Se o menisco tiver sido retirado, a anteriorização da tíbia se fará muito maior, mudando totalmente o contato entre fêmur e menisco.
Estas duas condições, falta do LCA isolada e associada à ausência do menisco, analisadas biomecanicamente na fase de apoio da marcha, nos permitem raciocinar da seguinte maneira: em ambas o fêmur se apóia sobre a extremidade superior da tíbia, sobre os meniscos ou diretamente nela, que está anteriorizada. Esse apoio irregular se faz a cada passo e acarretará, pouco a pouco, a deterioração da cartilagem articular de revestimento, passo inicial do desenvolvimento da osteoartrose. Na primeira situação, com o menisco presente, esse estará sujeito a forças extraordinárias e carga excessiva, que levarão a alterações estruturais e à lesão meniscal degenerativa, com todas as suas conseqüências. Na segunda hipótese, ausência do menisco, a anteriorização da tíbia será muito maior e sem "freio" estático, o que acelerará, pelo apoio inadequado do fêmur sobre a superfície tibial, muito mais degeneração articular (fig. 3). Isso mostra como é importante o papel do menisco, considerado estabilizador secundário do joelho, pois restringe a anteriorização da tíbia, principalmente naqueles pacientes com lesão do LCA. São freqüentes os pacientes com lesão do LCA que têm sinal da gaveta anterior negativo, pela presença do menisco medial lesado, o que atesta bem seu papel estabilizador. A experiência mostra também que a meniscectomia isolada piora o quadro de instabilidade, naqueles portadores de lesão do LCA.
Os meniscos são estruturas constituídas basicamente por fibras colágenas que formam seu arcabouço. Essas são divididas em dois grupos principais: as longitudinais ou circunferenciais, dispostas na periferia meniscal, onde constituem um feixe sólido que se ancora na tíbia, na frente e atrás, e que formam o rim meniscal, e as fibras radiais, que da zona livre do menisco se dirigem para a periferia, onde se encontram com as fibras do rim meniscal.
A carga transmitida através do joelho é aplicada sobre a superfície superior do menisco, diretamente sobre as fibras radiais, que a transferem às fibras periféricas. Estas, firmemente ancoradas na superfície anterior e posterior da tíbia, se deformam, fazendo com que o feixe tenha uma tendência a sair da articulação. Essa deformação do rim meniscal é o resultado mecânico da absorção de carga e é o efeito "arco de corda" (fig. 4). A função meniscal depende da continuidade desse feixe de fibras que, se interrompida, anulará a função mecânica do menisco.
O conhecimento deste engenhoso sistema de fibras colágenas tem inferência direta na conduta cirúrgica em relação aos meniscos. A meniscectomia deve preservar o rim meniscal. Assim serão mantidas todas as propriedades do menisco.
Estudos de Deusch et al.(1) (1992) sobre a distribuição de carga nas superfícies articulares do joelho compararam casos em que era feita a meniscectomia segmentar, na qual se interrompia a continuidade da periferia meniscal (rim meniscal), com casos de meniscectomia total, quando se retira todo o rim meniscal, e concluíram que a repercussão biomecânica era a mesma nas duas condições, comprovando plenamente estes conceitos. Além deste, inúmeros trabalhos científicos comprovam a importância funcional do feixe periférico de fibras colágenas, quando estudam as alterações artrósicas que advêm das operações sobre os meniscos do joelho e as comparam com a técnica da meniscectomia.
A meniscectomia total, portanto, com a ablação de todo o rim meniscal como era recomendada, é hoje contestada e a meniscectomia segmentar, que interrompe o feixe de fibras periféricas, muitas vezes praticada até por via artroscópica, equivale à meniscectomia total. A meniscectomia parcial, que se pratica com ressecções pequenas que não atingem a periferia meniscal, é aceita, assim como é aceita a retirada somente da parte lesada de uma lesão em alça de balde, mas não há dúvida que o melhor procedimento cirúrgico para uma lesão de menisco é a sua sutura.
Na Dinamarca, Hede et al.(2) (1992), estudando comparativamente a meniscectomia total e a parcial com relação aos efeitos lesivos da operação, em um seguimento médio de 7,8 anos, concluem que a preservação da periferia do menisco (rim meniscal), como se faz nas meniscectomias parciais, favorece os melhores resultados. Esses resultados confirmaram a opinião de McGinthy et al.(3) (1997), que defendiam a meniscectomia parcial (artroscópica), por ela propiciar menor incidência de alterações articulares degenerativas.
Os efeitos da meniscectomia sobre a cartilagem articular, detectados por Fairbank(4) (1948), também foram descritos em séries de meniscectomias artroscópicas. Radin e Rose(5) (1986) referem que a retirada de 15 a 34% da área do menisco levaria a um aumento da pressão de contacto de 350%. Muito interessante é o trabalho de Fauno e Nielsen(6) (1992), que estudaram os resultados da meniscectomia artroscópica, com um seguimento de 8,5 anos, encontrando que 53% dos pacientes tinham, na avaliação, pelo menos uma das alterações de Fairbank da osteoartrite no joelho, quando esta alteração só estava presente em 22% dos joelhos controles. Parece, portanto, que a meniscectomia artroscópica não é tão isenta de danos como a princípio parecia.
Baratz et al.(7,8) (1986 e 1988) mostram que na meniscectomia parcial a área de contato articular decresce 10% e há um aumento do stress de contato de 65%, ao passo que na meniscectomia total estes percentuais se elevam para 75% e 235%. Estes autores demonstraram também que nas lesões em alça de balde sem luxação meniscal (os meniscos permaneciam no seu lugar), não havia praticamente alteração da área de contato e na carga local, em comparação com o joelho oposto e, também, que rupturas suturadas por via aberta não alteravam as propriedades mecânicas do menisco.
Estes conceitos da vantagem da manutenção da periferia meniscal são muito mais antigos, porém. Trinta anos atrás, quando esteve no Brasil, o Prof. Albert Trillat já defendia enfaticamente a meniscectomia intramural, que preservava o rim meniscal, como a ideal no sentido da preservação das condições biomecânicas do joelho e, trabalhos de sua escola puderam analisar a longo prazo seus pacientes operados e verificar os efeitos benéficos da sua técnica (Neyret et al., 1988)(9). Em nosso meio, nosso grupo, que começou a praticá-la naquela época, também observou os benefícios da meniscectomia intramural.
Outra função importante dos meniscos é a transmissão de força. Estudos biomecânicos demonstram que 50% das forças compressivas aplicadas sobre o joelho são transmitidas através dos meniscos com o joelho em extensão e 85%, quando em flexão de 90º, e que no joelho meniscectomizado esta área de contato é reduzida na proporção da área de menisco removido, o que resulta em um aumento da força aplicada por unidade de área na cartilagem articular (Ahmed e Burke, 1983)(10) e, conseqüentemente, danosa a ela.
A absorção de carga pelo menisco, outra de suas importantes propriedades, atenua as ondas de choque sobre a tíbia, desencadeadas na marcha. Segundo Seedhom et al.(11) (1974) e Shrive et al.(12) (1978), essa absorção se faz em 40 a 60% da força aplicada sobre o joelho.
Os meniscos ainda são responsáveis pela harmonia da nutrição dos condrócitos, pois espalham o líquido sinovial sobre as superfícies articulares.
Os meniscos carregam no seu interior terminais proprioceptivos, capazes de informar ao sistema nervoso central, através do sistema neural aferente, as mudanças de posição, a velocidade do movimento, sua direção, aceleração e desaceleração, além de deformações em seu tecido, conseqüências dos efeitos danosos da carga sobre a articulação. Essa informação enviada do joelho determina a estratégia de controle muscular e coordenação dos movimentos, inclusive do tônus muscular reflexo. Lesões no menisco e meniscectomias reduzem significativamente estas funções, diminuindo o envio dessas informações ao sistema nervoso central, o que aumenta o risco de lesões maiores. Os meniscos são também densamente inervados, mais nos seus cornos anterior e posterior, do que no corpo meniscal.
A estabilidade articular, a transmissão de carga, a absorção de choques, a lubrificação articular e a propriocepção são as principais funções dos meniscos que explicam o aparecimento das alterações degenerativas (Dandy e Jackson, 1975)(13) que se seguem à sua remoção.
Vale salientar que algumas vezes, como veremos mais adiante, é possível o tratamento conservador de uma lesão de menisco e este pode representar a conduta mais adequada para certos joelhos.
A circulação do menisco se faz em sua periferia, na região onde está o conjunto circunferencial de fibras longitudinais, o rim meniscal. Os vasos principais provêm das artérias geniculadas inferior e superior. Ramos destas artérias formam o plexo capsular perimeniscal, que supre de circulação os cornos anterior e posterior do menisco, bem como a porção meniscal periférica onde se localizam as fibras longitudinais (rim meniscal). A artéria geniculada média também supre o menisco de vasos sanguíneos através da membrana sinovial vascularizada que recobre seus cornos anterior e posterior. A zona central livre dos meniscos é avascular e corresponde à região das fibras radiais (fig. 5).
As funções mecânicas dos meniscos devem ser bem conhecidas pelos ortopedistas, que devem também saber sobre sua estrutura e circulação. O seu conhecimento nos permite entender e discernir sobre a conduta que deverá ser tomada em cada caso, no tratamento dos problemas meniscais do joelho.
AS LESÕES DO MENISCO
Partindo dos conceitos até agora discutidos, analisaremos as lesões do menisco nos diferentes grupos etários, com suas características.
A lesão meniscal na criança é extremamente rara. Traumas em um joelho imaturo geralmente causam lesões fisárias. A patologia meniscal mais comum neste grupo é o menisco discóide, que deve ser tratado adequadamente com artroscopia, quando sintomático.
A lesão do menisco nos jovens, isolada, é rara. Ela aparece mais associada à lesão do LCA, presente em 80% dos casos.
Quando, porém, aparece isoladamente no jovem que geralmente é esportista, a lesão meniscal deve ser tratada com meniscectomia parcial, respeitando-se os conceitos de preservação do rim meniscal; na meniscectomia parcial, a zona a ser retirada deve ser a avascular. Quando, no entanto, no transcorrer da operação, verificarmos que a lesão do menisco se prolonga para a zona vascular, sangrante, e que corresponde ao rim meniscal, devemos interromper a ressecção, pois a lesão na área vascularizada tem potencial de cicatrização; assim, a natureza fará sua parte e as conseqüências da meniscectomia serão mínimas. Muitos autores crêem que, nesses casos de lesão de menisco isolada, se esses princípios forem obedecidos, não estará indicada a sutura de menisco.
Quando, todavia, a lesão meniscal está associada a uma lesão do LCA, devemos ter em mente alguns conceitos.
Se formos analisar a incidência da lesão dos meniscos nas reparações e reconstruções ligamentares agudas e compará-las com a incidência nas reconstruções crônicas, verificamos que, com o correr do tempo, a incidência de lesão do menisco aumenta. Inúmeros autores demonstram esta afirmativa, que pelo seu conhecimento justifica a própria indicação da reconstrução precoce do LCA, como uma operação profilática da lesão do menisco.
Consenso geral é a citação de Imbert(17) (1983), que estudou, com seguimento médio de 11,2 anos, 115 casos de meniscectomia isolada na lesão do ligamento cruzado anterior: "A meniscectomia interna é um fator de agravamento progressivo na evolução natural da lesão do ligamento cruzado anterior, pois aumenta a frouxidão e leva à artrose. Por isso, ela também não é benéfica do ponto de vista funcional."
No mesmo ano, o Grupo do Hospital for Special Surgery, representado por Warren(18), já condenava a meniscectomia nas instabilidades, mesmo a meniscectomia parcial, via artroscópica, segundo Losse et al.(19), no ano seguinte.
Posição controversa é a do próprio Imbert(17), que, ape-sar de todas as suas considerações, destaca um grupo de pacientes que poderá se beneficiar com a meniscectomia nas instabilidades. Este grupo é o dos mais velhos, não esportistas. Nós, porém, não podemos admitir deixar de aplicar os recursos que conhecemos, para o retorno total do paciente à atividade. Se eles quiserem optar pelo tratamento conservador e conseqüente limitação de função na atividade, que o façam por própria conta e risco.
Nós consideramos a lesão do LCA a lesão do jovem que pratica esporte e, obedecendo aos conceitos de O'Donoghue de que a "ortopedia moderna visa recuperar integralmente o paciente, fazendo-o voltar às suas atividades plenas", sabendo que a meniscectomia nestes casos aumenta mais a anteriorização da tíbia a cada passo da marcha, e querendo tratar o paciente visando a cura dos sintomas de falseio e a profilaxia da artrose, não admitimos a meniscectomia, procedimento isolado, na lesão do LCA.
O comportamento recomendado para o tratamento das lesões meniscais associadas à lesão do LCA pode ser resumido, considerando a possibilidade dos seguintes procedimentos:
A respeito da meniscectomia, que foi a operação mais praticada da nossa especialidade, convém relembrar que Jackson(20) (1968) já sugeria que os danos para a articulação do joelho eram mais devidos à meniscectomia do que à própria lesão meniscal e que, em 1990, DeHaven(21), no seu trabalho "Decision-Making Factors in the Treatment of Meniscus Lesions", recomenda que, uma vez feito o diagnóstico de lesão meniscal, o ortopedista deve decidir ainda se deve tratá-lo cirurgicamente ou não; justifica que não merecem tratamento cirúrgico as lesões estáveis (menores que 5mm) e as verticais, oblíquas ou radiais.
A lesão meniscal no idoso é um capítulo especial das lesões do menisco. Ela deve ser considerada patológica quando for determinado com clareza que é a causadora única dos sintomas. Mesmo assim devemos tratá-la com cuidado e respeito. Tentar uma acomodação com reequilíbrio muscular, vencer com fisioterapia as retrações, são medidas sensatas que muitas vezes podem ser suficientes.
Casscell(22) (1980) demonstrou que 1/3 dos cadáveres por ele examinados tinha patologia meniscal ou de cartilagem. Noble e Hamblen(23), em uma série de 100 cadáveres com idade média de 65 anos, encontraram 73% de meniscos anormais; a lesão da cartilagem estava presente sempre que havia lesão meniscal. Verificaram também que em metade dos compartimentos em que não havia a lesão meniscal a cartilagem era normal, embora 17,7% de meniscos normais tenham sido encontrados em compartimentos que mostravam grau 2 ou 3 de osteoartrite.
A lesão mais comum encontrada no homem mais velho é a clivagem horizontal, que representa a lesão degenerativa do processo involutivo do homem e pode ser uma manifestação normal da idade. Estes meniscos, lesados, continuam sua performance exercendo suas funções mecânicas e bioquímicas na distribuição de carga, absorção de choques, estabilização do joelho e espalhamento do líquido sinovial na cartilagem articular de revestimento, propiciando o adequado processo de nutrição do condrócito. Com a anulação destas funções pela meniscectomia, realizada num compartimento articular cuja cartilagem é também envelhecida pela idade, é natural que se espere a insatisfação do paciente pelo insucesso do procedimento.
A meniscectomia nos idosos foi ardorosamente defendida por Smillie(24) (1976) como inócua e benéfica, inclusive quando esteve entre nós, na década de 70. Naquela época a constatação pura e simples da lesão meniscal justificava sempre a sintomatologia do paciente e a operação deveria ser feita. Não se aceitava que um paciente pudesse se adaptar à lesão. Este fato era imputado a erro diagnóstico e as-sim foi feito em muitos trabalhos, inclusive de nosso grupo. Naquela época não admitíamos uma lesão meniscal assintomática, bem como não admitíamos também que alguém pudesse conviver em atividade com uma lesão de menisco. Hoje, aqueles conceitos de Smillie(24) e também de Dandy e Jackson(13), que preconizavam a remoção total e precoce dos meniscos, com o célebre aforismo "em dúvida, retire-o", certamente fazem parte de um passado histórico.
Jones et al.(25) (1978), num seguimento de 12 anos pósmeniscectomias em pacientes maiores de 40 anos, encontraram significativamente maiores alterações degenerativas nos operados por meniscopatia degenerativa, diferentemente dos operados por meniscopatia traumática.
Ainda sobre a lesão meniscal isolada em pacientes mais velhos (acima de 45 anos) avaliados 10,8 anos após, por Lutfi(26) (1975), foi encontrado que 90% daqueles nos quais a radiografia pré-operatória não revelava alterações radiológicas artríticas tiveram bom resultados, ao passo que os bons resultados apareceram em somente 21% daqueles que tinham alterações radiológicas degenerativas nas radiografias pré-operatórias. Este trabalho alerta para os riscos da meniscectomia, principalmente naqueles casos em que existam alterações radiológicas artríticas.
Jackson e Rouse(27) (1982), quando estudaram as alterações pós-meniscectomias em pacientes com mais de 40 anos e as relacionaram com as alterações cartilaginosas na época da operação, concluíram que as alterações degenerativas encontradas 2,6 anos após foram maiores nos casos em que estas alterações já estavam presentes na época da operação, sugerindo que o diagnóstico nestes pacientes fosse feito com muito rigor, pois os resultados da meniscectomia, na presença de alterações degenerativas, nem sempre eram satisfatórios.
Pela literatura, constata-se que esses conceitos dos riscos da meniscectomia nos idosos são antigos e já causaram muita polêmica, mas hoje fazem parte dos preceitos adotados.
O primeiro autor a enfatizar que nem toda lesão de menisco causava sintomas clínicos foi Casscell(28) (1978); foi quando começaram a se reverter os conceitos e a se admitir a presença do menisco lesado como não causador de sintomas, ou até como parte de um processo involutivo fisiológico do homem, como hoje é demonstrado em inúmeros trabalhos da literatura.
Com o advento da artroscopia, tornou-se mais fácil a execução da meniscectomia econômica, com a preservação do rim meniscal. Mesmo assim e apesar da meniscectomia parcial artroscópica, continua-se a observar maus resultados dessa operação em adultos mais velhos.
A meniscectomia na terceira idade, como vimos, é um procedimento que leva com freqüência ao aparecimento precoce dos sintomas da artrose e, quando não, é causa do surgimento da osteonecrose (Amatuzzi e Albuquerque, 1992)(29). Essa segunda hipótese, no entanto, já pode ser a causa silenciosa dos sintomas imputados ao menisco.
Brahme et al.(30) (1991) descrevem a osteonecrose em sete pacientes meniscectomizados parcialmente do lado medial, cujas lesões foram documentadas no ato cirúrgico. O diagnóstico foi feito pela ressonância magnética dois a 14 meses após a operação e a patologia se localizava no côndilo medial. A etiologia atribuída pelos autores foi a das microfraturas ocorridas pelo aumento de contato osso/ osso.
Nossa experiência a esse respeito é satisfatória e cremos que o conhecimento desta patologia pode nos ajudar a esclarecer muitos problemas que surgem nos joelhos, principalmente em mulheres acima de 60 anos. Não foram raros casos de persistência de dor após meniscectomias que foram esclarecidos e adequadamente tratados. A osteonecrose existe, não é tão rara; apresenta um quadro clínico típico e o melhor exame para diagnóstico e para o acompanhamento é a cintilografia óssea, que deve ser solicitada nas três fases e na posição de frente e perfil.
Convém salientar que houve uma época recente em que alguns autores chegaram até a contra-indicar a meniscectomia em pacientes acima de 40 anos, alegando que seus resultados não eram satisfatórios, pelo desenvolvimento rápido da artrite degenerativa que se seguia.
A SUTURA MENISCAL
Os novos conceitos adquiridos recentemente a respeito da função dos meniscos concentrou os esforços dos pesquisadores no sentido da salvação meniscal, criando métodos alternativos de tratamento.
O tratamento conservador para certos tipos de lesão meniscal, traumática ou degenerativa, foi reintroduzido na prática médica, como nas meniscopatias degenerativas e nas lesões meniscais agudas de pequena extensão.
A prática da sutura meniscal foi revivida, baseada nos trabalhos de Arnoczky e Warren(31) (1983), que, analisando o suprimento sanguíneo do menisco, demonstraram, em bases científicas, as possibilidades da cicatrização meniscal a partir de um coágulo de fibrina rico em células, que proliferarão num contínuo processo de cicatrização que reparará a lesão, unindo as partes da fibrocartilagem meniscal normal, mostrando que as lesões radiais do menisco que se estendem até a sinovial estarão completamente cicatrizadas em dez semanas. Este processo de cicatrização se segue com uma remodelação progressiva que em meses torna a fibrocartilagem de aspecto cada vez mais próximo do normal, apesar de, histologicamente, ser possível demonstrar as diferenças.
Em conseqüência destes estudos, ficaram claras as lesões em que havia grande possibilidade de cicatrização, que seriam as periféricas, na zona vascularizada. Quanto às lesões radiais na zona avascular, haverá sempre a necessidade de fazer chegar o coágulo, aprofundando-se a lesão para chegar à zona vascularizada, aproximá-la da membrana sinovial ou até, talvez, usar a cola de fibrina.
A sutura meniscal é realizada com pontos separados. Ela pode ser feita por via aberta, artroscópica ou mista.
O índice de sucesso da sutura meniscal é de difícil apreciação, pois é necessária a verificação in loco, nem sempre viável. O acompanhamento clínico tem sido base de conhecimento dos resultados, ressalvando-se o fato da possibilidade de estarem incluídos entre os bons casos com cicatrização parcial ou casos de eventuais falhas da sutura, mas que possam estar assintomáticos.
Recente trabalho de Cooper et al.(32) (1990), que utilizaram a artroscopia para verificar a sutura do menisco, concluiu que 75% delas cicatrizavam completamente, 15% parcialmente e 10% não cicatrizavam.
Dos mais completos e interessantes é o trabalho de DeHaven et al.(33) (1989), que analisa casos de sutura meniscal em lesão isolada de menisco, em lesão meniscal associada à lesão do LCA nos quais este foi reconstruído e em casos de lesão meniscal com lesão do LCA não reparada ou reconstruída, verificando que no primeiro grupo havia rerruptura em um a cada 26; no segundo, dois em 38; e no terceiro, seis em 16, deixando claro que em casos de ruptura do LCA este deve ser reconstruído para que tenhamos bom resultado da sutura do menisco. No ano seguinte, DeHaven e Sebastianelli(21), estudando 80 reparações periféricas realizadas por via aberta cinco anos após, verificaram nove novas rupturas, das quais seis em joelhos LCAdeficientes que foram operados só do menisco.
Warren(18) (1990) mostra 93% de sucesso da sutura meniscal na reconstrução do LCA, contra 30% de falhas da sutura quando não é feita a reconstrução.
Em 1991, Buseck e Noyes(34) mostraram em 66 pacientes que, após verificação artroscópica feita 12 meses após a reconstrução do LCA e sutura do menisco no mesmo tempo cirúrgico, seguidas de imediata movimentação de 20 a 90º e carga parcial entre a 1ª e 3ª semanas, 80% dos meniscos cicatrizaram, 14% parcialmente e 6% não cicatrizaram.
De qualquer forma, é sabido que o índice de rerruptura de um menisco suturado é grande nos joelhos instáveis (com lesão do LCA). Este procedimento isolado, no entanto, não é recomendado.
Estudos em espécimens feitos por Baratz et al.(8) (1988) mostraram que não havia diferença entre a sutura artroscópica e a aberta, do ponto de vista biomecânico.
Nas suturas do menisco, todavia, devemos ter cuidado com as estruturas vasculonervosas da redondeza, pois é fácil a sua lesão. O nervo safeno do lado medial e o fibular comum no lateral devem ser lembrados. A complicação do comprometimento destas estruturas é tão temida que pudemos ouvir de DeHaven(21), presidente da International Society of the Knee e exímio artroscopista, que, quando pratica uma sutura meniscal, localiza a lesão pelo artroscópio e faz a operação por via aberta.
A maioria dos autores prescreve imobilização gessada pós-sutura meniscal que varia de três a seis semanas, mas Saravaglia et al.(35) (1990) julgam-na desnecessária quando o pivô central for refeito; nosso grupo assim procede, pois nas reconstruções o retorno à atividade por si só é retardado.
Nos casos de instabilidade por lesão do LCA, a sutura do menisco deve sempre ser feita com a reconstrução, nos casos agudos, mas não em todos os casos antigos, pela presença quase constante de alterações meniscais degenerativas.
O FUTURO
A ortopedia caminha a passos largos para a modernização das técnicas, principalmente dos implantes artificiais, mas para os meniscos ainda não foram encontrados substitutos ideais.
Em face desse insucesso das próteses meniscais, a pesquisa se voltou para os transplantes de menisco.
A partir de 1995 trabalhos têm sido feitos estudando a anatomia do menisco, particularmente suas inserções na tíbia (Urban et al.)(36) e sua vascularização e inervação (Gray), visando o preparo para os transplantes de menisco. Na mesma década, alguns grupos começaram a apresentar seus resultados preliminares (Cameron e Saha(37); VanArkel e deBoer(38)), mas a própria literatura punha em dúvida a viabilidade e a função de um menisco transplantado (Johnson e Bealle, 1999(39)).
Por esses motivos, muitos autores iniciaram os estudos para viabilização dos transplantes vascularizados, como Kirschner et al.(40) (1997), que, na Alemanha, estudaram o suprimento arterial do joelho humano, voltado para a técnica operatória de transplantes vascularizados de joelho; em 1998, Hofmann et al.(41) descreveram os primeiros transplantes homólogos vascularizados de joelho humano e seus resultados preliminares.
Pela literatura recente, parece que caminhamos para esse lado; por isso, estamos preparando a equipe do Banco de Tecidos do IOT para a captação de meniscos e treinando, no Laboratório de Microcirurgia, pessoal para o desenvolvimento dessas técnicas.
CONCLUSÃO
Ao longo da nossa experiência em cirurgia do joelho, pudemos sentir a importância dos meniscos e os cuidados que devemos ter no seu trato. Operações feitas no passado, como as meniscectomias totais em quaisquer circunstâncias, redundavam em alterações degenerativas articulares graves e de difícil solução.
Com a chegada da artroscopia, novo método cirúrgico, e o desenvolvimento da meniscectomia parcial, as conseqüências graves que víamos foi minimizada, mas continuam presentes, principalmente naqueles pacientes portadores de lesão do ligamento cruzado anterior, nos quais ainda hoje se usa a meniscectomia artroscópica como procedimento isolado.
Acreditamos que, com as possibilidades que hoje surgiram para o treinamento da técnica artroscópica, mais reconstruções serão realizadas e aí, então, estaremos sentindo melhores resultados no tratamento das lesões intrínsecas do joelho.
O estudo da fisiologia humana na terceira idade, que o mundo todo desenvolve, também será impulsionado pelos próprios conceitos adquiridos e nossa especialidade saberá tratar de maneira diferente os joelhos mais velhos.
Saberemos analisar a história e voltar a ela quando for preciso. Trabalharemos com metanálise. Aplicaremos a medicina baseada em evidências no nosso próprio trabalho, valorizando a literatura, e assim progrediremos.
1. Deusch AL, Mink JH, Fox JM, Friedman MJ, Howell SM: The posop- erative knee. Magn Reson Q 8: 23-54, 1992.
2. Hede A, Larsen E, Sandberg H: The long term outcome of open total and partial meniscectomy related to the quantity and site of the menis- cus removed. Int Orthop 16: 122-125, 1992.
3. McGinthy JB, Geuss LF, Marvin RA: Partial or total meniscectomy. J Bone Joint Surg 59: 763-766, 1977.
4. Fairbank TL: Knee joint changes after meniscectomy. J Bone Joint Surg [Br] 30: 664-670, 1948.
5. Radin EL, Rose RM: Role of subchondral bone in the initiation and progression of cartilage damage. Clin Orthop 213: 34-40, 1986.
6. Fauno P, Nielsen AB: Arthroscopic partial meniscectomy: a long term follow-up. Arthroscopy 8: 345-349, 1992.
7. Baratz ME, Fu FH, Mengato R: Meniscal tears: the effect of meniscec- tomy and of repair in the intra-articular contact areas and stress in the human knee. Am J Sports Med 14: 270-275, 1986.
8. Baratz ME, Fu FH, Rehak D: Peripherical tears of the meniscus. The effect of open versus artroscopic repair on intra articular contact stresses in the human knee. Am J Sports Med 16: 1-6, 1988.
9. Neyret Ph, Walch G, Dejour H: La meniscectomie interne intra mural selon la technique de A. Trillat. Rev Chir Orthop 74: 637-646, 1988.
10. Ahmed A, Burke DL: In vitro measurements of static pressure distri- bution in synovial joints. J Biomech Eng 105: 216-225, 1983.
11. Seedhom BB, Dowson DB, Wright V: Functions of the menisci - A preliminary study. In Proceedings of the British Orthopaedic Society. J Bone Joint Surg [Br] 56: 381-182, 1974.
12. Shrive N, O'Conner J, Goodfellow J: Load-bearing in the knee joint. Clin Orthop 131: 279-287, 1978.
13. Dandy DJ, Jackson RW: Meniscectomy and chondromalacia of the fem- oral condyle. J Bone Joint Surg [Am] 57: 1116-1119, 1975.
14. Hart JAL: Meniscal injury associated with acute and chronic ligamen- tous instability of the knee joint. J Bone Joint Surg [Br] 64: 119, 1982.
15. Indelicato PA, Bittar A, Edward S: A perspective of lesions associated with ACL insufficiency of the knee. A review of 100 cases. Clin Or- thop 198: 77-80, 1985.
16. Amatuzzi MM: Vinte anos de Dejour. Palestra ministrada no CIOT 99, Centro de Convenções Rebouças, São Paulo, 1999.
17. Imbert JC: Resultats des méniscectomies internes isolées. Rev Chir Orthop 69: 276-278, 1983.
18. Warren RF: Meniscectomy and repair in the anterior cruciate ligament deficient patient. Clin Orthop 252: 55-63, 1990.
19. Losse G, Daniel D, Malcom LL: The effect of meniscus surgery on anterior laxity of the knee. Orthop Trans 8: 68-69, 1984.
20. Jackson JP: Degenerate changes in the knee after meniscectomy. Br Med J 55: 525-527, 1968.
21. DeHaven KE, Sebastianelli WJ: Open meniscus repair. Indications, technique and results. Clin Sports Med 9: 577-587, 1990.
22. Casscell SW: The place of arthroscopy in the diagnosis and treatment of internal derangement of the knee. An analysis of 1,000 cases. Clin Orthop 151: 135-142, 1980.
23. Noble J, Hamblen DL: The pathology of the degenerate meniscus le- sion. J Bone Joint Surg [Br] 57: 180-186, 1975.
24. Smillie IS: Injuries of the knee joint. 5th ed. London and Edinburg, London and New York, Churchill Livingstone, p.p. 1029-1039, 1976.
25. Jones RE, Smith EC, Reisch JS: Effects of medial meniscectomy in patients older than forty years. J Bone Joint Surg [Am] 60: 783-786, 1978.
26. Lutfi AM: Morphological changes in the articular cartilage after me- niscectomy. J Bone Joint Surg [Br] 57: 525-528, 1975.
27. Jackson RW, Rouse DW: The results of partial meniscectomy in patients over 40 years of age. J Bone Joint Surg 64: 481-485, 1982.
28. Casscell SW: The torn or degenerated meniscus and its relationship to degeneration of the weight-bearing areas of the femur and tibia. Clin Orthop 132: 196-200, 1978.
29. Amatuzzi MM, Albuquerque RFM: Osteonecrose do joelho, III Curso sobre Patologia do Joelho, IOT, 1992.
30. Brahme SK, Fox JM, Ferkel RD, Friedman MJ, Flannigan BD, Resnick DL: Osteonecrosis of the knee after arthroscopic surgery: diagnosis with MR imaging. Radiology 178: 851-853, 1991.
31. Arnoczky SP, Warren RF: The microvasculature of the meniscus and its response to injury. An experimental study in the dog. Am J Sports Med 11: 131-141, 1983.
32. Cooper DE, Arnoczky SP, Warren RF: Arthroscopic meniscal repair. Clin Sports Med 9: 589-607, 1990.
33. DeHaven K, Black KP, Griffths HJ: Open meniscus repair - Technique and two to nine years results. Am J Sports Med 17: 788-795, 1989.
34. Buseck MS, Noyes FR: Arthroscopic evaluation of meniscal repairs after anterior cruciate ligament reconstruction and immediate motion. Am J Sports Med 19: 489-494, 1991.
35. Saravaglia D, Tourne Y, Chamseddine A, Butel J: Les suteres meniscales associées a la reflection du ligament croise anterieur. Rev Chir Orthop 76: 317-320, 1990.
36. Urban WP, Nyland J, Caborn DNM, Johnson DL: The radiographic position of medial and lateral meniscal horns as a basis for meniscal reconstruction. Arthroscopy 15: 147-154, 1999.
37. Cameron JC, Saha S: Meniscal allograft transplantation for unicom- partmental arthritis of the knee. Clin Orthop 337: 164-171, 1997.
38. VanArkel ER, deBoer HH: Human meniscal transplantation. Prelimi- nary results at 2 to 5-year follow-up. J Bone Joint Surg 77: 589-595, 1995.
39. Johnson DL, Bealle D: Meniscal allograft transplantation. Clin Sports Med 18: 93-108, 1999.
40. Kirschner MH, Menck J, Nerlich A, Walser R, Buhren V, Hofmann GO: The arterial blood supply of the human patella. Surg Radiol Anat 19: 345-351, 1997.
41. Hofmann GO, Kirschner MH, Brauns L, Wagner FD, Land W, Buhren
V: Vascularized knee joint transplantation in man: a report on the first cases. Transpl Int 11 (Suppl 1): 487-490, 1998.
42. Levy IM, Torzilli PA, Warren RF: The effect of medial meniscectomy on anterior-posterior motion of the knee. J Bone Joint Surg [Am] 64: 883-888, 1982.
43. Warren RF, Levy IM: Meniscal lesions associated with anterior cruci- ate ligament injury. Clin Orthop 172: 32-37, 1983.
44. Wilson AS, Legg PC, MsNeur JC: Studies on the innervation of the medial meniscus in the human knee joint. Anat Rec 165: 485-492, 1969.
