A síndrome do túnel do carpo (STC) e a síndrome do túnel radial (STR) têm sido abordadas extensamente na literatura médica. Menos freqüentemente, isso tem ocorrido com as lesões por esforços repetitivos (LER) e a correlação entre aqueles diagnósticos, anátomo-funcionais, e este, etiológico, tem merecido pouca atenção nos artigos médicos.
A expressão LER engloba diagnóstico etiológico genérico, que inclui múltiplas afecções de músculos, tendões, articulações e nervos, que causam dor, de variada intensidade e localização, causada por movimentos repetitivos e contínuos, podendo levar à incapacitação funcional dos segmentos afetados. Pouco conhecida até os anos 70, houve grande aumento dos casos de LER em todo o mundo e, em especial, no Brasil, após aquela década.
Em 1993, o Instituto Nacional de Seguro Social (INSS) estabeleceu Normas Técnicas (NT) para a avaliação da incapacidade para o trabalho relativas à LER, baseando-nos em dados subjetivos e objetivos. Procuramos, utilizando essas normas técnicas, estabelecer um quadro(5). Na primeira coluna, avaliação subjetiva da dor, das sensações do paciente e seu desempenho em suas funções, com linguagem apropriada para seu entendimento. Na segunda coluna, generalidades na avaliação objetiva da dor, propriocepção, exterocepção e capacidade para o trabalho, deixando margem (e estimulando) o médico para o diagnóstico anátomo-funcional. Na terceira coluna, o prognóstico, importante não só para o paciente, como para os relatórios a serem elaborados para os órgãos previdenciários e empresas empregadoras, tendo em vista as medidas legais pertinentes (quadro 1).
A STC é a neuropatia compressiva do nervo mediano no túnel do carpo, constituído pelos ossos do carpo, ligamento carpal anterior e ligamento transverso do carpo e por onde passam os tendões flexores dos dedos e o nervo mediano. O primeiro caso tratado cirurgicamente foi feito por Learmonth, em 1933, na Mayo Clinic(2), mas, somente após os anos 60, com o trabalho de Phalen, é que o diagnóstico e o tratamento dessa síndrome se tornaram mais conhecidos, constituindose na neuropatia compressiva mais diagnosticada e tratada nos dias de hoje.
Caracterizada pelas dores e parestesias nas regiões vola-res dos dedos polegar, indicador, médio e borda radial do anular, dores de intensidades variadas, com exacerbações noturnas e em atividades de esforços repetitivos, é a neuropatia mais comumente relacionada à LER. Casos mais graves podem apresentar hipotrofia dos músculos da região tenar inervados pelo ramo motor do nervo mediano. A flexão do punho aumenta a pressão sobre o nervo mediano. O sinal de Phalen consiste em solicitar ao paciente que mantenha seus punhos flexionados, por um minuto, e é positivo quando existe exacerbação da dor e das parestesias. O sinal de Tinel pode estar positivo à percussão do nervo mediano no punho e o exame eletroneuromiográfico detecta aumento das latências motoras distais do nervo.
A STR é a neuropatia compressiva do nervo radial e de seu ramo, o interósseo posterior (NIP) no túnel radial. Ex-cluem-se as formas paralíticas, que são denominadas síndrome do interósseo posterior (SIP)(4). O túnel radial se divide em três estágios: o estágio superior se estende da goteira bicipital externa ao cume do epicôndilo; o estágio médio, des-te ponto à borda superior do músculo supinador; e o estágio inferior, situado entre os feixes profundo e superficial deste músculo, tendo como limite inferior sua borda distal(1). É ao nível do estágio médio (Roles et al. consideram como túnel radial apenas este trecho(6)) que ocorre a divisão do nervo radial em seu ramo anterior, sensitivo, e seu ramo posterior, motor (NIP). Entretanto, as variações podem ocorrer e esta divisão dar-se a cerca de 4cm acima do epicôndilo ou justo ao nível da borda proximal do supinador. É no estágio médio do túnel onde está o ponto crítico de compressão do nervo. Nessa região o nervo é cruzado pela artéria recorrente radial anterior, por cinco a oito feixes vasculares (leque de Henry) e lâminas fibrosas(2); póstero-lateralmente se encontram a articulação radioumeral e o ligamento anular do rádio; também aí a borda súpero-medial do extensor radial curto do carpo se relaciona com o nervo interósseo posterior e pode comprimi-lo nos movimentos de pronossupinação.
Na transição para o terceiro estágio do túnel a borda proximal do músculo supinador pode ser fibrosa e comprimir intensamente o NIP. Esta borda fibrosa é chamada de arcada de Frohse. Todavia, há de se ressaltar que, historicamente, Frohse e Fränkel, em 1908, a descreveram: "l'aponevrose forme une demi-boucle ou une fronde autour du nerf, quittand l'epicondyle du côté externe, la fronde fait le tour du nerf et de ses vaisseaux satellites, pour revenir se fixer à la partie plus interne de l'épicondyle"(3).
Imediatamente antes de penetrar no supinador, o nervo tro para o abdutor longo do polegar, extensor curto do poleinterósseo posterior dá ramos para o extensor curto radial do gar e extensor do indicador, e termina por um ramo sensiticarpo e supinador, na borda inferior deste músculo se divide vo, no dorso dos ossos do carpo, e é por isso que a compresem dois ramos, um para o extensor ulnar do carpo, extensor são do NIP pode causar dores.
PACIENTES E MÉTODO
Foram pesquisadas 124 cirurgias de STC em 118 pacien-STC, STR, STR (SIP), no Centro de Medicina de Ossos tes (seis bilaterais), cinco de STR, uma de SIP e suas relae Articulações no período de 10/7/90 a 29/10/96 ções com a LER; 37 cirurgias, de 34 pacientes de STC e cinco cirurgias, de cinco pacientes de STR, estavam relacionadas à LER. A SIP não tinha relação com as lesões por esforços repetitivos. Os casos foram operados no Centro de Medicina de Ossos e Articulações, Niterói, Rio de Janeiro, no período de 10/7/90 a 29/10/96 conforme o quadro 1. O exame eletroneuromiográfico fez parte dos exames complementares de rotina. Foram positivos em todos os casos de STC e normais em todos os de STR. A falta de detecção, pela eletroneuromiografia, nos casos de STR, tem sido apontada pela maioria dos autores. A importância de haver um registro eletrofisiológico da lesão, para auxílio no diagnóstico, documentação e efeitos legais, tem levado pesquisadores(4) à busca de meios mais modernos de eletroneuromiografia para consegui-la.
O diagnóstico baseou-se, principalmente, no exame clínico. As cirurgias da STC foram realizadas pela técnica a céu aberto, com incisão paralela à prega de flexão tenar, limitan-do-se distalmente à linha oblíqua de Kaplan e proximalmente à prega de flexão distal do punho. Resumiu-se na secção do ligamento carpal transverso, ulnarmente, e do ligamento carpal anterior, subcutaneamente, sob visão direta. (Exploração do assoalho do túnel, figs. 1, 2 e 3).
Na STR o acesso foi ântero-lateral. Demarcou-se previa-mente, com lápis dermográfico, um "S", começando na goteira bicipital externa, a parte média do "S" coincidindo com a prega de flexão do cotovelo e a parte distal na região anterior do antebraço. A incisão foi feita na parte distal dessa marca, abaixo da prega de flexão do cotovelo e medindo de 5 a 6cm. A demarcação prévia possibilita a orientação caso se necessite estender a incisão. As cirurgias foram realizadas sob isquemia e com o uso de lupa de quatro aumentos. A anestesia foi por bloqueio do plexo braquial. O nervo foi identificado sob o braquiorradial e explorado até sua bifurcação em ramo sensitivo e NIP e a penetração deste no músculo supinador. Os vasos recorrentes transversos (leque de enry) foram pinçados, seccionados e cauterizados. As ban-das fibrosas e a borda proximal do supinador (arcada de Frohse), seccionadas (figs. 4, 5, 6, 7, 8 e 9).
RESULTADOS
Os critérios para avaliação foram: a) bons, os que se tornaram assintomáticos e retornaram a suas funções habituais; b) regulares, os que se tornaram assintomáticos em repouso e em atividades que não exigissem esforços repetitivos; c) maus, assintomáticos em repouso com dor em atividades sem características de esforços repetitivos.
Os resultados obtidos na STC foram: bons em 33, mau em um. Os resultados com a STR foram dois bons, três regulares (Tabela3).
DISCUSSÃO
O presente trabalho registra que variados grupos de trabalhadores estão sujeitos à LER. A tendência em rotulá-la como "doença dos digitadores" desvia a atenção de outros profissionais, que também podem apresentar esta síndrome. A LER, diagnóstico etiológico genérico, abrange uma multiplicidade de diagnósticos anátomo-funcionais e torna-se necessário tentar estabelecê-los, para um tratamento adequado. É importante que os cirurgiões da mão e dos membros superiores assumam o elo de ligação entre os pacientes, as empresas que os empregam e o instituto de previdência que os abriga, já que, fundamentalmente, destes especialistas é que deverão partir as informações científicas necessárias para as medidas preventivas e curativas, o estabelecimento de critérios sobre a capacidade de trabalho e para a elaboração de nor-mas e leis que regerão este tema da nossa atualidade.
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