O tratamento de escolha para as fraturas diafisárias do fêmur no adulto é a redução anatômica com fixação cirúrgica, permitindo o alinhamento da fratura, fixação estável e mobilização articular precoce(1-4).
Atualmente, este tratamento é feito pela redução indireta utilizando-se a haste intramedular bloqueada (HIB) ou a placa em ponte (PP), que preservam a irrigação dos fragmentos ósseos, principalmente nas fraturas cominutivas, favorecendo a formação do calo ósseo(1).
A HIB permite pouca mobilidade dos fragmentos ósseos enquanto a PP torna possível mobilidade maior entre os fragmentos, causando menor estabilidade do local da fratura. O tratamento das fraturas diafisárias do fêmur tem como objetivo não abordar o local da fratura e estabilizá-la, man-tendo os eixos anatômicos e o comprimento do osso através da fixação dos fragmentos proximal e distal(1,5). Este tipo de tratamento induz a formação de calo ósseo exuberante, identificável na radiografia, podendo muitas vezes dificultar a avaliação do momento de retirar a fixação sem risco de nova fratura(2). Ainda não há critérios objetivos seguros para a indicação da retirada do material de síntese, estando ela sujeita a riscos de refratura. A retirada da HIB ou PP é geralmente feita após três anos da fratura, no nosso Serviço.
A cintilografia óssea é um método capaz de avaliar o grau de remodelação óssea no local da fratura e a presença ou não de homeostase óssea local. Um estudo cintilográfico normal indica homeostase óssea e, em decorrência, maior estabilidade do local da fratura.
O objetivo deste estudo foi avaliar a utilidade da cintilografia óssea trifásica na indicação da retirada do material de síntese de pacientes com fratura diafisária do fêmur, submetidos à fixação com HIB ou PP.
MATERIAIS E MÉTODOS
Foram estudados 13 pacientes, oito do sexo masculino e cinco do feminino, com média de idade de 29,2 anos. Doze pacientes apresentaram fratura fechada e um, fratura exposta. As fraturas foram fixadas com HIB em seis pacientes e, nos outros sete, com PP (tabela 1).
Os pacientes permaneceram em acompanhamento ortopédico desde o momento da fratura até a retirada do material de síntese. Os pacientes com tempo de osteossíntese maior que 36 meses foram submetidos à retirada empírica do material de síntese e, em seguida, à tomografia computadorizada (TC) do fêmur para a avaliação da consolidação óssea.
Estudo cintilográfico
Todos os pacientes foram submetidos à cintilografia óssea trifásica em média 31,6 meses após o traumatismo. A fase angiográfica, ou fase de fluxo sanguíneo, foi obtida imediatamente após a injeção venosa de 740MBq (20mCi) de MDP-99mTc e constou de imagens seqüenciais a cada dois segundos na projeção anterior das coxas. A imagem de equilíbrio, ou fase de permeabilidade capilar, foi obtida na mesma projeção após cinco minutos e as imagens tardias (fase de remodelação óssea) foram obtidas nas projeções anterior e posterior do corpo inteiro após duas horas. As imagens foram adquiridas em uma câmara de cintilação computadorizada, com colimador de propósito geral, com uma janela de 20% em torno de 140keV.
A análise das imagens foi visual e realizada pelo menos por três médicos nucleares experientes que graduaram a captação na região da fratura nas três fases em discreta, moderada ou acentuada. A graduação foi feita através da comparação com o lado oposto, sendo a captação considerada discreta quando apenas ligeiramente maior que a do lado oposto e assim sucessivamente.
Estudo tomográfico
Os pacientes com seguimento maior do que três anos foram submetidos à retirada do material de síntese e TC do fêmur lesado. Os demais não puderam ser submetidos à TC devido à presença do material de síntese.
As imagens do calo ósseo observadas na radiografia e TC foram comparadas com o grau de captação pelo calo ósseo na cintilografia. A análise da TC foi realizada por radiologistas experientes que analisaram a morfologia e a formação do calo ósseo (figuras 1D e 2D).
RESULTADOS
Em seis pacientes com HIB, as fases de fluxo e equilíbrio no local da fratura foram semelhantes às do lado contralateral não fraturado em quatro (66,6%) e discretamente aumentadas em dois. A fase tardia (ou remodelação óssea) mostrou-se discretamente aumentada no local da fratura em cinco pacientes (83,3%) e aumentada em grau moderado em um (tabela 1, gráfico 1).
Nos sete pacientes submetidos à fixação com PP, a fase de fluxo foi normal em todos. A fase de equilíbrio foi normal em cinco pacientes (71%), aumentada em grau discreto em um e em grau moderado em um (figura 2B). A fase tardia (ou remodelação óssea) mostrou-se alterada em to-dos os pacientes com PP, com discreto aumento da remodelação no local da fratura em um (14,5%), moderada remodelação óssea em cinco (71%) e acentuada remodelação óssea em um (14,5%) (gráfico 1).
A paciente submetida à colocação de HIB há mais tempo (3,9 anos) apresentou discreta remodelação óssea, com fluxo sanguíneo e equilíbrio normais. A paciente com PP há mais tempo (quatro anos) apresentou moderada remodelação óssea com fluxo sanguíneo e permeabilidade capilar normais. As pacientes com menor tempo de história de fratura com HIB (1,8 ano) e com PP (2,3 anos) apresentaram fluxo e equilíbrio normais e discreto aumento da remodelação óssea.
A osteossíntese com HIB é mais indicada nas fraturas de menor grau de cominuição e, naquelas mais cominuídas, a PP. Esta diferença nos tipos de fraturas também influencia os achados cintilográficos e não somente o fato de a osteossíntese com HIB ser mais fisiológica e permitir menor movimentação dos fragmentos proximais e distais (gráfico 2).
Em quatro pacientes (dois com HIB e dois com PP) o material de fixação foi retirado e em seguida foi realizada a TC do local da fratura. Nos pacientes com HIB (nos 5 e 6) a TC evidenciou formação de calo ósseo normal. Nestes pacientes, a cintilografia óssea evidenciou apenas discreta remodelação óssea no local da fratura (figura 1). Nos dois pacientes tratados com PP a TC mostrou formação de um calo ósseo irregular (figura 2).
DISCUSSÃO
As fraturas diafisárias do fêmur são, geralmente, secundárias a traumatismos de grande energia (atropelamentos, acidentes automobilísticos e motociclísticos). Acometem geralmente adultos jovens na fase produtiva(2,5). A avaliação cintilográfica dessas fraturas é rara na literatura(6,7). A cintilografia óssea trifásica nos dá informações importantes para avaliação e seguimento desses pacientes, tais como a vascularização e remodelação óssea do local da fratura(8).
O tratamento proposto pela AO (Arbeitsgemeinschaft für nos dois tipos de material de síntese Osteosynthefragen) preconiza a redução anatômica dos fragmentos, sua fixação estável por técnica atraumática e mobilização articular precoce(1). A redução anatômica dos fragmentos pode trazer alguns inconvenientes, como seqüela vascular e dificuldade de movimentação da articulação próxima à fratura devido ao edema muscular secundário ao traumatismo cirúrgico(9). Em termos biomecânicos, os métodos de fixação biológicos são suficientemente estáveis e fornecem ao osso capacidade de suportar carga sem impedir a reparação tecidual.
A osteossíntese com HIB é considerada atualmente o método de eleição para o tratamento das fraturas diafisárias do fêmur(4,5), pois os fragmentos são fixados de modo mais fisiológico, ou seja, confere maior estabilidade aos fragmentos, lesa menos a sua vascularização, sem eliminar o hematoma da fratura, o que promove a formação mais precoce do calo ósseo. Isto é claramente demonstrado pela cintilografia óssea trifásica, pela menor intensidade de captação do traçador nos pacientes submetidos a este tipo de tratamento (tabela 1). Apenas 16,7% dos pacientes submetidos à fixação com HIB apresentaram aumento moderado da remodelação óssea no local da fratura e os demais, apenas aumento discreto (gráfico 2).
A PP é colocada tangencialmente aos fragmentos ósseos e permite certo grau de mobilidade, que leva à hipertrofia o calo ósseo(5), o que pode ser a explicação para o aumento de captação óssea do traçador evidenciado na cintilografia óssea trifásica em todos os pacientes estudados. Em 14,5% destes pacientes a remodelação foi discreta, em 71% moderada e em 14,5% acentuada.
As alterações na fase tardia da cintilografia óssea nos pacientes com HIB foram mais discretas e ocorreram em um menor número de pacientes em comparação com os submetidos à PP, indicando que o calo ósseo no primeiro método de fixação estava sofrendo menor movimentação que não a de compressão, permitindo, portanto, boa consolidação do local da fratura (gráfico 2).
Outro fator a ser considerado é o tipo de fratura. Os pacientes submetidos à fixação com HIB, em sua maioria (quatro), tinham fraturas do tipo II de Winquist(4), enquanto aqueles em que se realizou a fixação com PP, em sua totalidade, sofreram fraturas do tipo IV. A indicação da fixação com HIB é feita preferencialmente nas fraturas de menor grau de cominuição e naquelas mais cominuídas a PP é mais indicada. As fraturas do tipo II apresentam cominuição de 25-50% do osso. Este tipo, por ter superfície óssea fraturada menor que as dos tipos III e IV, deve apresentar menor grau de remodelação no local da fratura. De fato, o paciente com HIB que sofreu fratura do tipo IV apresentou remodelação óssea em grau moderado na fase tardia da cintilografia óssea, enquanto nos demais houve remodelação dis-creta (tabela 1, gráfico 2). Apesar de a fixação com HIB ser o tratamento de escolha para as fraturas diafisárias do fêmur neste Serviço, ele é mais indicado nas fraturas com menor grau de cominuição, que apresentariam remodelação em menor grau. O fato de a fixação com HIB permitir menor grau de mobilidade dos fragmentos ósseos e o fato de essas fraturas serem menos cominuídas do que aquelas fixadas com PP poderiam explicar o menor grau de remodelação no local da fratura.
A avaliação da consolidação óssea pela radiografia pode ser difícil em alguns pacientes devido à extensa formação do calo ósseo(2) e formação de pseudartrose hipertrófica. A TC permite melhor avaliação do calo ósseo, mas a presença do material de síntese dificulta a interpretação do exame. A TC foi realizada apenas nos pacientes que retiraram a fixação.
A cintilografia óssea trifásica parece ser método útil para indicação da retirada do material de síntese nos pacientes com fratura diafisária do fêmur. Se a fixação foi eficaz, a remodelação no local da fratura deve ser discreta, indicando que a fratura consolidou. Se houver extensa remodelação demonstrada na cintilografia óssea, a fratura deve ser considerada como não consolidada; portanto, a retirada do material de síntese não deve ser feita, para evitar riscos de nova fratura.
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2. Mattos CA, Zuppi GN, Köberle G: Tratamento das fraturas do fêmur pelo método de fixação biológica: placa em ponte e haste intramedular bloqueada. Rev Bras Ortop 32: 425-430, 1997.
3. Thoresen BO, Alho A, Ekeland A, Stromsoe K, Follenas G, Haukebo A: Interlocking intramedullary nailing in femoral shaft fractures. A report of forty-eight cases. J Bone Joint Surg [Am] 67: 1313-1320, 1985.
4. Winquist RA, Hansen Jr ST, Clawson DK: Close intramedullary nailing of femoral fractures. J Bone Joint Surg [Am] 66: 529-539, 1984.
5. Osório L, Osório EG, Amaral FG: Tratamento das fraturas cominutivas do fêmur pelo método de placa em ponte. Rev Bras Ortop 29: 855-860, 1994.
6. Matin P: The appearence of bone scans following fractures, including immediate and long terms studies. J Nucl Med 20: 1227-1231, 1979.
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9. Perren SM: Physical and biological aspects of fracture healing with special reference to internal fixation. Clin Orthop 138: 175-196, 1979.
