A altura da patela em próteses totais de joelho*

Segundo Judet, com relação às lesões degenerativas do joelho, a artrose transformava doença (artrose) em enfermidade (rigidez).

A artroplastia total de joelho tem por objetivo melhorar a mobilidade articular e diminuir consideravelmente a dor, sem comprometer a estabilidade.

Devem-se somar a esses objetivos primários a longevidade e o êxito do procedimento, que está condicionado às escolhas de técnica e instrumental operatório.

Os resultados das próteses totais de joelho, a longo prazo, vêm melhorando muito e são, normalmente, bons, porém existem variações entre eles, de acordo com o modelo de prótese utilizado e sua cinemática.

A conservação ou não do pivô central (ligamentos cruzados), o desenho dos componentes tibial, femoral e patelar, a colocação ou não do componente patelar e a técnica cirúrgica aplicada são fatores próprios de cada modelo de prótese e isso influenciará nos resultados finais.

O objetivo deste trabalho é apresentar uma casuística que envolve 136 pacientes (161 joelhos) submetidos a artroplastia total de joelho, em que se analisa exclusivamente a altura da patela, comparando-se a sua variação no pré e no pósoperatório, entre os diferentes modelos de prótese utilizados.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Métodos de medição da altura da patela
Para verificação da altura da patela, existem vários métodos descritos; dentre eles, os mais conhecidos são: Blumensaat, Insall-Salvatti, Caton-Deschamps, Blackburne-Peel e Norman.

Método de Blumensaat - Blumensaat(4) afirmava que em incidências em perfil do joelho, com flexão de 30º, o pólo inferior da patela deve encontrar-se sobre a linha projetada adiante da chanfradura intercondiliana (linha de Blumensaat). Se o pólo inferior da patela estiver abaixo da linha, a patela é considerada baixa e, se estiver muito acima, é considerada alta (fig. 1).

Método de Insall-Salvatti - Insall & Salvatti(19) propuseram um método que podia cumprir com os seguintes requisitos: 1) ser simples, prático e preciso; 2) ser aplicado a espectro de posições do joelho em radiografias de rotina, desde 20º até 70º de flexão; 3) ser independente do tamanho da articulação e grau de ampliação dado à radiografia.

Levando-se em consideração que o tendão patelar não é elástico, seu comprimento determina a posição da patela, sempre que o ponto de inserção sobre a tuberosidade tibial anterior seja constante.

Eles relacionaram o comprimento do tendão patelar (T) com o comprimento da patela (P), em que: T = comprimento do tendão patelar medido em sua superfície posterior, desde sua origem no pólo inferior da patela até sua inserção na tuberosidade tibial anterior; P = comprimento da diagonal maior da patela.

O comprimento do tendão patelar (T) é praticamente igual ao comprimento da diagonal maior da patela (P), de forma que T/P = 1, com desvio de 0,13. Conclui-se que, em joelhos normais, o comprimento do tendão patelar não deve diferen-ciar-se do comprimento da diagonal maior da patela em mais de 20% (fig. 2).

Método de Caton-Deschamps - Este método é calculado a partir da relação entre a distância do ponto mais inferior da superfície articular da patela até a borda ântero-superior do platô tibial (AT) e o comprimento da superfície articular da patela (AP).

A relação AT/AP pode variar de 0,6 a 1,2. A patela é considerada baixa se o índice é inferior a 0,6 e alta se o índice é superior a 1,2 (fig. 3).

Método de Blackburne-Peel - Estes dois autores(3) propuseram utilizar a relação entre a distância do pólo inferior da patela à projeção de uma linha sobre a superfície articular do platô tibial (A) e a medida da superfície articular da patela (B), realizada em perfil com cerca de 30º de flexão do joelho. A relação A/B deve ser igual a 0,8, com extremos considerados normais entre 0,6 e 1,0 (fig. 4).

Método de Norman - Norman et al.(23) descreveram um método a partir de uma radiografia em perfil do joelho, em extensão completa (hiperextensão) e com o quadríceps contraído para tensionar ao máximo o tendão patelar. A distância do foco-placa deve-se manter constante (1m) e o chassi deve ser colocado em contato com a face lateral do joelho.

O índice de Norman é definido por uma relação entre a posição vertical da patela - VP (distância do pólo inferior da patela à interlinha articular - medida em mm) e a altura do indivíduo (medida em cm).

O índice é considerado normal com um valor igual a 0,21, com desvio de 0,02 (fig. 5).

Este trabalho engloba um total de 136 pacientes submetidos à artroplastia total de joelho, operados durante o período de janeiro de 1989 a dezembro de 1995. Destes 136 pacientes, 25 foram submetidos a cirurgia em ambos os joelhos, perfazendo um total de 161 joelhos operados. Os pacientes foram operados por três cirurgiões diferentes, pertencentes ao mesmo serviço.

Os pacientes foram convocados para a revisão através de correspondência postal. O número total de pacientes convocados era de 223. O não comparecimento de 87 pacientes foi devido a múltiplos fatores, dentre eles extravio de correspondência, mudança de endereço, óbito, pacientes que moravam muito distante, dificuldade de transporte, etc. Alguns pacientes fizeram contato telefônico para justificar a impossibilidade de comparecer para a revisão, outros foram representados por familiares que trouxeram radiografias. Todos estes foram excluídos da revisão.

Em relação ao sexo, 113 pacientes eram femininos e 23, masculinos (tabela 1).

O diagnóstico inicial que levou à indicação da cirurgia incluía: 124 casos de artrose primária, sendo 63 com predominância para artrose femorotibial interna, 13 com predominância para artrose femorotibial externa e 48 casos de artrose global. Além desses, houve 23 casos de artrite reumatóide, sete de seqüelas de fraturas (fêmur distal articular e/ou platôs tibiais) e sete de necrose de côndilo femoral ou platô tibial. Nenhum paciente com seqüela de infecção foi incluído nesta casuística (tabela 3).

Como cirurgias prévias houve 21 meniscectomias (internas e/ou externas), 14 osteotomias tibiais, duas osteotomias femorais, três osteossínteses, dois tratamentos cirúrgicos de instabilidade rotuliana e três toaletes articulares, sendo dois por artrotomia e um por artroscopia.

Os modelos de próteses utilizados foram Insall-Burstein I e II, PCA, Biomet, Ortholoc II e Performance TC IV (tabela 4).

Dentre os 161 joelhos operados, ou seja, das 161 próteses colocadas, em 28 não foi protetizada a patela (não foi utilizado o componente ou botão patelar), conforme mostra a tabela 5.

RESULTADOS

Os resultados obtidos estão vinculados unicamente à proposição deste trabalho, ou seja, com relação à altura da pa-tela.

Os métodos escolhidos para a medição da altura da patela foram: Caton-Deschamps e Blackburne-Peel. Dessa maneira, os índices encontrados no pré-operatório variaram entre: menor, 0,51; maior, 1,29; média, 0,84.

Em números absolutos encontraram-se oito casos de pate-la baixa e cinco de patela alta no pré-operatório.

No pós-operatório, os índices obtidos variaram entre: me-nor, 0,26; maior, 1,23; média, 0,67.

Em números absolutos encontraram 19 casos de patela baixa e dois de patela alta no pós-operatório.

Dentre os 19 casos de patela baixa no pós-operatório, a espessura do polietileno do platô tibial utilizado foi de: entre 5 e 9mm, oito casos; entre 10 e 15mm, 11 casos.

Os índices da patela avaliados no pós-operatório e separados de acordo com o modelo de prótese utilizado encontramse na tabela 6.

DISCUSSÃO

Este trabalho foi realizado com o objetivo de confrontar possíveis inter-relações e modificações da altura da patela, no pós-operatório de próteses totais de joelho, de acordo com o modelo de prótese utilizado.

A técnica cirúrgica empregada foi sempre a mesma em todos os pacientes. A única variável dessa rotina foi a opção de usar ou não o componente patelar. A decisão da utilização do componente patelar foi tomada sempre no transoperatório e dependeu da maior ou menor degeneração cartilaginosa patelar.

Nos 28 casos em que não foi protetizada a patela, a medição da altura patelar indicou seis casos de patela baixa no pós-operatório; em três destes, a patela já era baixa no préoperatório.

Para a medição da altura patelar foram utilizados dois métodos: Caton-Deschamps e Blackburne-Peel, o primeiro para o pré-operatório e o segundo para o pós-operatório. Isso tem uma justificativa. Evidentemente, o ideal seria utilizarse o mesmo método no pré e no pós-operatório. O método de Caton-Deschamps é o mais preciso para a medição da altura da patela, em nosso modo de entender. Porém, em pacientes submetidos à artroplastia total de joelho, a presença do polietileno tanto no botão patelar quanto no platô tibial torna a medição mais difícil e, às vezes, pouco precisa. Dessa maneira, o método de Blackburne-Peel foi o escolhido para o pós-operatório. Essa teoria é apresentada por Philipe (12) em sua tese, defendida em 1992 no Serviço do Professor H. Dejour. Entretanto, para não gerar dúvidas, resolveuse medir também a altura da patela no pré-operatório, pelo método de Blackburne-Peel, e não houve diferenças significativas entre os índices.

Assim, encontraram-se oito casos de patela baixa e cinco de patela alta no pré-operatório. No pós-operatório os índices modificaram-se para 19 casos de patela baixa e dois de patela alta. Dentre os 19 casos de patela baixa no pós-opera-tório, estavam os oito casos de patela baixa já encontrados no pré-operatório e os dois de patela alta do pós-operatório estavam incluídos também entre os cinco casos de patela alta no pré-operatório.

Dos 19 pacientes que apresentavam patela baixa no pósoperatório, sete eram em próteses Insall-Burstein I e II, cinco em PCA, três em Biomet, dois em Performance TC IV e dois em Ortholoc II.

A altura da patela é influenciada, no pós-operatório, por vários fatores.

Primeiramente, ela depende da altura da interlinha articular, ou seja, da espessura da ressecção do platô tibial e distal do fêmur, e também da espessura do polietileno do platô tibial que irá compor o conjunto. Desta forma, Dejour, Cham-bat et al.(6,9,11) concluem que, quanto maior for a ressecção óssea tibial e maior for a espessura do polietileno do platô tibial, mais baixa será a patela, porque a interlinha tende a ser mais alta (sentido proximal).

A solução dessa situação é defendida por alguns autores, ao indicarem a ressecção óssea tibial como primeiro passo, antes da ressecção óssea femoral.

Outros autores, como Aglietti & Binonapoli(1), dizem que se deve sempre evitar o rebaixamento da patela, porém estimam que a elevação da altura da interlinha articular, através do uso de um platô tibial de polietileno mais espesso, é um preço alto que muitas vezes se paga para obter, em alguns casos, um joelho estável com as estruturas cápsulo-ligamen-tares periféricas mais tensas.

Figgie et al.(13) dizem que a patela baixa ocorre mais freqüentemente nos pacientes que já apresentavam este quadro no pré-operatório. Segundo eles, nesse caso, deve-se adaptar a ressecção óssea ao comprimento do aparelho extensor e posicionar o botão patelar o mais alto possível (proximal). Se isso não é suficiente, ele propõe alongar o tendão patelar.

Outros autores defendem a tese de que existem outros dois fatores que predispõem ao rebaixamento da patela: o posicionamento demasiado anterior da peça tibial ou a utilização de uma peça tibial muito pequena no plano sagital.

Para a escola ortopédica de Lyon, que foi uma das primeiras a observar e a estudar o problema da altura da patela nas próteses totais de joelho, a realização da cirurgia em pacientes que já apresentavam patela baixa no pré-operatório só tende a piorar o problema. A posição da patela em relação à interlinha pode ser modificada pela opção biomecânica escolhida. Dessa forma, o sistema que não conserva o ligamento cruzado posterior pode, às vezes, trazer problemas de rebaixamento da patela. Além disso, citam outros fatores predisponentes. Os pacientes que apresentam um flexo pré-ope-ratório importante com intensa retração das estruturas capsulares posteriores necessitam ampla liberação de partes moles e, às vezes, isto não é suficiente, obrigando à ressecção óssea maior. Essa situação leva a aproximação maior das superfícies ósseas e, conseqüentemente, a aparelho extensor mais longo que, em última análise, leva a patela baixa dinâmica. Outro fator importante é que a ressecção transoperatória do ligamento adiposo (gordura de Hoffa) leva a esclerose infrapatelar, com retração do tendão patelar e conseqüente rebaixamento da patela.

Um dado interessante do trabalho é que, dentre os quatro índices mais baixos de patela baixa, encontrados no pós-ope-ratório (respectivamente 0,26 - 0,29 - 0,32 e 0,33), em dois deles a espessura do platô tibial era de 15mm e nos outros dois, de 12mm.

Os resultados mostram que ocorre, de modo geral, rebaixamento discreto da patela no pós-operatório tardio. Porém, não se pode considerar que as patelas apresentam índices que identificam "patela baixa". Houve, como já foi citado, aumento de oito para 19 casos de patela baixa e diminuição de cinco para dois casos de patela alta. O restante dos casos enquadra-se em índices normais de altura da patela. Dessa forma, de um total de 161 casos operados ocorreu em 14 oportunidades alteração significativa da altura patelar, o que representa 8,69% dos casos. Não ocorreram casos de pacientes que apresentavam patela baixa no pré-operatório e passaram a ter patela com índice normal no pós-operatório, ou mesmo casos de pacientes que apresentavam patela com índice normal no pré-operatório e passaram a ter patela alta no pós-operatório. Houve casos de discreto aumento na altura da patela, assim como casos de discreta diminuição na altura da patela, e isso representou a grande maioria. Naqueles oito casos que apresentavam patela baixa no pré-operatório, não foi realizado nenhum gesto cirúrgico visando modificar esta alteração, apesar de alguns autores defenderem a necessidade de realizar a osteotomia com elevação da tuberosidade tibial anterior ou, mesmo, o alongamento do tendão patelar.

Na comparação dos diferentes modelos de próteses utilizados, nossos resultados mostram que, em modelos de próteses que conservam o ligamento cruzado posterior, a média geral dos índices de altura da patela tendem a ser inferiores aos modelos que não conservam o ligamento cruzado posterior. Pode ser difícil interpretar esses dados, porque nossa casuística inclui cinco modelos diferentes de próteses, porém somente um deles (Insall-Burstein) não conserva o ligamento cruzado posterior e os outros quatro modelos conservam o ligamento cruzado posterior. De qualquer maneira, em nossa casuística, todos os modelos que conservam o ligamento cruzado posterior (PCA, Biomet, Ortholoc II e performance TC IV) apresentaram médias de índices da altura patelar inferiores às do modelo que não conserva o ligamento cruzado posterior.

CONCLUSÃO

1) Os métodos de Caton-Deschamps e Blackburne-Peel parecem ser eficazes na medição da altura patelar no préoperatório e seus resultados são muito semelhantes, porém no pós-operatório das próteses totais de joelho, devido à presença do polietileno do platô tibial e do botão patelar, o método mais eficaz é o de Blackburne-Peel.

2) A utilização do botão protético patelar ou sua não utilização não interfere significativamente na altura da patela no pós-operatório tardio.

3) A altura da patela pode ser alterada de acordo com a espessura da ressecção óssea do platô tibial e da espessura do polietileno de reposição da peça tibial. Quanto maior for a ressecção óssea tibial e quanto maior for a espessura do polietileno tibial, mais baixa será a patela.

4) Nos pacientes que apresentam patela baixa no pós-ope-ratório, há tendência de continuar com patela baixa no pósoperatório, ou até piorar o problema.

5) Dentre os diferentes modelos de próteses utilizados neste trabalho, houve tendência de rebaixamento maior da altura da patela nos modelos de próteses que conservam o ligamento cruzado posterior.

6) A esclerose infrapatelar decorrente da ressecção da gordura de Hoffa, durante o transoperatório, leva a retração do tendão patelar, que em alguns casos pode causar rebaixamento da patela no pós-operatório tardio.

7) Nas artroplastias totais de joelho, independentemente do modelo de prótese utilizado, pode ocorrer com certa freqüência rebaixamento da altura da patela, que não chega a comprometer funcionalmente o sistema extensor e a biodinâmica da prótese, na grande maioria dos casos.

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