Artroplastia total de joelho em pacientes obesos

Muitas são as controvérsias a respeito dos resultados de artroplastias totais de joelho em pacientes obesos. Alguns autores demonstram não haver diferenças nos resultados a curto ou longo prazo enquanto outros relatam piores resultados a longo prazo(1-8). Os clientes obesos escutam com muita freqüência a recomendação para perder 10 a 20 quilos e após retornar para marcar a artroplastia. Por ser a artrose de joelho uma patologia altamente incapacitante, não permitindo que o paciente realize exercícios físicos e nem mesmo pequenas caminhadas na maioria dos casos, em que haveria queima de energia para que, juntamente, com dieta ou não, ocorresse a perda de peso, raramente um cliente retorna tendo alcançado o objetivo traçado pelo ortopedista como condição básica para a realização do ato cirúrgico. Estaremos nós, ortopedistas, condenando estes pacientes ao sofrimento de continuarem sentindo dores ou evitando que passem por situação da qual o resultado será pior do que o estado atual? E se estes clientes, após o alívio das dores pela artroplastia, conseguirem reduzir a massa corporal? Não passarão a pertencer ao grupo que não é considerado obeso? Com o objetivo de observar o que ocorre com a qualidade de vida dos pacientes obesos com artrose grave do joelho antes e após artroplastia total e se ocorre perda de massa corporal após o alívio das dores, operamos todos os pacientes, independentemente se obesos ou não, durante o ano de 1998.

MATERIAL E MÉTODOS

Durante o ano de 1998 realizamos 123 artroplastias de joelho em 112 pacientes. Excluímos deste estudo pacientes que realizaram revisão de artroplastias e pacientes que fizeram artroplastia em um joelho tendo artrose grave também no outro joelho e ainda não efetuaram a artroplastia. Calculamos o índice de massa corporal (IMC) dividindo a massa corporal em quilogramas pelo quadrado da altura (m/h2)(1,9). Quando este índice é maior do que 30 os indivíduos são considerados obesos e, abaixo de 30, não obesos.

É considerada obesidade mórbida quando este índice é maior do que 40(1,9). Dezoito pacientes apresentaram índice de massa corporal maior que 30, enquadrando-se como obesos, sendo que dois apresentaram IMC maior do que 40, enquadrando-se, também, como obesos mórbidos. Quatro pacientes eram do sexo masculino e 14 do feminino. A idade variou entre 51 e 79 anos, com média de 70 anos. Todos eram portadores de osteoartrose e em todos foi utilizada a prótese PFC-Sigma da Johnson & Johnson®, cimentando o componente femoral, a base tibial e o componente patelar (todo em polietileno). Em dois pacientes a artroplastia foi bilateral, simultânea em um e com intervalo de quatro meses no outro (o tempo de seguimento neste paciente foi considerado após a segunda artroplastia). Todos os pacientes foram operados pelo autor principal.

Em dezembro de 1999 realizamos entrevista com os pacientes, na qual as seguintes perguntas eram feitas:

1) Qual o seu peso atual?

2) Conseguia perder peso antes da cirurgia? Sim ou não.

3) O sr.(sra.) caminha mais após a cirurgia? Sim ou não.

4) Passou a praticar alguma atividade física após a cirurgia que não praticava antes? Sim ou não.

5) Como considera a sua qualidade de vida antes do procedimento? Ruim, regular, boa ou ótima.

6) Como considera a sua qualidade de vida após o procedimento? Ruim, regular, boa ou ótima.

7) De zero a dez, que nota dá para o resultado da sua cirurgia?

8) Sente dor ao levantar de uma cadeira? Não, leve, forte.

9) Sente dor ao subir escadas? Não, leve, forte(8).

O tempo entre a cirurgia e a avaliação variou de 12 a 23 meses, com tempo médio de 15 meses.

RESULTADOS

Entre os 18 pacientes obesos, 12 reduziram o índice de massa corporal após a cirurgia, um aumentou e cinco mantiveram o mesmo índice (tabela 1). Cinco pacientes conseguiam perder peso com dieta antes da artroplastia, porém, não conseguiam mantê-lo. Todos referem aumento das distâncias durante as caminhadas, aumentaram o seu nível diário de atividade física e estão satisfeitos por não senti-rem as dores que sentiam antes da artroplastia, considerando como ótima a sua qualidade de vida atual, com apenas uma exceção que julga boa. Dezessete deram nota 10 para o resultado do procedimento e um deu nota 8. Nenhum paciente referiu dor ao levantar de uma cadeira ou ao subir e descer escadas.

DISCUSSÃO

Dois trabalhos(1,8), um de 1990 e outro de 1998, sobre os resultados de artroplastias de joelho em pacientes obesos comparando com não obesos, demonstraram não haver diferenças quanto à durabilidade do procedimento entre os dois grupos, porém, entre os obesos existiam maiores queixas patelofemorais, como dores ao levantar de uma cadeira ou subir escadas, o que não encontramos no nosso estudo, talvez por tratar-se de um número não muito significativo de pacientes obesos, ou por ter sido utilizada em nossa pesquisa uma prótese de última geração com desenho que refaz o sulco patelofemoral.

Em um estudo realizado em vários centros nos Estados Unidos e Canadá, incluindo 1.193 pacientes, com o objetivo de avaliar a qualidade de vida após artroplastia total de joelho, os autores chegaram à conclusão de que idade e obesidade não têm um impacto negativo sobre o resultado do procedimento, e que ocorre uma significativa melhora da qualidade de vida após a artroplastia total de joelho(3).

Neste estudo constatamos o que temos observado em nos-sa prática diária: o paciente obeso com osteoartrose do joelho está condenado ao sofrimento se a indicação da artroplastia estiver condicionada à perda de peso, pois mesmo quando chega a reduzir o IMC à custa de dietas implacáveis, não é capaz de mantê-lo, pois não consegue realizar atividades físicas mínimas, como caminhar duas ou mais quadras.

CONCLUSÃO

A artroplastia total de joelho mostrou-se um procedimento eficaz a curto prazo em pacientes obesos, permitindo retorno a atividades habituais e aumento da atividade física.

O retorno às atividades habituais e o aumento da atividade física a níveis anteriores ao do início da patologia em todos os 18 pacientes obesos aliam-se a estudos a longo prazo que não demonstram maior número de revisões em obesos do que em não obesos.

2. Winiarsky R, Barth P, Lotke P: Total knee arthroplasty in morbidity obese patients. J Bone Joint Surg [Am] 80: 1770-1774, 1998.

3. Hawker G, et al: Health-related quality of life after knee replacement: results of the knee replacement patients outcomes research team study. J Bone Joint Surg [Am] 80: 163-173, 1998.

4. Tabor Jr OB, Tabor OB: Unicompartmental arthroplasty: a long-term follow-up study. J Arthroplasty 13: 373-379, 1998.

5. Mont MA, Mathur SK, Krackow KA, Loewy JW, Hungerford DS: Cementless total knee arthroplasty in obese patients: a comparison with a matched control group. J Arthroplasty 11: 153-156, 1996.

6. Stern SH, Insall JN: Total knee arthroplasty in obese patient. J Bone Joint Surg [Am] 72: 1400-1403, 1990.

7. Jiganti JJ, Goldstein WM, Williams CS: A comparison between the perioperative morbidity in total joint arthroplasty in the obese and non-obese patient. Clin Orthop 289: 175, 1993.

8. Stern SH, Insall JN: Total knee arthroplasty in obese patients. J Bone Joint Surg [Am] 72: 144-1404, 1990.

9. Black D, James WPI, Besser GM: Obesity. J R Coll Physicians Lond 17: 5-65, 1983.