Lesões ortopédicas traumáticas em crianças e adolescentes

Até o século passado, as doenças infecciosas eram a maior causa de morte e incapacidade em quase todos os países do mundo. Nos últimos 100 a 150 anos, as nações industrializadas passaram por uma transição epidemiológica na qual a incidência de doenças infecciosas declinou, com resultante diminuição da mortalidade infantil e subseqüente maior expectativa de vida. Em muitos países desenvolvidos, as lesões traumáticas são a principal causa de anos potenciais de vida perdidos(1).

Como resultado de campanhas mundiais organizadas por entidades como a Organização Mundial de Saúde (OMS), as doenças infecciosas, comuns na infância, vêm diminuindo. No sentido contrário e simultaneamente, a incidência de trauma vem aumentando. A OMS estima que, em torno do ano 2020, a mudança da situação epidemiológica terá sido de tal ordem que mundialmente o trauma e as doenças infecciosas irão responder por igual número de anos potenciais de vida perdidos(2).

Em função de pequenos investimentos em pesquisa, o trauma é chamado de "doença negligenciada da sociedade moderna". Segundo a OMS, enquanto os gastos por cada ano potencial de vida perdido ou de incapacidade devido à síndrome de imunodeficiência adquirida e outras doenças sexualmente transmissíveis são de US$ 3,89, para malária de US$ 1,31, para o trauma são de somente US$ 0,06(1).

Belo Horizonte (BH) possui uma população de mais de 2 milhões de habitantes segundo o censo de 1996, ultrapassando 3,5 milhões se considerada juntamente com as 23 cidades que compõem a sua região metropolitana (RMBH). Apesar das constantes tentativas no sentido contrário, o sis-tema público de atendimento ao paciente traumatizado está concentrado no Hospital João XXIII (HJXXIII), da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG). Localizado na área central, o hospital atende pessoas de toda a região metropolitana, do Interior e de outros Estados, sendo referência em traumas de qualquer natureza, particular-mente politraumatismos, decorrentes de grandes acidentes, agressões e intoxicações por elementos exógenos(3). O objetivo principal deste estudo foi fazer uma análise descritiva das lesões ortopédicas traumáticas, em pacientes pediátricos e adolescentes (ou seja, com até 20 anos de idade, segundo a OMS) atendidos no serviço de ortopedia do setor de urgências do HJXXIII, da FHEMIG, no ano de 1997.

MATERIAIS E MÉTODOS

Este estudo foi retrospectivo, transversal e observacional. Como todo estudo retrospectivo baseado em registros de prontuários, algumas dificuldades foram encontradas, em especial no que se refere à grafia. Apesar disso, o diagnóstico foi obtido na quase totalidade dos casos (99,66%) e somente em oito não foi possível identificá-lo.

O cálculo amostral foi feito após sondagem de que no ano de 1997 foram atendidos, no Serviço de Ortopedia do Setor de Urgência do HJXXIII, 14.235 crianças e adolescentes com menos de 20 anos de idade. Calculou-se ainda o número médio de atendimentos por dia da semana, que mostrou ser a segunda-feira o dia de maior número de atendimentos (x = 460) e a quinta-feira o de menor (x = 412). Apesar dessa diferença, esta não se mostrou estatisticamente significativa (p > 0,0500).

Também não houve diferença estatística entre os dias úteis e os fins de semana e isso não foi considerado no processo de aleatorização.

Para cálculo da amostra, usou-se como prevalência o valor de 50,00% e erro alfa de 0,0500, mesmo sabendo que todos os pacientes do universo apresentavam algum tipo de traumatismo sobre o aparelho locomotor. Com isso, descobrimos que precisaríamos de 2.279 casos, com nível de precisão de 99,00% de que a amostra seria representativa. Dado que a média diária de atendimentos dentro da faixa etária de interesse era de 39 pacientes/dia (máximo de 64 e mínimo de 20), com 58,44 dias seriam obtidos os 2.279 casos. Dividiu-se então 58,44 pelos 12 meses do ano, acrescendo um número de dias tal que comportasse uma perda estimada em 5,00% (110 casos). Obtiveram-se então 2.389 pacientes. Desse total, 2.381 estavam com suas fichas completas e prestavam-se para avaliação (perda de 0,34%).

Definição dos termos: Do ponto de vista genérico, as lesões ortopédicas traumáticas podem ser divididas em quatro tipos que são assim definidos(4), segundo o subcomitê de nomenclatura atlética da Associação Médica Americana (AMA):

Contusão - lesão traumática do tegumento, sem ruptura da continuidade da pele.

Entorse - lesão traumática, torcional, das partes moles de uma determinada articulação, por estresse agudo ou solicitação extrema, de tal forma que a estabilidade articular não seja comprometida.

Fratura - lesão óssea traumática, em que exista ruptura da porção cortical, com solução na continuidade óssea.

Luxação - lesão articular traumática em que exista per-da parcial ou total do contato entre os ossos que a compõem.

A elaboração de um formulário de pesquisa foi feita após observação da ficha de atendimento da instituição. Após o teste piloto, a ficha individual de pesquisa foi aprimorada para que o pesquisador e sua equipe realizassem uma marcação rápida e codificada dos dados do prontuário. Desta forma, no processo de análise dos resultados foram consideradas lesões na mão aquelas identificadas como carpo (ou qualquer um dos seus ossos), metacarpianos, falanges e suas articulações. Da mesma forma, foram consideradas lesões no pé aquelas identificadas como tarso (ou qualquer um de seus ossos), metatarsianos, falanges e suas articulações.

As lesões na perna estavam em sua maioria identificadas dessa forma e foram computadas quando a marcação se dava sobre a tíbia ou fíbula, mesmo que somente por sobre uma delas. Contrariando essa tendência, as lesões dos ossos do antebraço estavam em sua maioria bem identificadas quanto ao osso envolvido (somente o rádio ou somente a ulna). Quando não houve especificação, ambos foram computados. Isso explica a diferenciação das descrições entre os membros inferiores e superiores.

As lesões no cotovelo foram assim consideradas quando envolviam as articulações radiocapitelar, ulnotroclear ou simplesmente cotovelo ou, ainda, quando acometiam o úmero distal em qualquer das suas regiões.

O mecanismo de trauma, "trauma direto" (contra um objeto ou obstáculo), surgiu após análise dos eventos mais freqüentes dentre aqueles qualificados como outros, não constando das opções primariamente disponíveis na ficha individual de pesquisa.

A divisão etária foi feita de dois em dois anos, pois, quanto menores as faixas de análise, maior a precisão e velocidade em detectar mudanças ou tendências.

A análise estatística dos resultados foi feita utilizandose a freqüência das variáveis sexo, local de residência, hora do atendimento, dia da semana, tipo da lesão, local topográfico, tipo de trauma e suas características e tratamento instituído. A variável idade foi analisada quanto às medidas de tendência central e de variabilidade. Testes de associação de diferença entre proporções e de análise de variância foram empregados nas comparações de diversas variáveis. Em todo o estudo, o nível de significância considerado foi de 95,00% (p < 0,0500). Por se tratar de estudo envolvendo prontuários de atendimento, e não existindo a menor possibilidade de identificação dos pacientes, pres-cindiu-se da autorização por escrito desses. Ainda assim, o projeto de pesquisa foi apresentado e aprovado pela comissão de ética da FHEMIG.

RESULTADOS

Em 1997 o mês de maior atendimento foi setembro, com 9,95% dos casos, e o de menor foi julho, com 6,51% (p < 0,0001). O período de maior demanda foi compreendido entre 12:00 e 17:59 horas. Apesar disso, o pico do número de atendimentos foi entre as 19:00 e 19:59 horas, com 8,60% de todos os atendimentos do dia sendo realizados nesse horário. O período de menor demanda foi da 00:00 às 5:59 horas, com 0,60% de todos os casos. A diferença entre os horários mostrou-se significativa (p < 0,0500). Na análise estatística, observamos diferença significante na freqüência de lesões entre as faixas etárias (p < 0,0001). Se considerarmos somente dois grupos, o 1º composto pelas 828 (34,78%) crianças com menos de 10 anos de idade e o 2º pelas 1.553 (65,22%) com mais de 10 anos, teremos uma diferença significante, com p < 0,0001 e uma relação de 1,87:1 favorável às maiores de 10 anos. Quanto ao sexo (gráfico 1), 65,77% eram do masculino e 34,23% do feminino, numa relação de 1,91:1 (p < 0,0001).

Quanto ao sexo por idade (gráfico 2), observamos predomínio feminino, de zero a dois anos, e masculino de dois anos a três anos e 11 meses, ambos sem diferença estatisticamente significativa. Dos quatro anos aos 19 anos e 11 meses, houve diferença significativa (p < 0,0001), sempre a favor do sexo masculino.

Dentre os tipos de trauma (tabela 1), a queda da própria altura foi o mais freqüente, com 756 casos, correspondendo a 31,75% dos traumas. O segundo foi o trauma direto, com 260 (10,92%), seguido pela queda de altura, com 239 (10,04%), acidentes com bicicleta, com 110 (4,62%), atropelamentos, com 98 (4,12%) e por outros de menor representatividade.

Foram considerados de alto impacto (gráfico 3) os acidentes automobilísticos, motociclísticos, atropelamentos, quedas de mais de três metros de altura, soterramentos e lesões por arma de fogo. De baixo impacto foram considerados os acidentes produzidos por quedas da própria altura, agressão, acidentes de bicicleta e trauma direto. Desta forma, 82,90% dos traumas foram considerados de baixo impacto e 17,10% de alto impacto.

O tratamento foi conservador em 92,69% dos pacientes, e cirúrgico em 7,31%.

Houve exposição óssea ou articular em 8,12% das fraturas e luxações.

Quanto ao tipo de trauma por local de residência, observou-se que, nos pacientes do Interior do Estado, o trauma por acidente de bicicleta mostrou-se próximo do considerado significante (p = 0,0616).

Diferença significativa somente foi encontrada nos acidentes de motocicleta, com predomínio desse mecanismo nos pacientes oriundos da RMBH (p = 0,0391) e do Interior (p = 0,0141) em relação aos residentes em BH.

Quanto ao tipo de lesão (gráfico 4), observou-se: fratura: 49,77%; contusão: 36,79%; entorse: 8,65%; luxação: 3,99%; outros: 0,80%.

Quanto ao tipo de lesão por faixa etária, observou-se: contusão - predomínio não significativo (p = 0,2905) abaixo dos dois anos e significativo acima dos 16 anos (p < 0,0200). Em todas as outras faixas etárias, houve predomínio das fraturas, com p < 0,0001.

Em relação ao local das entorses (tabela 2), observouse: predomínio feminino de 1,22:1 (p = 0,0487); predomínio do tornozelo (p < 0,0001), seguido pelo pé, joelho, punho e mão.

Em relação ao local das luxações (tabela 3), observouse: predomínio masculino de 1,16:1 (p = 0,3097). O local mais freqüente foi o cotovelo, com 62 (64,58%); o ombro, com 10 (10,42%); o pé com 8 (8,33%); e a mão, com 7 (7,29%).

Quanto aos locais de fratura (gráfico 5), encontrou-se que o rádio foi o mais freqüente (p < 0,0001). Novamente aqui, foi considerado individualmente cada um dos ossos do antebraço, ao contrário da perna, onde os dois ossos foram levados em conta em conjunto. Todas as fraturas do úmero distal foram consideradas como cotovelo, incluin-do-se aí as supracondilianas.

Na análise por faixa etária ocorreu predomínio do rádio em todas as faixas, exceto a última:

Até um ano e 11 meses: houve predomínio não significativo do rádio (p = 0,7813).

De dois anos a três anos e 11 meses: predomínio significativo (p = 0,0530).

De quatro anos a cinco anos e 11 meses: predomínio significativo (p = 0,2432).

De seis anos a sete anos e 11 meses: predomínio significativo (p = 0,0187).

De oito anos a nove anos e 11 meses: predomínio significativo (p < 0,0001).

De 10 anos a 11 anos e 11 meses: predomínio significativo (p < 0,0001). Pela primeira vez foram encontradas fraturas do tornozelo.

De 12 anos a 13 anos e 11 meses: predomínio significativo (p = 0,0003).

De 14 anos a 15 anos e 11 meses: predomínio significativo (p < 0,0001). Pela primeira vez foram encontradas fraturas da coluna.

De 16 anos a 17 anos e 11 meses: predomínio significativo (p = 0,0071) Aumento das fraturas da mão.

De 18 anos a 19 anos e 11 meses: predomínio significativo das fraturas da mão (p < 0,0001), rádio cai para a quarta colocação. Pela primeira vez são diagnosticadas fraturas da patela.

A clavícula mostrou números expressivos somente na faixa etária abaixo dos dois anos de idade (22,22%), refletindo a relação com traumatismos obstétricos, fato já relatado por Bhat et al.(5). A partir dessa idade, diminuiu progressivamente até os 15 anos e 11 meses. A partir dos 16 anos, voltou a ser significativa, coincidindo com a faixa etária, em que os atropelamentos apresentaram seu segundo pico de incidência. As fraturas dos arcos costais apareceram em uma criança (0,82%) entre os dois e os três anos e 11 meses, surgindo novamente somente entre os 18 e os 19 anos e 11 meses, o que foi altamente sugestivo de abuso.

DISCUSSÃO

Este predomínio estatístico das contusões nas faixas etárias acima dos 16 anos segue o padrão esperado segundo a literatura, pois é a idade quando a resistência óssea se torna semelhante à do adulto, com maior facilidade para dissipação de energia nas partes moles(6). Tais achados podem estar relacionados com mudanças na resistência óssea; contudo, podem ainda refletir triagem doméstica (menor número de lesões menos graves entre os jovens), pois os pais não trariam para avaliação crianças com traumatismos de baixa energia, ou com manifestações clínicas pobres. Já os adolescentes, por possuírem maior independência de locomoção, procurariam assistência médica por qualquer trauma, aumentando a freqüência de contusões nessa faixa etária. Esses resultados foram controversos quando comparados com a literatura, pois naqueles estudos em que existia na população um predomínio do grupo acima dos 10 anos (como nesse estudo), houve prevalência de lesões sobre as partes moles(7,8), o que, apesar de ser encontrado em algumas faixas quando da análise por idade, não se verificou na análise global.

Quanto ao tipo de trauma por sexo: houve diferença estatisticamente significativa entre os sexos para queda da própria altura, torção e tração pelo braço, com predomínio feminino, e também significativo, porém com predomínio masculino nas quedas de altura, acidentes de bicicleta e motociclísticos. Rivara et al.(9) justificaram esses achados pela menor coordenação motora do sexo feminino. Hu et (10) justificaram esses mesmos achados pela maior exposição do sexo masculino ao ciclismo. No nosso meio, fatores culturais estão associados à utilização precoce da motocicleta, como se pôde comprovar pelo número desse tipo de trauma abaixo da idade mínima permitida para habilitação. Apesar de ter sido identificada diferença significativa nos acidentes de bicicleta, entre os sexos, ao analisarmos cada faixa etária, não encontramos diferença significativa; contudo, a partir dos 10 anos, há uma tendência significativa a aumento por parte dos meninos e a diminuição por parte das meninas.

Este estudo não teve por objetivo analisar as lesões ortopédicas traumáticas em crianças e adolescentes de BH ou de sua RM, e representa somente uma análise do HJXXIII. Tal extrapolação somente seria possível se esse hospital fosse o único, não existindo multiplicidade de opções, se o acesso da população à assistência fosse livre, se a confiança no sistema público fosse alta e ainda se o sistema de referência para transferência de pacientes fosse bom. Ape-sar disso, dada a magnitude do HJXXIII, sua tradição e o fato de ser hospital de referência para trauma dentro do Estado de MG, julgamos ser o estudo relevante pela sua representatividade, até dentro do próprio hospital.

Quanto aos aspectos sazonais, Cheng e Shen(11), pesquisando fraturas, encontraram predomínio dos meses de verão e outono. Cunha et al.(3), analisando fraturas expostas no mesmo HJXXIII, encontraram o mês de setembro com o de maior número de atendimentos. Comparação com estes estudos é difícil; contudo, a transição climática marcante do mês de setembro, com mudança do número de horas de sol, poderia estar relacionada com esta diferença, levandose em consideração o fato do mês de julho ser de férias escolares.

A chegada dos pais em casa, após o trabalho, justificaria o pico encontrado entre as 19:00 e as 19:59 horas, pois teriam um período médio de duas a três horas para sair do trabalho, chegar ao domicílio e, encontrando a criança traumatizada, procurarem assistência médica. Esses achados coincidem com os de Cunha et al.(3) que, analisando fraturas expostas, encontraram um pico de atendimentos na mesma faixa.

Apesar da média de idade equiparar-se com a dos principais estudos, a maior concentração se deu no grupo entre 16 anos e 17 anos e 11 meses, o que seria explicado pela maior facilidade dos adolescentes em procurar diretamente o HJXXIII, pois, mais independentes do ponto de vista da locomoção, prescindiriam do auxílio paterno para buscar assistência médica.

Justificativas para o predomínio masculino devem-se a uma maior exposição desse sexo a situações de risco para o trauma. Apesar da sabida rapidez masculina no desenvolvimento de habilidades motoras, tal característica tenderia a diminuir o número de lesões nos homens, e não aumentá-las. Comportamento estereotipado aprendido dos pais e reforçado pela TV e pela escola poderia estar relacionado a uma maior exposição a atividades de risco por parte dos meninos. Não poderíamos prever se os mesmos resultados seriam alcançados numa sociedade de organização matriarcal. Rivara et al.(9) observaram diferenças entre os sexos a partir dos dois anos de idade. Esse estudo observou diferenças a partir dos quatro anos, relacionadas possivelmente com uma maior diferença comportamental a partir dessa idade.

A distribuição dos acidentes por local de residência nos faz pensar que no Interior e nas cidades da RMBH os pacientes com lesões secundárias a acidentes motociclísticos não encontram atendimento adequado, seja por falta de recursos materiais ou humanos, sendo encaminhados para o grande centro. A mesma tendência é seguida pelas vítimas de acidentes com bicicletas.

Das luxações do cotovelo, 54 (87,10%) aconteceram até os três anos e 11 meses na região radiocapitelar, correspondendo à lesão denominada pronação dolorosa do cotovelo. A literatura a coloca como freqüente até os cinco ou seis anos de idade(11). Das 10 luxações do ombro, sete (70,00%) ocorreram em pacientes maiores de 16 anos, seguindo o padrão encontrado no adulto.

As fraturas da patela surgiram pela primeira vez aos 18 anos, coincidindo com a idade mínima para habilitação para a direção de veículos automotores e com um aumento significativo do número de acidentes automobilísticos e motociclísticos. Os traumas no painel, em colisões frontais, poderiam ser os fatores relacionados a esses eventos. As fraturas da coluna vertebral somente foram observadas a partir dos 16 anos, correlacionando-se com acidentes de alta energia, que passaram a ser mais freqüentes na mesma faixa etária. Fraturas da articulação acrômio-clavicular so-mente apareceram no grupo mais próximo da idade adulta. A mão, como local de fratura, surge de forma significativa a partir dos 10 anos de idade, mantendo uma tendência progressiva até os 16 anos, quando eleva de forma importante sua participação no cômputo global de fraturas (20,53% entre os 16 anos e 17 anos e 11 meses, e 22,88% nos maiores de 18 anos). Devemos considerar que, a partir dessa idade, o envolvimento dos adolescentes em acidentes de trabalho passa a ser maior e a mão é um local de maior risco para esses acidentes.

CONCLUSÕES

Em relação às lesões ortopédicas traumáticas, da amostra de 2.381 crianças e adolescentes, atendidos no Serviço de Ortopedia do Setor de Urgência do Hospital João XXIII, no ano de 1997, pode-se concluir que:

O perfil dos pacientes deste estudo é de um adolescente do sexo masculino, vítima de queda da própria altura, apresentando fratura do rádio.

A média de idade foi de 11,32 anos, com desvio-padrão de 5,30 anos.

O sexo masculino foi predominante na relação de 1,91:1.

A maior parte dos pacientes residia em Belo Horizonte ou na sua região metropolitana.

A queda da própria altura foi o mecanismo mais freqüente de lesão com significância estatística.

Nas crianças menores que dois anos de idade, predominaram as contusões sem significado estatístico. Entre dois anos e 15 anos e 11 meses, prevaleceram as fraturas e, acima dos 16 anos, a lesão mais comum voltou a ser a contusão, ambas altamente significativas na análise estatística.

Houve predomínio estatisticamente significativo das fraturas. O rádio foi o osso mais fraturado, em todas as faixas etárias, com exceção do grupo de adolescentes maiores do que 18 anos.

O tratamento conservador foi empregado em 92,69% dos pacientes.

Foi observado maior número de atendimentos no mês de setembro. O horário de maior demanda foi entre as 12:00 e 17:59 horas, sem significância estatística.

Houve predomínio significativo dos acidentes de motocicleta nos pacientes oriundos da região metropolitana e do Interior, em relação aos residentes em Belo Horizonte.

Como contribuições do estudo e recomendações, podemos sugerir que as campanhas de saúde pública visando à diminuição do número e à gravidade dos traumatismos, em crianças e adolescentes, devem focar, particularmente, o adolescente do sexo masculino nas suas atividades diárias, esportivas ou não. Os meses de maior divulgação dessas campanhas seriam os de agosto e setembro. Campanhas educativas, voltadas para o adolescente masculino, alertan-do-o sobre os riscos de acidentes de trânsito, associadas a um maior rigor no patrulhamento, seriam formas que poderiam levar à diminuição do número de acidentes com veículos automotores. Maior preparo material e humano, dos hospitais da RMBH e do Interior, seriam alternativas no intuito de diminuir o número de pacientes encaminhados destas instituições para o HJXXIII.

Algumas mudanças na dinâmica e na administração do Serviço de Ortopedia do Setor de Urgência do HJXXIII podem ser úteis baseadas nos achados deste trabalho. Organização das escalas de férias e de substituições, de forma a prover o mês de setembro com maior número possível de profissionais, na área da Ortopedia, no intuito de suprir o aumento de demanda, neste período. Os programas de educação continuada da equipe de Ortopedia devem ter particular atenção para com as fraturas do membro superior em crianças e adolescentes, notadamente, aquelas do rádio. No membro inferior, a atenção maior deveria ser dada às fraturas da tíbia. A escala de horários e a distribuição do número de profissionais deveriam ser feitas de forma a disponibilizar um maior número de pessoas no horário das 12:00 às 23:59 horas, com maior disponibilidade entre as 19:00 e 20:00 horas. O horário de troca de turno de plantão, às 19:00 horas, deve ser revisto, em virtude dos achados des-te trabalho. Há possibilidade de diminuição da equipe, nos horários entre 1:00 e 7:00 horas, tamanha a redução observada na demanda.

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