O acometimento isolado da articulação femoropatelar nos processos degenerativos do joelho é raro, encontrado em aproximadamente 3,8% dos joelhos artrósicos(10). Seu tratamento é difícil e controverso, existindo várias proposições: osteotomia patelar, transposição medial, anterior ou mista da inserção tibial do tendão patelar, espongialização da patela, liberação do retináculo lateral e substituição protética femoropatelar. Nenhuma indicação terapêutica conseguiu o consenso; alguns autores propõem a prótese total do joelho, independentemente do estado da articulação femorotibial.
O objetivo deste trabalho é de avaliar um tratamento cirúrgico menos agressivo que a prótese total de joelho, que consiste em osteotomia em "V" da patela, abrasão da tróclea esclerótica, associada à liberação do retináculo lateral e do realinhamento distal do mecanismo extensor, pela técnica de Elmslie-Trillat (fig. 1).
MATERIAL E MÉTODOS
Entre março de 1986 e março de 1994 foram realizadas 28 artroplastias associadas a trocleoplastias em 25 pacientes, todos operados por um dos autores (P.C.), na Clinique Emilie de Vialar, em Lyon, França. Vinte e dois pacientes (25 joelhos) submeteram-se à avaliação completa na revisão e três foram perdidos de controle. A idade média à intervenção cirúrgica foi de 60,1 anos (mín. = 43,1 e máx. = 72) e a idade média à revisão foi de 66,8 anos (mín. = 49,9 e máx. = 75,3). O seguimento mínimo foi de 2,3 anos e o máximo, de 10,7 anos, com média de seis anos. Houve predominância do sexo feminino, com 72% dos joelhos.
Todos os pacientes apresentavam como característica co-mum a dor anterior no joelho, em graus variáveis, associada a quadro radiológico de artrose femoropatelar externa, com subluxação lateral da patela; todos eles apresentavam os compartimentos femorotibiais normais.
A presença de dor, mesmo em repouso, ocorreu em 26,6% dos joelhos, enquanto 73,3% tinham dor à marcha e 86,6% dor ao subir escadas. Uma característica marcante da série foi a dor ao descer escadas, presente em 100% dos pacientes. Quanto ao nível de atividade, 55,3% dos pacientes foram considerados sedentários ou que apresentavam atividade moderada, enquanto 44,7% eram ativos ou praticavam esportes de lazer. O perímetro de marcha foi variável, indo de limitado ao domicílio a ilimitado. O derrame articular foi pesquisado no exame pré-operatório e esteve presente em 68% dos joelhos.
Todos os 22 pacientes submeteram-se à avaliação radiológica em quatro incidências: AP com apoio monopodálico com o joelho em extensão e a 30º de flexão, perfil e axial da pate-la a 30º. Dezoito pacientes submeteram-se à avaliação tomográfica para pesquisa da TAGT de Bernargeau & Goutallier(7), com média de 13,5mm (mín. = 10 e máx. = 22). A medida da TAGT, devido à artrose da tróclea, foi difícil de ser avaliada de maneira precisa, optando-se, então, por não solicitá-la no pós-operatório.
A análise pré-operatória da incidência axial da patela demonstrou o desaparecimento completo da interlinha articular femoropatelar externa e subluxação lateral evidente da patela, demonstrada objetivamente através do ângulo de congruência de Merchant(15), que foi sempre positivo. Devido à modificação do formato da patela, não foi possível realizar a medida do ângulo de congruência de Merchant no pós-ope-ratório. Buscou-se, então, dividir as patelas, com relação a sua posição na tróclea, em centradas, caso não houvesse subluxação lateral evidente, e excêntricas, no caso de subluxação lateral. A medida do ângulo do sulco troclear foi também pesquisada e variou de 127º a 154º, com média de 141º.
Na radiografia de perfil, estudou-se a altura da patela, avaliada pelo índice de Insall-Salvatti, que variou de 0,58 a 1,15, com média de 0,86, e o formato da tróclea, encontrando-se 90% de trócleas displásicas, segundo a classificação de De-jour & Walch, com sinal do cruzamento positivo (52,6% de trócleas do tipo I, 36,8% do tipo II e 10,5% do tipo III)(1,4).
TÉCNICA CIRÚRGICA
O procedimento cirúrgico foi realizado, em média, 1,2 ano após a primeira consulta, sempre após a falha do tratamento conservador, através de acesso anterior ao joelho, com artrotomia parapatelar medial e inversão lateral da patela após secção do retináculo lateral. Fazia-se, então, uma osteotomia em "V" da patela, com vértice central, e exposição do osso medular. Ao nível da tróclea, era feita inicialmente uma ressecção dos osteófitos marginais, seguida de abrasão do osso subcondral esclerótico, procurando-se formar um leito congruente para o "V" patelar (trocleoplastia). Terminado o procedimento proximal, fazia-se a medialização da TTA, pela técnica de Elmslie-Trillat(19), procurando-se obter uma TAGT final de 0 a 5mm. O retináculo medial foi então fechado sem tensão para evitar conflito femoropatelar interno.
A reabilitação iniciava-se no dia seguinte ao da cirurgia, com a mobilização autopassiva. Todos os pacientes permaneceram internados em um centro de reabilitação especializado, por período médio de quatro semanas, e a recuperação total se deu, em média, quatro meses após a intervenção cirúrgica.
RESULTADOS
Após seguimento médio de seis anos, 88% dos pacientes diziam-se satisfeitos ou muito satisfeitos com o resultado da cirurgia e 80%, responderam que, se fosse preciso, fariam novamente a mesma intervenção. A ausência de sintomas, operatório, incidência axial da patela a 30º de flexão ou dor mínima ocasional, foi constatada em 52% dos joelhos, enquanto 40% queixavam-se de dor moderada e 8%, de dor intensa. O nível de atividade não mudou significativamente, passando para 52,2% de pacientes sedentários ou com atividade moderada, e 47,8% de pacientes ativos ou que praticavam esportes de lazer. Não houve modificação no perímetro de marcha. A dor para descer escadas continuou sendo a queixa principal, ocorrendo, agora, em 40% dos joelhos, no pós-operatório. Apenas 27,2% dos joelhos apresentaram derrame articular na revisão.
A altura da patela não se modificou significativamente, passando, em média, para 0,80 (mín. = 0,33 e máx. = 1,15),
o mesmo ocorrendo com a medida do ângulo do sulco troclear (média de 141º - mín. = 130º e máx. = 150º). A avaliação da posição patelar nas radiografias pós-operatórias mostrou 75% de patelas centradas, com 66,6% de ausência de pinçamento articular femotopatelar externo (fig. 2).
DISCUSSÃO
A artrose femoropatelar é freqüentemente bem tolerada, mas, quando sintomática, é de difícil solução. Existe associação confirmada entre o aumento da pressão intramedular patelar e a dor artrósica(8). As osteotomias da patela, teoricamente, reduzem a pressão intramedular patelar e agem, des-ta forma, na dor anterior do joelho(13,16,17,20). O desenvolvimento de fibrocartilagem a partir da exposição do osso medular, por artrotomia ou artroscopia, é aceito pela literatura (5,11).
A proposição cirúrgica, nesses casos estudados, tinha como objetivo a recentragem da articulação femoropatelar, melhor congruência das superfícies articulares, com maior área de contato, o equilíbrio das pressões femoropatelares interna e externa e a substituição do osso subcondral esclerótico por fibrocartilagem.
Ao avaliar a série em questão, pode-se observar que 90% das trócleas eram displásicas, tratando-se, então, de pacientes com instabilidade femoropatelar potencial ou objetiva, que evoluíram para a artrose.
Talvez, devido à idade média avançada da revisão (66,8 anos), não houve melhora significativa da atividade e perímetro de marcha, tendo-se, no entanto, observado melhora substancial da dor anterior do joelho. Em 40% dos joelhos houve, no entanto, a persistência dos sintomas ao descer escadas.
O seguimento médio de seis anos demonstrou degradação progressiva dos resultados; os dois pacientes com dor intensa nos joelhos tinham seguimento superior a oito anos (fig. 3).
A análise dos resultados permite concluir que a pateloplastia e trocleoplastia são bom método alternativo para o tratamento da artrose femoropatelar. Apesar de alguns pacientes com osteoartrose avançada terem obtido bom resultado clínico nesta série, é necessário que se faça um estudo comparativo com substituição protética femoropatelar.
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