Fraturas dos ossos do antebraço são lesões bastante comuns nas crianças. Em 35 a 45% dessas fraturas existe envolvimento do rádio(1-3), sendo que, em 74 a 85%, o comprometimento é do rádio distal(4,5). A maioria dessas fraturas pode ser tratada por imobilização gessada, ou necessitar manipulação sob anestesia e gessamento, e evolui com mínimas complicações(2,6).
As fraturas isoladas do terço distal do rádio são lesões menos comuns, acometendo, segundo a literatura, entre 1,8 a 13% dos casos(5,7). Davis e Green(8) reconheceram dois problemas nas fraturas isoladas do terço distal do rádio e nas fraturas com comprometimento em galho verde da ulna em crianças. Ambos os tipos apresentaram complicações, particularmente, perda da posição, ocasionando consolidações viciosas. Se tratadas somente pela manipulação e pelo gessamento(9), essas fraturas apresentam uma taxa de redeslocamento de 22,5 a 65,5%(7,10), comparada com a taxa de redeslocamento de 7% de todas as fraturas dos ossos do antebraço, tratadas por redução incruenta(11).
O propósito do presente estudo é o de apresentar os resultados do tratamento das fraturas isoladas do terço distal do rádio em crianças.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Entre junho de 1994 e janeiro de 1998, 23 crianças, menores de 14 anos, apresentando fratura isolada do terço distal do rádio, foram tratadas no Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo. As fraturas isoladas do rádio foram definidas como fratura completa (angulada ou deslocada) do terço distal do rádio, com a ulna distal intacta, apresentando fratura subperiostal ou fratura em galho verde (sem deslocamento e encurtamento da ulna). Pacientes com fraturas incompletas no terço distal do rádio, em galho verde, não deslocadas, ou com deslocamento completo da ulna foram excluídos do presente estudo, assim como fraturas-luxações e deslocamentos epifisários. Dezoito pacientes eram do sexo masculino e cinco do feminino. Oito pacientes apresentavam comprometimento do antebraço direito e 15 do esquerdo. Não houve comprometimento bilateral. Na maioria as fraturas eram transversas ou oblíquas curtas. Os mecanismos da lesão foram os seguintes: seis pacientes sofreram trauma direto em jogo de futebol; dez, queda de altura variável; quatro, queda da bicicleta e outros três, acidente automobilístico. A idade das crianças variou de seis a 14 anos, com a média de nove anos (qua-dro 1). As fraturas foram tratadas por manipulação (redução incruenta) seguida pelo gessamento (grupo A) ou por manipulação e fixação percutânea com fios de Kirschner (grupo B). Dezoito crianças tiveram redução incruenta e imobilização gessada (grupo A) e cinco necessitaram de uma redução incruenta e fixação percutânea (grupo B). Os procedimentos foram realizados com o paciente sob anestesia geral inalatória e auxílio da fluroscopia.
No grupo A, o mecanismo de redução constou de uma tração longitudinal, aplicada no antebraço do paciente e contratração com o cotovelo fletido 90º, aplicada por um assistente. Essa manobra permitiu a distração da fratura, bem como uma compressão direta com o polegar no fragmento distal favoreceu a redução. Ocasionalmente, a deformidade tinha que ser hipercorrigida (acentuada) para ser obtido o realinhamento do fragmento distal. Após a redução, um aparelho gessado axilopalmar bem moldado no sentido ântero-posterior era aplicado, e a redução confirmada por meio da fluroscopia e exame radiográfico nas incidências em ântero-posterior e lateral. No grupo A, 13 pacientes foram imobilizados com o antebraço em pronação e cinco em supinação (quadro 1). O tempo de imobilização foi de quatro semanas com o aparelho gessado axilopalmar e de duas semanas com luva gessada.
No grupo B, as fraturas foram reduzidas da mesma maneira que no grupo A e, com auxílio de intensificador de imagens, foram fixadas percutaneamente com fios de Kirschner. Este método alternativo de tratamento foi utilizado nos casos em que não se obtinha ou mantinha uma redução estável. Sob condições assépticas, fios de Kirschner de 1,25 ou 2,0mm (dependendo da idade da criança) foram introduzidos percutaneamente em posição oblíqua e cruzando a fratura, mas distante da placa epifisária do rádio distal. Os pinos foram retirados após quatro semanas no ambulatório, sem anestesia (ficaram extrusos da pele). Durante o período de quatro semanas, os pacientes permaneceram com uma tala gessada axilopalmar e, depois, ficaram por mais duas semanas com uma luva gessada.
A idade média dos pacientes no grupo A foi de oito anos e quatro meses e a do grupo B, de 11 anos e dois meses. Quatorze pacientes do grupo A eram do sexo masculino e quatro, do feminino; no grupo B, quatro eram do masculino e um, do feminino. Em 13 pacientes do grupo A, o acometimento ocorreu no lado esquerdo e em cinco, no direito; no grupo B, três pacientes apresentaram fratura no lado direito e dois, no esquerdo. O lado dominante foi acometido em 50% dos casos. Em um caso do grupo B, a redução incruenta não foi possível, tendo sido requerida a redução cirúrgica da fratura. Nesse caso, uma miniincisão (1cm) somente para a introdução de uma pinça hemostática foi feita e a interposição muscular, retirada.
O deslocamento da fratura foi avaliado pelo grau de translação (quadro 1). Dos 18 casos do grupo A, houve em quatro deles translação de metade do diâmetro do osso; em seis, translação de mais da metade do osso e, em oito ca-sos, a translação foi completa (não existia contato entre os fragmentos ósseos). No grupo B, em dois casos, a translação foi mais da metade do osso e em três, completa. Nos casos de translação completa, o encurtamento variou de 3 a 14mm, com média de 9,1mm no grupo A, e 5 a 14mm, com média de 9,6mm no grupo B. A angulação dorsal préredução no grupo A variou de 3º a 42º, com média de 22º, e, no grupo B, entre 10º e 65º, com média de 27,8º. Em 13 dos 18 casos do grupo A ocorreu, após a manipulação, per-da da redução e reangulação. Doze desses 13 haviam sido imobilizados em pronação e um em supinação (figura 1).
O seguimento médio foi de 18 meses, com variação de seis a 41 meses. Os pacientes foram avaliados clínica e radiograficamente no pós-operatório imediato, semanalmente, nos primeiros 30 dias, seis meses após a redução e na revisão final. Nas radiografias em AP e em perfil, foram medidas a angulação pré e a pós-redução, até a comprovação clínica e radiográfica da consolidação. Também, foram medidas as angulações, em caso de remanipulação. A segunda manipulação foi necessária nos casos em que houve recidiva do desvio em mais de 20º de angulação, ou menos de 50% de aposição entre os fragmentos. Todas as fraturas consolidaram e nenhuma delas apresentou pseudartrose ou infecção óssea.
RESULTADOS
Em 13 (72%) casos do grupo A ocorreu perda da redução e reangulação. Seis dos 13 casos (46%) necessitaram de uma segunda manipulação no centro cirúrgico para corrigir a perda da redução. Nesses seis pacientes, identificamos que as causas para o redeslocamento foram a presença de uma fratura completamente deslocada (sem contato ósseo entre os fragmentos - translação completa) e a falha em obter uma redução incruenta anatômica. Um paciente no grupo A apresentou neuropraxia do nervo mediano no momento da fratura, cuja recuperação deu-se de forma espontânea após a redução incruenta.
No grupo B, um caso foi fixado com angulação dorsal de 10º, não apresentou perda da redução e não necessitou remanipulação. Os outros quatro casos apresentaram redução estável, sem angulação significativa e não necessitaram de outro procedimento (figura 2).
Dois meses após a retirada do gesso, os pacientes haviam recuperado completa mobilidade do cotovelo, do punho e dos dedos, bem como os movimentos de pronação e supinação do antebraço.
No seguimento, não foi notado, em nenhum caso, refratura ou distúrbio no crescimento dos ossos do antebraço. Dois casos do grupo A, que apresentaram angulação de 16º e 20º após a redução e não sofreram uma segunda manipulação, revelaram mobilidade articular do membro afetado completa, ainda que, radiograficamente, mostrassem angulação menor que 15º, com sinal de remodelação.
DISCUSSÃO
As fraturas mais freqüentes nas crianças são as do terço distal do antebraço(8,12-18). Chess et al.(19), em uma análise de 568 fraturas do terço distal do antebraço em crianças, encontraram que 8% eram isoladas do rádio, 78% acometiam rádio e ulna e 14% eram deslocamentos epifisários distais. Davis e Green(8) observaram que cerca de 10% das fraturas do terço distal do rádio evoluem com desvio dorsal e que isso ocorre geralmente entre a primeira e segunda semanas após o traumatismo. Gibbons et al.(20), no estudo de 175 fraturas do antebraço na criança, constataram que as fraturas isoladas do terço distal do rádio são instáveis e sujeitas à perda da redução, sendo importante distinguir as fraturas distais do rádio e ulna daquelas do tipo mais co-mum, pois naquelas a ulna intacta funciona como suporte, levando à angulação do rádio. Esse estudo respalda os achados publicados previamente(8,18-20), em que a fratura isolada do terço distal do rádio é instável e sujeita à perda de correção. Neste sentido, é importante distinguir este tipo de fratura de outras mais comuns que comprometem os dois ossos do antebraço.
Os fatores descritos como causadores desses desvios podem ser subdivididos em estáticos e dinâmicos. Os agentes dinâmicos são os músculos pronador quadrado e o bra-(8,12,15,16) e os fatores estáticos são a membrana interóssea(21) e a fibrocartilagem triangular do carpo(22). Para Santili et al.(23), a melhor explicação dos fatores causadores de desvios não se baseia simplesmente no comprimento ou não da ulna e, sim, na importância do comprimento relativo entre os dois ossos. Eles acreditam que, quando a ulna for mais curta (variante ulna minus) e o rádio estiver fraturado isoladamente, para atingir a estabilidade mecânica no local da fratura será necessária uma lesão concomitante da articulação radioulnar distal. No entanto, se a articulação radioulnar distal não estiver lesada, deverá ocorrer, obrigatoriamente, angulação do rádio (mais longo) para que haja equalização longitudinal entre os dois ossos. Santili et al.(23) propõem, nas fraturas do terço distal do rádio, mesmo naquelas com traços incompletos, isoladas ou não, que se efetue a radiografia comparativa do antebraço contralateral. Na presença de variante minus da ulna com integridade da articulação radioulnar distal, que se proceda à imobilização gessada longa (gesso axilopalmar), com modelagem adequada dos pontos de apoio da redução, e o antebraço imobilizado em pronação média, com discreto desvio ulnar e volar do punho.
Voto et al.(11) sugerem que a perda da redução possa ser conseqüência do gesso malmodelado. Gupta e Danielsson(9) relataram ser o redeslocamento ocasionado pela posição de imobilização no gesso e que a imobilização em pronação aumenta a incidência de recidiva da angulação. Os achados em nosso estudo reforçam os relatados por esses auto-res, pois 13 (72%) das 18 fraturas do grupo A tiveram per-da da posição e angulação após a redução e todas, com exceção de uma, haviam sido imobilizadas em pronação. Seis (46%) dessas 13 fraturas que redeslocaram necessitaram de uma segunda manipulação. Portanto, compartilhamos com os achados previamente relatados por Gupta e Danielsson(9) e Voto et al.(11), em que é possível prevenir o desvio e evitar a reangulação dorsal. Para isso, devemos, após a redução, imobilizar o antebraço em supinação, pois somente assim podemos relaxar o braquiorradial e o pronador quadrado, que são os fatores dinâmicos responsáveis pela angulação. Acreditamos ser essa a única maneira disponível para neutralizarmos esses fatores dinâmicos, causadores da angulação, já que não podemos atuar sobre os fatores estáticos tais como: a membrana interóssea(21), a fibrocartilagem triangular do carpo (complexo triangular fi-brocartilaginoso)(22) e a variante minus da ulna(23), também causadores do desvio.
Em nosso estudo, além da posição de imobilização, identificamos mais dois fatores de risco de redeslocamento após a redução incruenta e o gessamento. Um deles é a presença de um deslocamento completo da fratura e, o outro, a falha em obter uma redução anatômica. Man et al.(24) encontraram 60% de falha na redução quando a fratura do rádio estava deslocada mais da metade do diâmetro do rádio e 68% no deslocamento completo. Choi et al.(25) acreditam que a translação da fratura seja o maior fator de risco na perda de posição após a redução da fratura isolada do rádio distal. Proctor et al.(26) revisaram 68 fraturas do rádio distal em crianças tratadas com a manipulação e o gessamento e demonstraram que o grau do deslocamento e a incapacidade em alcançar uma redução anatômica tenham sido os fatores mais importantes para manutenção de uma boa redução, e que tudo isso independa da qualidade do gessamento ou da experiência do cirurgião que o fez. Eles recomendam a utilização de fios de Kirschner para manter a redução em todas as fraturas nas quais a redução anatômica não for alcançada.
Das 10 fraturas do grupo A que revelaram um deslocamento incompleto (translação < 100% entre os fragmentos ósseos), seis apresentaram uma angulação leve e nenhuma necessitou de remanipulação. Em contraposição, das oito fraturas com deslocamento completo, ou seja, com ausência de contato ósseo entre os fragmentos, sete reangularam após a manipulação e seis necessitaram de uma segunda manipulação para correção da angulação excessiva. Acreditamos ter ocorrido nessas fraturas uma ruptura total do periósteo, resultando em maior instabilidade, o que ocasionou uma perda da redução e, conseqüentemente, a deformidade angular.
CONCLUSÕES
As fraturas do terço distal do rádio em crianças devem ser diagnosticadas e diferenciadas de outros tipos de fraturas, pois elas são instáveis e a fratura pode angular após a manipulação e a imobilização gessada.
A redução incruenta e o gessamento devem ser o tratamento de escolha nas fraturas isoladas do terço distal do rádio. As fraturas completamente deslocadas (sem contato ósseo entre os fragmentos) apresentam um alto risco para falhar com o tratamento conservador. Nesses casos, a fra-tura deve ser reduzida anatomicamente e o antebraço, imobilizado em supinação.
A redução incruenta e a fixação percutânea, com fios de Kirschner, devem ser usadas naqueles casos com deslocamento completo, em que não se obtém uma redução estável e anatômica, pois esse é um método simples e seguro, com baixa incidência de complicações.
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