<DIV style="TEXT-ALIGN: justify; MARGIN-TOP: 10px; PADDING-LEFT: 10px; PADDING-RIGHT: 10px"><BR>
<DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">INTRODUÇÃO</DIV>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px"></DIV>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px">
<P align=left>
O tratamento cirúrgico das fraturas da coluna toracolombar apresentou grande desenvolvimento e profundas alterações nesta última década, como conseqüência do aprimoramento de seus objetivos. A preservação de segmentos vertebrais íntegros, a melhora do quadro neurológico e a não utilização de imobilização externa foram os principais objetivos propostos no âmbito do tratamento moderno dessas fra-(14,29) e pudemos observar o surgimento de inúmeros novos implantes e sistemas de fixação vertebral, que foram desenvolvidos com a finalidade de atender aos objetivos citados(2,8,9). </P>
<P>Os estudos biomecânicos da coluna vertebral têm demonstrado que, na posição ereta, cerca de 80 a 90% das forças de compressão axial são absorvidos pela parte anterior da coluna vertebral, enquanto que as facetas articulares posteriores absorvem os 10 a 20% restantes. Os músculos eretores do tronco atuam como tirantes de tensão e sua ação estabiliza a distribuição passiva das pressões sobre a porção anterior e posterior da coluna vertebral(15,29). Essas observações biomecânicas norteiam os princípios do tratamento proposto por Harms, que preconiza a reconstrução da parte anterior da coluna, que é a responsável pelo suporte anterior do peso, com enxerto ósseo corticoesponjoso associado à instrumentação anterior pela face lateral dos corpos vertebrais, e instrumentação transpedicular posterior, na qual os implantes atuam como tirantes de tensão(14,17). A restauração da coluna anterior responsável pelo suporte de peso e da coluna posterior por meio de implantes que possuem função de tirante de tensão corresponde, desse modo, aos princípios de correção biomecânica da aplicação do método(15,16). </P>
<P>A coluna vertebral é abordada pela via anterior e posterior, é realizada a descompressão do canal vertebral quando necessário e são instrumentadas e artrodesadas apenas as vértebras do segmento vertebral atingido, sendo possível em algumas ocasiões a fixação e artrodese de somente um segmento vertebral(14,17). Devido à estabilidade proporcionada pelo método de fixação(33), não é necessária a utilização de imobilização externa no período pós-operatório. O sistema de fixação vertebral preconizado pelo método é composto por parafusos, nos quais barras rosqueadas de 4mm de diâmetro são acopladas. Os parafusos podem apresentar cabeça fixa (USIS) ou cabeça móvel (MOSS)(15,27). </P>
<P>O objetivo deste trabalho foi analisar de modo prospectivo o resultado do tratamento das fraturas da coluna toracolombar pelo método de Harms e com seguimento mínimo de 12 meses, considerando parâmetros clínicos, radiológicos e relacionados às atividades profissionais dos pacientes, para a avaliação dos resultados. </P>
<P><strong>CASUÍSTICA E MÉTODOS </strong>
<P>Foram estudados prospectivamente, no período de março de 1990 a março de 1993, 43 pacientes com fraturas da coluna torácica ou lombar, tratados cirurgicamente pelo método de Harms. </P>
<P>Trinta e cinco pacientes (81,3%) eram do sexo masculino e 8 (18,7%) do feminino, com idade variando de 17 a 67 anos (média: 34,08 ± 11,51 anos). </P>
<P>A causa da fratura foi queda de altura em 20 pacientes (46,5%), acidente automobilístico em 19 (44,2%) e trauma direto em 4 (9,3%). </P>
<P>A distribuição da localização das fraturas está representada na fig. 1 e as vértebras mais acometidas foram L1 em 15 pacientes (34,8%), L2 e T12 em 8 (18,6%). Sete pacientes (16,2%) apresentavam fratura de mais de uma vértebra, T8T9 em 2 pacientes, T10-T11 em 1, T11-T12 e T12-L1 em 3. <P><P align="center"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_81.jpg"></P>
<P>De acordo com a classificação proposta por Denis(7), 2 pacientes tinham fratura por compressão tipo D e 1 apresentava fratura por compressão tipo B; 15 mostravam fratura por explosão tipo A, 4 explosão tipo B, 1 explosão tipo D e 2 explosão tipo E. Apenas 1 paciente apresentava fratura tipo "cinto de segurança"; fraturas-luxações do tipo flexão-rota-ção foram observadas em 16 pacientes e tipo luxação-cisa-lhamento em 1. </P>
<P>Segundo a classificação proposta por Magerl et al.(19), 12 pacientes apresentavam fratura do grupo A, 3 do grupo B e 28 do grupo C. </P>
<P>O quadro neurológico foi avaliado segundo a classificação proposta por Frankel et al.(12); 10 pacientes tinham lesão do grupo A, 7 do grupo B, 2 do grupo C, 5 do grupo D e 18 do grupo E (fig. 2). </P>
<P>Lesões associadas foram observadas em 15 pacientes (34,8%). Fratura do fêmur (2 pacientes), trauma abdominal (4), fratura da bacia (2), fratura de calcâneo bilateral (1), fratura de antebraço (1), fratura do cotovelo (1), fratura do tornozelo (1), lesão do plexo braquial (1), fratura da mandíbula (1), fratura da tíbia (1), traumatismo craniencefálico (1), fratura de calcâneo unilateral (2), fratura de arcos costais (1) e pulmão de choque (1). Alguns desses pacientes apresentavam mais de uma modalidade de lesão associada. </P>
<P>O intervalo entre as duas cirurgias variou de 0 a 15 dias em 36 pacientes (média: 5,7 ± 4,1 dias), tendo sido efetuada a abordagem anterior e posterior no mesmo ato cirúrgico em 9 desses pacientes. Quando não eram possíveis duas abordagens no mesmo ato cirúrgico, o intervalo preferencial entre as duas cirurgias era de 7 dias; esse intervalo era aumentado na vigência de complicações ou outras limitações clínicas, fato que ocorreu em 7 pacientes, nos quais houve intervalo superior a 15 dias entre as duas cirurgias. <P><P align="center"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_82.jpg"></P>
<P>A indicação do tratamento cirúrgico das fraturas esteve condicionada à presença de instabilidade do segmento vertebral ou déficit neurológico; foi utilizado em todos os casos o sistema USIS (Universal Spine Instrumentation System - fir-ma Ulrich) para a fixação vertebral anterior e posterior. Enxerto ósseo corticoesponjoso oriundo do ilíaco foi utilizado em 41 pacientes (95,3%) e da fíbula em 2 pacientes (4,7%). Em 7 pacientes (16,3%) a artrodese foi monossegmentar, bissegmentar em 29 (67,4%) e trissegmentar em 7 (16,3%), tendo sido realizada a corporectomia visando a descompressão do canal vertebral em 6 pacientes (13,9%) (figs. 3, 4, 5 e 6). </P>
<P>Não foi utilizado nenhum tipo de imobilização externa no período pós-operatório em todos os pacientes; foi permitido sentar no leito e deambular, assim que as condições clínicas permitissem. </P>
<P>Os pacientes foram avaliados segundo critérios clínicos e radiológicos, nos períodos pré-operatório, pós-operatório imediato e tardio, tendo sido estabelecido um período mínimo de seguimento pós-operatório de 12 meses. </P>
<P>A avaliação clínica considerava a melhora do quadro inicial, presença de dor, evolução do quadro neurológico segundo a classificação de Frankel et al.(12) e as complicações relacionadas à patologia ou tratamento realizado. </P>
<P>No período pós-operatório imediato a capacidade para sen-tar no leito, o início da reabilitação e da deambulação foram considerados. A avaliação clínica tardia considerava ainda, além dos parâmetros estudados, o retorno ao trabalho, a duração da incapacidade para o trabalho, a percentagem de capacidade para o trabalho, a capacidade para a marcha e a opinião subjetiva do médico e do paciente com relação ao resultado final do tratamento. <P><P align="center"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_83.jpg"></P>
<P>A avaliação radiológica teve como objetivo o estudo da morfologia das fraturas, visando sua classificação, e a avaliação da cifose do segmento fraturado (ângulo entre as placas vertebrais superiores e inferiores das vértebras adjacentes à fratura) nos períodos pré-operatório, pós-operatório imediato e tardio. A manutenção e perda da correção, juntamente com a integração do enxerto ósseo, e a deformação, a sol-tura ou quebra dos componentes do sistema de fixação fo-ram também avaliadas. </P>
<P><strong>RESULTADOS </strong>
<P>Dos 43 pacientes operados, 39 foram seguidos e reavaliados por um período mínimo de 12 meses e máximo de 36 meses (média: 16,58 ± 6,83 meses). Quatro pacientes evoluíram para óbito no período pós-operatório (3 embolias pulmonares e 1 septicemia), e todos esses pacientes apresentavam grave lesão neurológica (Frankel A). </P>
<P><P align="center"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_84.jpg"></P>
<P>Quarenta e dois pacientes foram capazes de sentar no leito entre o 2º e o 6º dia de pós-operatório (média: 4,47 ± 5,6 dias) e 1 paciente após 15 dias, devido ao seu quadro clínico (meningite). </P>
<P>Os pacientes que não apresentavam lesão neurológica incapacitante (Frankel D e E) ou outras limitações associadas ao seu estado geral ou lesões associadas (21 pacientes) deambularam entre o 4º e o 10º dia de pós-operatório (média: 6,14 ± 5,06 dias). Considerando-se somente os pacientes que não tinham lesão neurológica (Frankel E) ou lesões associadas (15 pacientes), a deambulação ocorreu entre o 4º e o 7º dia de pós-operatório (média: 5,53 ± 1,5 dias). </P>
<P>O quadro neurológico revelou melhora em 16 pacientes (37,3%), manteve-se inalterado em 26 (60,4%) e piorou em 1 paciente (2,3%). Na avaliação tardia, 3 pacientes enqua-dravam-se no grupo A, 3 no grupo B, 3 no grupo D e 24 no grupo E, da escala de Frankel (fig. 2). </P>
<P>A piora do quadro neurológico, que ocorreu em 1 paciente, foi devida à migração de um grande fragmento da parede posterior do corpo vertebral para o interior do canal vertebral, durante a redução e fixação posterior da lesão. Apesar da realização imediata da corporectomia, após a detecção da piora neurológica, não se observou restabelecimento do qua-dro neurológico inicial (Frankel C) do paciente, que era Frankel B na avaliação tardia. <P><P align="center"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_85.jpg"></P>
<P>As complicações observadas foram óbito em 4 pacientes (3 embolias pulmonares e 1 septicemia), infecção profunda (2 pacientes), infecção superficial (2 pacientes), síndrome de Stevens-Johnson (1 paciente) e meningite (1 paciente). </P>
<P>Na avaliação tardia, todos os pacientes referiram melhora do quadro clínico inicial, 38 pacientes (97,4%) não apresentavam dor e 1 paciente (2,6%) queixava-se de dor leve à flexão da coluna vertebral. </P>
<P>O retorno às atividades profissionais ocorreu em 22 (56,4%) dos 39 pacientes. Considerando-se o quadro neurológico da avaliação tardia, somente 1 dos 3 pacientes com lesão tipo Frankel A retornou ao trabalho, nenhum dos 3 com lesão tipo B, nenhum dos 6 com lesão tipo C, nenhum dos 3 com lesão tipo D e 21 (87,5%) dos 23 com lesão tipo E. Os 3 pacientes com lesão tipo E não retornaram ao trabalho devi-do a infecção com presença de fístula (1), alcoolismo (1) e lesão do plexo braquial (1). <P><P align="center"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_86.jpg"><P><P>A duração da incapacidade para o trabalho foi superior a 12 meses no paciente do grupo A que retornou ao trabalho. Nos pacientes do grupo E, a duração da incapacidade para o trabalho foi de 1 mês (3 pacientes), 2 meses (4), 3 meses (1), 4 meses (7), 5 a 7 meses (5), 8 a 12 meses (1) e superior a 12 meses (3) (fig. 7). </P>
<P>A capacidade para o trabalho nos 3 pacientes do grupo A era de 100% em 1 e nula nos outros 2. Nos 3 pacientes do grupo B e 6 do grupo C, a capacidade de trabalho era nula. Nos 3 pacientes do grupo D, a capacidade de trabalho era de 50% em 1 e nula nos outros 2. Nos 24 pacientes do grupo E a capacidade de trabalho era de 100% em 21, 50% em 2, e nula em 1. <P><P align="center"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_87.jpg"></P>
<P>A capacidade de marcha nos 3 pacientes do grupo D era respectivamente de 100 a 1.000 metros, 1 a 5 quilômetros e superior a 5 quilômetros, enquanto que nos 24 pacientes do grupo E a capacidade de marcha era de 1 a 5 quilômetros em 4 e superior a 5 quilômetros em 20. A capacidade de marcha era nula nos pacientes dos grupos A, B e C. </P>
<P>A avaliação radiográfica da cifose do segmento fraturado está representada na fig. 8; foi observada uma média de 22,17 ± 10,97 graus no período pré-operatório, 8,55 ± 6,95 no período pós-operatório imediato e 10,30 ± 8,84 graus na avaliação tardia. Em 28 pacientes (71,8%) não se constatou per-da de correção, 3 pacientes (7,6%) apresentaram perda de 5 graus, 3 pacientes (7,6%) perda de 6 graus, 3 pacientes (7,6%) perda de 7 graus e perda de 10 graus em 2 pacientes (5,2%). Indicação incorreta de artrodese monossegmentar e infecção foram as causas da perda de correção nos pacientes que tinham perda igual ou superior a 10 graus. </P>
<P>A integração do enxerto ósseo foi, conforme avaliação radiológica, satisfatória em todos os pacientes e nenhum tipo de problema ou complicação relacionado à integração do enxerto ósseo foi observado. </P>
<P>As alterações verificadas nos implantes foram envergamento da haste do sistema de fixação em quatro pacientes (fig. 4) e soltura da porca de um dos parafusos em um paciente que apresentou infecção. <P><P align="center"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_88.jpg"></P>
<P>O resultado do tratamento, na opinião dos pacientes, foi bom em 97,05% e mau em 2,95%. Na opinião do médico, o resultado foi bom em 94,1% e mau em 5,9%. Os maus resultados do tratamento foram devidos principalmente à falta de reabilitação e não podem ser atribuídos ao método de tratamento cirúrgico empregado. </P>
<P>O início precoce da reabilitação, a deambulação e o retorno às atividades profissionais, juntamente com a pequena área de artrodese e a não utilização de imobilização pósoperatória, destacaram o emprego desse método de tratamento cirúrgico das fraturas da coluna toracolombar, além da possibilidade da obtenção da redução e correção de possíveis desvios angulares durante a realização do ato cirúrgico. </P>
<P><strong>DISCUSSÃO </strong>
<P>A contribuição prestada por Harms nesse período contemporâneo da cirurgia da coluna vertebral merece destaque pelo seu pioneirismo no desenvolvimento de implantes para se-rem aplicados na coluna vertebral e também pelos novos conceitos e princípios básicos de tratamento por ele desen-volvidos(14,15), que têm orientado o tratamento de diferentes patologias da coluna vertebral, destacando-se entre eles a abordagem combinada (anterior e posterior) para a realização de artrodeses curtas no tratamento das fraturas(14,16,17). </P>
<P>Os princípios do método de tratamento desenvolvido por Harms são oriundos da conceituação biomecânica e funcional da coluna vertebral, que serviram de base para o seu de-senvolvimento(15). Essa fidelidade e preocupação com os princípios biomecânicos já podiam ser observadas na época em que as fixações pediculares ainda não estavam disponíveis para serem utilizadas e o autor realizava a reconstrução da porção anterior da coluna vertebral, associada à instrumentação posterior com as hastes de Harrington(30). </P>
<P>A realização de artrodeses vertebrais curtas tornou-se possível com o desenvolvimento das fixações pediculares, ocorrendo desse modo a consolidação do seu método de tratamento, que restabelece de modo permanente a estabilidade do segmento vertebral lesado, ao mesmo tempo que atende às outras exigências da cirurgia moderna da coluna verte-(14,16,17). A importância da colocação de enxerto vertebral anterior nas artrodeses curtas tem sido confirmada recentemente por meio de trabalhos experimentais(20,24,34) ou pelos resultados clínicos insatisfatórios observados nos pacientes nos quais a reconstrução anterior da coluna vertebral não foi realizada(5,28,32). Whitecloud et al.(32), Carl et al.(5) e Stephens et al.(28) relataram perda de correção, aumento da cifose e quebra de implantes, na avaliação tardia de seus pacientes portadores de fraturas, nos quais foi utilizada somente a fixação pedicular posterior. Embora a maioria dos pacientes apresentasse evolução clínica satisfatória, os autores acreditam que a colocação do enxerto anterior poderia prevenir as falhas observadas(20). </P>
<P>A distribuição da localização das fraturas em nossa série de pacientes estudados, bem como o predomínio dessas lesões no sexo masculino, estão de acordo com os dados epidemiológicos existentes(19) e foi observada maior percentagem das fraturas do tipo C, segundo a classificação de Magerl et al.(19), que indica o grau de gravidade no tocante à estabilidade e risco de deformidade progressiva das fraturas estudadas(18). Fraturas abrangendo mais de um segmento vertebral adjacente foram observadas em 7 pacientes (16,2%) e, discordando dos relatos existentes(25), somente um desses pacientes era politraumatizado. </P>
<P>Os resultados da avaliação clínica foram altamente satisfatórios nos diferentes parâmetros estudados, considerandose a complexidade das lesões e a presença de lesões associadas em 15 pacientes (34,8%). A estabilidade mecânica proporcionada pela fixação anterior e posterior do segmento vertebral fraturado permite a não utilização de imobilização externa no período pós-operatório, a qual possibilita grande liberdade de ação aos pacientes, contribuindo de modo importante para sua reabilitação funcional e retorno precoce às atividades diárias. Wörsdörfer et al.(33) observaram, em estudo biomecânico, a superioridade dessa modalidade de fixação vertebral em relação aos sistemas convencionais e Mai-man et al.(20) enfatizaram a importância da fixação pedicular posterior curta e sua associação com a abordagem anterior da coluna vertebral. </P>
<P>O retorno às atividades profissionais reflete o alcance do método utilizado; foi possível observar grande percentagem de retorno ao trabalho nos pacientes que não apresentavam lesão neurológica. Grande número desses pacientes apresentava capacidade total para o trabalho, sendo que muitos deles trabalhavam em condições que exigiam grande esforço físico. A duração da incapacidade para o trabalho também merece destaque e pudemos observar retorno relativamente precoce daqueles pacientes que trabalhavam em atividades que não exigiam esforço físico considerável. </P>
<P>A ausência de retorno ao trabalho no grupo de pacientes que apresentavam lesão neurológica reflete nossa carência no setor de reabilitação, devido a razões socioeconômicas de nosso sistema de saúde. Apesar de esses pacientes estarem aptos para o início precoce da reabilitação, sua reintegração profissional não pode ser realizada, fato que é frustrante quando observamos os índices alcançados pelos pacientes que têm acesso a programas de reabilitação profissional(4). </P>
<P>As complicações observadas no pós-operatório não atingiram níveis alarmantes como relatados por Mumford et al.(22), que citaram 54% de complicações em pacientes tratados cirurgicamente, nem tampouco a realização da abordagem anterior provocou aumento da percentagem de complicações durante o tratamento. A ocorrência de meningite como complicação de cirurgia da coluna vertebral, observada em um de nossos pacientes, apesar de ser uma complicação rara, com incidência em torno de 0,18%(31), tem sido também relatada por outros autores(3,21). </P>
<P>Apesar de ter sido observada manutenção da correção pósoperatória em 71,8% dos pacientes, pequena perda de correção, variando de 5 a 7 graus, foi verificada em alguns pacientes, excluindo-se a perda devida a indicação incorreta de fixação monossegmentar e outra devida a infecção. A explicação para essa perda de correção poderia ser a penetração do enxerto ósseo tricortical nos corpos vertebrais adjacentes, como observado por Maiman et al.(20) durante ensaio biomecânico com vértebras. O envergamento da haste do sistema de fixação, que foi constatado em poucos pacientes, poderia estar também relacionado a essa penetração do enxerto ósseo no corpo vertebral, ou ainda ao posicionamento muito lateral do enxerto ósseo. A utilização de tubos de titânio poderia evitar essa penetração do enxerto ósseo no corpo vertebral. Hollowell et al.(18) observaram que a preservação da placa vertebral não aumentava de modo significativo a resistência à penetração do enxerto no interior do corpo vertebral e que o tubo de titânio oferecia maior resistência à compressão axial. </P>
<P>A influência da descompressão do canal vertebral na recuperação do déficit neurológico permanece controvertida, apesar de existirem relatos clínicos e experimentais sugerindo seu efeito benéfico naqueles pacientes que apresentam lesão neurológica incompleta(13,26). É uma questão difícil a avaliação da influência do comprometimento do canal vertebral e a necessidade de sua descompressão para prevenirmos possíveis déficits neurológicos tardios nas fraturas por explosão(11,23). Temos realizado a descompressão direta do canal vertebral por meio da abordagem anterior e corporectomia, ou indireta, por meio de ligamentotaxia. A utilização de parafusos pediculares acoplados às barras rosqueadas, cujos calibres são relativamente pequenos (sistema USIS e MOSS) e de ajuste mais preciso, permite a redução da fratura e descompressão do canal vertebral de modo mais satisfatório, quando comparada aos outros sistemas(15). Observamos melhora do quadro neurológico em 37,3% de nossos pacientes, mas o tamanho de nossa amostra não permite a conclusão do real papel da descompressão do canal vertebral na recuperação do quadro neurológico. </P>
<P>O tratamento das fraturas da coluna toracolombar permanece controvertido e não existe consenso até o momento com relação ao método ideal de tratamento(22). Essa falta de consenso está diretamente relacionada aos diferentes parâmetros utilizados para indicar o tipo de tratamento, divergências com relação aos objetivos a serem alcançados e também critérios utilizados para sua avaliação. Como exemplo, po-demos citar a perda de correção e a quebra de implantes, considerada como resultado inaceitável por alguns autores(15, 20,29), conquanto não interfira na avaliação final dos resultados de outros, por não apresentarem correlação com dor ou incapacidade funcional(1,6). </P>
<P>Acreditamos que o estabelecimento de objetivos claros e bem definidos para o tratamento dessas lesões, juntamente com a escolha de uma modalidade de tratamento que tenha seu fundamento em princípios biomecânicos bem estabelecidos, seja fundamental para que possamos alcançar resultados mais satisfatórios, possamos também avaliá-los a longo prazo, para sabermos se nosso objetivo está sendo alcançado e o que podemos fazer para melhorar nossos resultados. Dentro dessa filosofia de tratamento, temos utilizado o método preconizado por Harms, que está à altura das exigências atuais do tratamento dessas fraturas, ao mesmo tempo que atende às exigências biomecânicas do segmento vertebral traumatizado. O início precoce da reabilitação e deambulação e o retorno às atividades profissionais, juntamente com a pequena área de artrodese e não utilização de imobilização pósoperatória, destacaram o emprego desse método de tratamento cirúrgico das fraturas da coluna toracolombar, além da possibilidade de obtenção da redução e correção de possíveis desvios angulares durante a realização do ato cirúrgico. Não podemos, porém, deixar de mencionar a relativa desvantagem da realização da via anterior, como procedimento adicional, naqueles pacientes que não necessitam de descompressão do canal vertebral, apesar de não termos observado complicações com sua realização rotineira. Nos pacientes que necessitam da descompressão do canal vertebral, a cirurgia por via anterior resulta em descompressão mais completa e eficiente do canal vertebral(10), além de apresentar as vantagens biomecânicas já mencionadas.
</P></DIV>
<DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">REFERÊNCIAS</DIV><BR>
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