A osteoporose é um problema comum em nossa sociedade e tem-se tornado foco de interesse por parte da imprensa leiga e da população em geral. Um obstáculo ao seu manejo adequado é a falta de sinais clínicos que identifiquem pacientes com osteoporose ou osteopenia antes que uma fratura ocorra.
O diagnóstico da osteoporose é atualmente baseado na presença de fratura que ocorre após trauma mínimo ou na redução da densidade mineral óssea (DMO) em 2,5 ou mais desvios-padrões abaixo da média para a população adulta jovem do mesmo sexo(1,2).
Osteopenia, que representa uma redução considerável de massa óssea a ponto de se considerar tratamento para prevenção da osteoporose, é definida como uma DMO entre 1 e 2,5 desvios-padrões abaixo da média da população adulta jovem(2).
O que todos desejam é uma maneira de identificar pacientes com osteoporose ou osteopenia que possam se beneficiar de investigação clínica e intervenções preventivas para manutenção da massa óssea. Um procedimento que selecione estes pacientes deve ser de fácil acesso à população em geral, barato e seguro(2,3).
Os autores utilizaram a ultra-sonografia (US) do osso calcâneo como método de avaliação de 615 pacientes, com a finalidade de estabelecer parâmetros de seleção para tratamento preventivo da osteoporose.
MATERIAIS E MÉTODOS
O Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário Cajuru - PUC-PR promoveu, durante uma semana, uma campanha de prevenção da osteoporose, que visava conscientização da população e avaliação da DMO através da ultra-sonografia (US) do osso calcâneo.
O aparelho utilizado foi o Achilles scanner (Lunar Corp., Madison, WI, EUA), que consiste de uma caixa de controle e de um compartimento com água para o calcanhar do paciente. O sinal do US é enviado por um transdutor fixo através do compartimento com água até um transdutor fixado no lado oposto. Na etapa seguinte, o sinal é digitalizado e armazenado; os dados armazenados são enviados a um computador para posterior análise.
O aparelho mede a velocidade do som (VS) e a atenuação, ou alteração da amplitude de onda do US (AUS) no osso. Um software do próprio aparelho calcula um índice de rigidez (IR) (stiffness index, originalmente, que não deve ser confundido com a consistência do osso), onde:
IR = (0,67 x AUS + 0,28 x VS) - 420
Estudos prévios relatam que a precisão deste aparelho mostra um coeficiente de variação de 0,47%, 2,6% e 1,6% para VS, AUS e IR, respectivamente(4,5).
Os valores do IR foram divididos em grupos de 10 anos de idade (de 20 anos a 70 ou mais anos) e subdivididos quanto ao sexo. Os pacientes ainda foram avaliados quanto à cor, presença de fraturas prévias em punho, coluna vertebral, ou quadril, decorrentes de trauma de baixa energia.
RESULTADOS
Os 615 pacientes avaliados foram divididos em grupos etários de 10 anos cada, tendo seu stiffness index analisado estatisticamente a fim de se obter um valor médio e um desvio-padrão para cada grupo. Ainda, foram avaliados quanto à presença de fraturas em cada grupo etário.
O grupo era composto por 567 pacientes do sexo feminino e 48 do masculino, com uma média de idade de 50,1 anos (mínimo de 19 e máximo de 89 anos) (tabela 1). Em relação à cor, sete eram da amarela, 578 da branca e 30 da negra.
A grande maioria (n = 550) dos pacientes não relatou fraturas prévias. Foram vistos 11 casos de fraturas por achatamento de corpo vertebral, 48 fraturas de punho e seis fraturas de quadril.
As fraturas de coluna vertebral acometeram principalmente pacientes acima da sétima década de vida, com índices de qualidade óssea no limite inferior ou abaixo de 1,5 desvio-padrão para sua faixa etária.
As fraturas de punho acometeram principalmente mulheres (n = 45), com média de idade de 56 anos (variando entre 24 e 80 anos); 29 destes pacientes apresentavam índices abaixo de 1,5 desvio-padrão para sua faixa etária.
As fraturas de quadril ocorreram em seis pacientes numa faixa de idade de 47 a 71 anos (média 60,8 anos), em que cinco apresentavam índices que estavam abaixo de 1,5 des-vio-padrão para sua idade.
Os dados relativos aos índices obtidos estão relacionados na tabela 1.
DISCUSSÃO
A US passou a ser utilizada para avaliação óssea nos últimos anos e ainda restam dúvidas quanto à exatidão deste método. Diversos estudos mostram que suas variáveis, a VS e a AUS, refletem a densidade óssea e outras propriedades, como a elasticidade e microarquitetura(6).
O exame do osso com a US pode ser realizado num modo de reflexão, no qual o transdutor do aparelho atua como transmissor e receptor do sinal, ou num modo de transmissão, no qual dois transdutores são posicionados em lados opostos do tecido avaliado, sendo este último mais utilizado. Para evitar interferências da onda sonora com o ar utiliza-se um meio acoplador, que pode ser um gel ou um recipiente com água, que fica entre os transdutores e a pele da região a ser examinada.
O calcâneo, a patela, tíbia e falanges são ossos facilmente acessíveis para avaliação ultra-sônica. As razões para a escolha do calcâneo são a alta proporção de osso trabecular em sua estrutura, o formato achatado e paralelo das superfícies lateral e medial, além do fato de que, como um osso que sustenta peso, o calcâneo pode simular as propriedades do fêmur proximal. Ainda, mesmo em indivíduos obesos, a quantidade de tecido envolvendo o calcâneo é limitada(7,8).
Diferenças técnicas entre os aparelhos disponíveis no comércio e na região avaliada resultam em diferentes valores ultra-sonográficos que podem simular diferenças de precisão. Quando se compara a precisão de diferentes avaliações é recomendável que se utilize um coeficiente padrão de variação (CPV), definido como o coeficiente de variação CV dividido pela variação de 5-95% (das mensurações) sobre o valor médio das avaliações(9). A aplicação deste coeficiente mostra que a precisão do US é similar à precisão da densitometria óssea na avaliação da DMO(6,10).
Para aparelhos que utilizam água como meio acoplador é importante saber que a VS depende da temperatura, que deve ser mantida constante para assegurar a acurácia da avaliação(11).
Os dados obtidos através da US mostram que é possível realizar uma correlação dos índices obtidos com a massa óssea da população. Assim como a massa óssea em pacientes do sexo feminino, o stiffness index manteve-se estável até a quinta década, iniciando uma queda progressiva nas décadas seguintes, o que estaria relacionada à reabsorção da massa óssea após a menopausa. Este fato não se repete no sexo masculino, que mantém um padrão de mas-sa óssea relativamente estável durante a vida, fato confirmado por este estudo (gráfico 2).
A análise do grupo de voluntários que apresentavam fraturas prévias mostrou que a maioria destes tinha índices abaixo do aceitável para sua idade e que poderiam ter se beneficiado de tratamento preventivo da perda de massa óssea.
Os valores obtidos neste estudo estão próximos dos verificados em estudos similares realizados para as populações italiana, francesa e espanhola(12-14).
CONCLUSÕES
A US, mesmo que não se prove eficaz na determinação da DMO de um indivíduo, pode, através da avaliação de propriedades ósseas em adição à DMO, vir a ser um importante meio de avaliação do risco de fraturas em pacientes com fragilidade óssea.
As técnicas de US são instrumento rápido, de fácil manuseio, livre de radiação e de baixo custo para o diagnóstico da osteoporose.
Os dados obtidos neste estudo podem ser de utilidade para interpretação dos valores registrados através da US em relação à população da área geográfica estudada.
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Merck Sharp & Dohme pelo apoio e concessão do aparelho Lunar para realização deste estudo.
1. Johnston CC, Kanis JA, Melton LJ, Christiansen C, Khaltaer N: The diagnosis of osteoporosis. J Bone Miner Res 9: 1137-1141, 1994.
2. Pocock NA, Noakes KA, Howard GM, et al: Screening for osteoporo- sis: what is the role of heel ultrasound? Med J Aust 164: 367-370, 1996.
3. Cummings SR, Black D: Should perimenopausal women be screened for osteoporosis? Ann Intern Med 104: 817-823, 1986.
4. Cepollaro C, Zacchei F, Borracelli D, et al: Precision of new ultra-sound bone densitometers: correlation with absorptiometry methods. In Proceedings of Ultrasonic Assessment of Bone II (Bath, 1992) 19, 1992.
5. Einhorn TA: Bone strength: the bottom line. Calcif Tissue Int 51: 331- 339, 1992.
6. Cepollaro C, Gonnelli S, Pondrelli C, et al: The combined use of ultra-sound and densitometry in the prediction of vertebral fracture. Br J Radiol 70: 691-696, 1997.
7. Hans D, Schott AM, Meunier PJ: Ultrasonic assessment of bone: a review. Eur J Med Res 2: 157-163, 1993.
8. Langton CM, Palmer SB, Porter RW: The measurement of broadband ultrasonic attenuation in cancellous bond. Eng Med 13: 89-91, 1984.
9. Miller CG, Herd RJ, Ramalingam T, Fogelman I, Blake GM: Ultrasonic velocity measurements through the calcaneus: which velocity should be measured? Osteoporosis Int 3: 31-35, 1993.
10. Faulkner KG, McClung MR, Coleman LJ, Kingston-Sandahl E: Quantitative ultrasound of the heel: correlation with densitometric measure- ments and different skeletal sites. Osteoporos Int 4: 42-47, 1994.
11. Van Daele PLA, Burger H, De Laet CEDH, Pols HAP: Ultrasound measurement of bone. Clin Endocrinol Oxf 44: 363-369, 1996.
12. Cepollaro C, Agnusdei D, Gonnelli S, et al: Ultrasonographic assess- ment of bone in normal Italian males and females. Br J Radiol 68: 910- 914, 1995.
13. Palacios S, Menendez C, Calderon J, Rubio S: Spine and femur density and broadband ultrasound attenuation of the calcaneus in normal Spanish women. Calcif Tissue Int 52: 91-102, 1992.
14. Schott AM, Hans D, Sornay Rendu E, Delmas PD, Meunier PJ: Ultra- sound measurements of the os calcis: precision and age-related changes in a normal female population. Osteoporosis Int 3: 249-254, 1993.
