

Com relação ao paciente com retarde de consolidação, uma simples imobilização gessada coxomaleolar com retirada total do apoio do membro em questão foi suficiente para promover a consolidação óssea.

Dois (6,5%) pacientes apresentaram limitação do ADM. Após dois meses de cirurgia, um deles apresentava o ADM de 0º a 70º. Foi submetido a manipulação sob narcose e evoluiu com ADM final de -10º a 132º. O outro, após dois meses de cirurgia, tinha ADM de 0º a 45º. Foi submetido a manipulação sob narcose e evoluiu com ADM de 6º a 120º.

Dos três pacientes que apresentaram deiscência superficial da ferida, um deles havia sido previamente submetido a um release lateral, sem êxito. A deiscência foi prevista por nós tendo como base o trabalho de Insall(4), que adverte sobre o risco de incisões longitudinais próximas entre si na região anterior do joelho. Todos os três casos evoluíram satisfatoriamente com cicatrização por segunda intenção por meio curativos à base de fibrinolisina, desoxirribonuclease e cloranfenicol.

Com respeito aos 25 casos que foram submetidos à osteotomia supracondiliana com enxerto autógeno simultâneo(11), não houve um só caso de pseudartrose. Porém, com relação ao retarde de consolidação, houve três (12%) casos que consolidaram após imobilização gessada coxomaleolar e retirada do apoio sobre o membro em questão.

Nesse grupo houve a ocorrência de três (12%) pacientes com limitação do ADM. Foram submetidos à manipulação sob narcose: um paciente apresentou resultado satisfatório e dois, regulares.

A parestesia transitória ocorreu em dois (8%) pacientes e a frouxidão medial, em um (4%) que apresentava valgismo de 20º no pré-operatório. Nesse caso não houve necessidade do uso de brace, pois o paciente não se queixava de instabilidade ou dor.

As complicações ocorridas nas osteotomias da tíbia (grupo II) foram as seguintes:

Pseudartrose em dois (2,2%) pacientes. Esta incidência se aproxima da obtida por Tjornstrand et al.(12) e por Jackson & Waugh(6). Um deles foi submetido a fixação com uma placa angulada de 90º da AO (DCP), sem colocação de enxerto, e evoluiu satisfatoriamente (figs. 3 e 4).

Outro paciente não foi reoperado porque faleceu em conseqüência de ruptura de um aneurisma cerebral (fig. 5).

Wolff & Krackow(14) mostraram a união da pseudartrose em seis pacientes tratados com fixação interna e enxerto autógeno do tipo esponjoso. Cameron et al.(2) trataram dez ca-sos de pseudartrose. Cinco pacientes foram submetidos à dupla placa em "T" e enxerto ósseo e cinco foram tratados com uma única placa, sendo uma delas semitubular. Todos os casos com dupla placa e enxerto consolidaram. Um dos casos fixados com simples placa em "T" não consolidou. Idem para a osteotomia tratada com a placa semitubular.

Dois (2,2%) pacientes apresentaram complicações com o material de síntese. Um deles teve extrusão dos agrafes e o outro, penetração intra-articular (fig. 6). Foram submetidos à retirada da síntese e evoluíram bem.

Os casos que apresentaram deiscência de pele (2,2%) cicatrizaram por segunda intenção com curativos diários à base de fibrinolisina, desoxirribonuclease e cloranfenicol.

As complicações neurológicas (9,1%) foram transitórias e evoluíram satisfatoriamente. Kirgs & Albrecht(8) referem que, em alguns pacientes, um ramo do nervo fibular profundo que supre o músculo extensor longo do hálux pode ser lesado durante a osteotomia tibial pelo uso do retrator de Hohmann. Registraram também que há variações da inervação do músculo extensor longo do hálux e que um local seguro para fazer a osteotomia fibular e evitar complicações neurológicas é na transição entre o seu terço superior e médio, como também referiu Lazzareschi(9).

A fratura intra-articular do côndilo tibial ocorreu intraoperatoriamente em três (3,4%) pacientes (fig. 7); isso acontece no momento da aproximação das interfaces ósseas quando do fechamento do espaço causado pela retirada da cunha, quando o fragmento tibial proximal é muito estreito. Segundo Bauer et al.(1), esses casos evoluem satisfatoriamente, fato que também ocorreu em nossos casos.

Com relação aos fenômenos trombembólicos, Turner et (13) mostraram a ocorrência de TVP após a osteotomia tibial alta em 41% dos casos, todos eles comprovados por venografia. Somente 15% dos casos foram diagnosticados clinicamente. Não realizamos a venografia de rotina. Diagnosticamos clinicamente a TVP em 2,2% dos pacientes. Todos evoluíram satisfatoriamente com a administração de heparina sódica (5.000UI de 8/8h). Atualmente, fazemos a profilaxia dos fenômenos trombembólicos com a mesma heparina sódica na dosagem de 5.000UI de 12/12h.

Com base na experiência adquirida em nossa casuística, podemos concluir que as complicações nas osteotomias supracondilianas do fêmur são mais graves que as supratuberositárias da tíbia.

No que tange à consolidação das osteotomias supracondilianas, o enxerto autógeno simultâneo diminuiu satisfatoriamente a freqüência da pseudartrose. Atualmente, com o intuito de diminuir a freqüência dessas complicações, passamos a realizar, nos desvios em valgo menores do que 12º e inclinação da interlinha articular inferior a 10º, a osteotomia na região supratuberositária da tíbia, conforme os preceitos ditados por Coventry(3).

Como conclusão, podemos inferir que, apesar das complicações, as osteotomias ao nível do joelho para a correção das deformidades em valgo ou varo têm sido boa opção para o tratamento da artrose, de alguns casos especiais de AR e, conseqüentemente, evitar temporariamente a substituição protética do joelho.

Cameron, H.U., Welsh, R.P., Jung, Y.B. et al: Repair of nonunion of tibial osteotomy. Clin Orthop 287: 167-169, 1993.

Coventry, M.B.: Osteotomy about the knee for degenerative and rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg [Am] 55: 23-48, 1973.

Insall, J.N.: A midline approach to the knee. J Bone Joint Surg [Am] 53: 1584-1586, 1971.

Jackson, J.P.: Osteotomy for osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg [Br] 40: 826, 1958.

Jackson, J.P. & Waugh, W.: "Osteoarthritis of the knee", in Surgery of the knee joint, Philadelphia, Lippincott, 1984. p. 279-320.

Johnson, E.W.J. & Bodell, L.S.: Corretive supracondylar osteotomy for painful genu valgum. Proc Ecayo Clin 56: 87-97, 1981.

Kirgs, A. & Albrecht, S.: Palsy of the deep peroneal nerve after proximal tibial osteotomy. J Bone Joint Surg [Am] 74: 1180-1185, 1992.

Lazzareschi, J.C.: Tratamento de artrose do joelho fêmoro-tibial unicomportamental com desvio axial em varo ou valgo pela osteotomia alta supratuberositária da tíbia com ressecção cuneiforme. Resultado de 53 intervenções em 46 pacientes, tese (doutorado), Escola Paulista de Medicina, São Paulo, 1985.

Navarro, R.D.: Correção da deformidade em valgo do joelho através da via de acesso anterior para osteotomia de subtração do fêmur e fixação lateral com placa-lâmina angulada em 90 graus, tese (doutorado), Escola Paulista de Medicina, São Paulo, 1991.

Queiroz, A.A.B.: Correção da deformidade em valgo do joelho através da osteotomia uniforme de subtração supracondiliana do fêmur, com fixação lateral simultânea de enxerto autógeno do ilíaco, tese (mestrado), Escola Paulista de Medicina, São Paulo, 1992.

Tjornstrand, B.A.E., Egund & Hagstedt, B.V.: High tibial osteotomy - a seven-year clinical and radiographic follow-up. Clin Orthop 160: 124136, 1981.

Turner, R.S., Griffiths, H. & Heatley, F.W.: The incidence of deep-vein thrombosis after upper tibial osteotomy. J Bone Joint Surg [Br] 75: 942944, 1993.

Wolff, A.M.J. & Krackow, K.A.: The treatment of nonunion of proximal tibial osteotomy with internal fixation. Clin Orthop 250: 207-215, 1990.

Zaalberg, G.S.D. & Wouters, H.W.: Double osteotomy of the knee joint according to Benjamin. Acta Orthop Belg 38: 89-90, 1992.