<DIV style="TEXT-ALIGN: justify; MARGIN-TOP: 10px; PADDING-LEFT: 10px; PADDING-RIGHT: 10px">
<DIV style="PADDING-RIGHT: 9px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 11px">
<P></P></DIV><BR>
<DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">INTRODUÇÃO</DIV>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px"></DIV>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px">
<P align=left>A luxação posterior do ombro é uma entidade pouco freqüente (2,1% de todas as luxações do ombro)(7,8). Por ser pouco conhecida, muitos ortopedistas nunca viram um só caso e não pensam nessa possibilidade; assim, essas luxações não são comumente percebidas no primeiro atendimento e, portanto, a forma crônica é a mais comum(10). Por isso, o que mais se publica(2-4,9,10) são essas condições, que na maioria das vezes são de difícil solução e de resultados pobres. Sabese que a luxação posterior primária persistente do ombro evolui para rigidez articular, atrofia muscular e grave processo degenerativo(4,7-9). O tratamento que consiste na redução fechada é pouco divulgado, as manobras de redução incruenta são apenas citadas ou descritas superficialmente. </P>
<P>Rockwood et al.(7,8) classificam as luxações posteriores do ombro, de acordo com a posição da cabeça do úmero, em: subacromial (98%), subglenoidal e subespinhal (raridade). Na forma subacromial, o ombro está em completa rotação interna, a superfície articular da cabeça umeral girada para trás (debaixo do acrômio) e para fora da glenóide. Portanto, existem poucas alterações para ser vistas clinicamente e nas radiografias de frente; assim, o deslocamento posterior da cabeça umeral só poderá ser visto com facilidade na incidência axilar. </P>
<P align=left>Na luxação posterior do ombro é freqüente a presença de afundamento ósseo na região anterior da cabeça do úmero, que é uma fratura de compressão provocada pelo impacto da cabeça umeral contra o rebordo glenóideo que ocorre no momento da luxação primária(7,8). Esse defeito ósseo é chamado de lesão de McLaughlin(2) ou lesão de Hill-Sachs re-versa(7,8); quando seu tamanho é de grandes proporções, poderá dificultar a redução ou predispor a recidivas. </P>
<P align=center><BR><BR><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/09_set/set97075_img_31.jpg"></P>
<P>O traumatismo pode ser causado por quedas, crises convulsivas ou choques elétricos. O paciente apresenta dores intensas, o ombro está fixo em rotação interna (bloqueio mecânico); há grande limitação de todos os movimentos do ombro, principalmente da abdução e da rotação externa(6-8). A inspeção é pobre na fase inicial, existindo apenas um discreto aplanamento anterior do ombro. As radiografias da série trauma do ombro confirmam o diagnóstico. </P>
<P>O tratamento adequado deve ser precoce e eficaz, como em qualquer luxação. A redução incruenta (sob anestesia) é conseguida com tração manual longitudinal e lateral sobre o membro superior, seguida de imobilização com aparelho gessado do tipo toracobraquial para manter o ombro em rotação neutra ou com poucos graus de rotação externa, que é a posição mais estável e ainda permite melhor cicatrização da cápsula posterior. </P>
<P>Ao longo de seis anos, atendemos três casos com essas luxações e as tratamos. O objetivo do presente trabalho é enfatizar os aspectos clínicos e radiográficos para o diagnóstico precoce, a manobra de redução incruenta, a posição de imobilização e os resultados obtidos.
<P><STRONG>CASUÍSTICA E MÉTODOS</STRONG></P>
<P align=left>No período compreendido entre fevereiro de 1991 e junho de 1996 foram atendidos, nos serviços de ortopedia do Hospital Mater Dei e Santa Casa de Belo Horizonte, três pacientes com luxação posterior e traumática do ombro na fase aguda. Foram excluídos as luxações associadas com fraturas (grande tuberosidade, colo umeral e outras) e todos os pacientes que apresentavam as formas crônicas de luxação posterior do ombro. </P>
<P align=center><BR><BR><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/09_set/set97075_img_32.jpg"></P>
<P>A idade variou entre 44 anos e 74 anos (média de 54 anos). Dois eram do sexo masculino e um do feminino. Dois om-bros foram acometidos no lado direito e um no esquerdo. As causas das luxações foram: um acidente automobilístico, um traumatismo direto e um caso de queda com apoio sobre a mão. Não houve nenhum caso de lesão associada no momento do trauma. O tempo decorrido entre o trauma e o diagnóstico variou entre duas horas e um dia. </P>
<P>Todos os pacientes queixavam-se de dores intensas. Seus ombros estavam bloqueados em rotação interna e todos os movimentos restringidos, principalmente na abdução e rotação externa (figura 1). Essas restrições da mobilidade manti-nham-se mesmo após anestesia. Na inspeção, observamos discreto aplanamento anterior do ombro acometido, quando visibilizados por cima (figura 2). </P>
<P>Após ter suas funções vitais avaliadas, os pacientes foram submetidos a exames radiológicos que consistiram nas três incidências clássicas da série trauma (ântero-posterior, perfil e axilar). Acompanhamos todos os três pacientes até o serviço de radiologia para auxiliar na realização da incidência axilar, que foi feita com o paciente em decúbito dorsal. A luxação foi vista facilmente nessa incidência, com o ombro em abdução de apenas 50º (figura 6C). Todos os três casos consistiram do tipo subacromial. A lesão de Hill-Sachs re-versa estava presente nos três casos e seu tamanho variou de 20% a 30% em relação à superfície articular (figuras 8 e 9). </P>
<P align=left>A redução incruenta só foi possível após anestesia geral (um caso), bloqueio do plexo braquial e sedação (dois ca-sos). Foi necessária tração manual do membro superior combinada (figura 5). A cabeça do úmero foi empurrada manual-mente para frente de volta para a glenóide em conjunto com manobras suaves de rotação externa. Os controles radiológicos (na incidência axilar) confirmaram as reduções (figura 6D). Em todos os casos, os ombros voltaram a luxar ao colo-car a mão do paciente junto a seu tórax. </P>
<P align=center><BR><BR><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/09_set/set97075_img_33.jpg"></P>
<P>A estabilidade só foi conseguida com a rotação neutra do ombro em dois casos e em rotação externa de 20º em um caso e assim foi mantida nessas posições com aparelho gessado do tipo toracobraquial (figura 3), por três semanas em dois casos e quatro semanas em um caso. Com um programa de reabilitação fisioterápica, houve recuperação completa da amplitude de movimentos e da força muscular, em prazo que variou em média dez semanas. </P>
<P>Os pacientes tiveram seguimento médio de quatro anos, variando de um a seis anos. Todos compareceram para reavaliação, apresentando boa função do ombro afetado com retorno a suas atividades diárias, sem qualquer queixa de dor ou desconforto. Os movimentos passivos e ativos contra resistência foram normais (figura 4). Todos os ombros estavam estáveis e os testes clínicos para avaliação do manguito rotador estavam normais. As radiografias mostraram articulações glenumerais sem nenhum sinal de osteoartrose, ape-sar de que duas lesões de Hill-Sachs reversas não foram remodeladas com o tempo, permanecendo do mesmo tamanho quando comparadas com as radiografias iniciais (figura 9). Portanto, podemos concluir que todos os pacientes desta série obtiveram resultados excelentes.
<P><STRONG>DISCUSSÃO</STRONG></P>
<P align=left>A luxação posterior traumática do ombro está na maioria das vezes associada com as fraturas da porção proximal do úmero ou da glenóide(7,8). A luxação isolada é considerada lesão rara e é uma entidade patológica de grande importância, visto que, quando não tratada precocemente, deixa extrema incapacidade funcional. Thomas(7) reportou apenas quatro casos em 6.000 radiografias do ombro. Quase 80% dessas luxações não são diagnosticadas na primeira consulta(7,9). A literatura(4) mostra-nos que o tempo gasto entre o traumatismo e o reconhecimento da lesão leva em média oito meses; portanto, o diagnóstico é perdido nos estágios iniciais. Os mecanismos do traumatismo podem ser causados por força direta ou indireta: traumas, convulsões ou eletrochoques(7,8).</P>
<P align=center><BR><BR><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/09_set/set97075_img_34.jpg"> </P>
<P align=center> </P>
<P align=left>O diagnóstico é feito pela história, exame clínico e radiográfico. O quadro clínico consiste de dores intensas (usualmente, maiores do que na luxação anterior), com atitude fixa em rotação interna e grande limitação de todos os movimentos do ombro (principalmente da abdução e rotação externa). </P>
<P align=center><BR><BR><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/09_set/set97075_img_35.jpg"></P>
<P align=left><BR><BR>Muitos autores(6-10) chamam a atenção para os parâmetros clínicos típicos, verificados nas luxações posteriores, que são: achatamento da face anterior do ombro, proeminência da apófise coracóide e abaulamento posterior. Em nossa série não observamos todas essas alterações, apenas um discreto aplanamento anterior do ombro afetado em relação ao ombro contralateral, possivelmente por serem nossos casos considerados agudos, sem qualquer atrofia muscular, e por apresentarem algum grau de edema. A luxação posterior é confirmada pelas radiografias ortogonais da série trauma do ombro, que são feitas no plano da escápula (ântero-posterior, perfil e axilar). Na incidência axilar podemos ver o desvio posterior da cabeça umeral em relação à glenóide. A interpretação dessas projeções é essencial para o reconhecimento da luxação. A tomografia computadorizada não é usada como rotina, mas poderá ser utilizada quando existirem dificuldades técnicas na realização das radiografias ou para avaliar melhor os defeitos ósseos da cabeça umeral ou do rebordo da glenóide(7,8). <BR></P>
<P align=center><BR><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/09_set/set97075_img_36.jpg"></P>
<P align=center> </P>
<P align=left>O diagnóstico da luxação posterior nos três pacientes de nossa série foi feito no primeiro atendimento em nosso serviço. Todos os ombros foram radiografados em três posições (série trauma) e a luxação foi evidente na incidência axilar. Em dois casos foi usada a tomografia computadorizada para melhor avaliar a cabeça umeral, pois inicialmente pensávamos na possibilidade de associação com fratura da pequena tuberosidade, pois as radiografias eram inconclusivas. </P>
<P align=center><BR><BR><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/09_set/set97075_img_37.jpg"></P>
<P>A redução fechada é possível se a luxação é recente (até três semanas) e se a lesão de Hill-Sachs reversa for menor do que 40% da superfície articular(6). A literatura(2,6-8) mostranos que a redução incruenta, quando feita precocemente, tem resultados excelentes, com recuperação funcional completa do ombro. Neer(6) descreve uma manobra de redução que consiste de tração, flexão, adução e pressão manual da cabeça umeral para frente. Usamos o método descrito por Rockwood et al.(7,8), que utiliza a tração com o ombro em extensão e contratração lateral na região do braço (se a luxação é bloqueada); a cabeça do úmero é empurrada anteriormente em conjunto com manobras suaves de rotação externa. A anestesia ou a sedação é recomendada para relaxar o espasmo muscular. Se existe estabilidade, a imobilização do tipo Velpeau pode ser utilizada, mas, na maioria das vezes, o ombro tende a reluxar quando a mão do paciente é colocada junto a seu tórax e, neste caso, a estabilidade só é conseguida com o ombro em posição neutra ou com poucos graus de rotação externa (10º-20º)(1). Por isso, muitos autores(6-8) indicam a imobilização do ombro com aparelho gessado toracobraquial na rotação neutra ou externa, que também tem a vantagem de manter a cápsula posterior relaxada, propiciando, assim, sua cicatrização. </P>
<P align=left>Na série de Checchia et al.(2), a redução incruenta foi possível nas luxações de até quatro semanas e o tempo de imobilização foi de seis semanas. Em nossos pacientes esse tempo foi de apenas três semanas (dois casos) e de quatro semanas (um caso). A reabilitação deste último foi a mais prolongada (12 semanas); mesmo assim, houve recuperação completa dos movimentos do ombro, semelhante à dos outros dois casos. </P>
<P align=center><BR><BR><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/09_set/set97075_img_38.jpg"></P>
<P>O tratamento cirúrgico imediato está indicado nas reduções instáveis, na presença de grande fratura da glenóide posterior, irredutibilidade (interposição do tendão bicipital), luxação aberta e na presença de fratura da pequena tuberosidade com desvio(7,8). Quando o defeito ósseo da cabeça umeral (lesão de Hill-Sachs reversa) mede entre 20% e 40% da superfície articular e, principalmente, se a redução é instável ou de longa duração, há indicação de preenchimento desse defeito com tendão do subescapular (cirurgia de McLaugh-(5,7,8) ou com osso (aloenxerto de cabeça femoral)(3). </P>
<P>Nos defeitos grandes, com mais de 40% da superfície articular, a artroplastia é o tratamento de escolha(6-8). Os resultados desses procedimentos podem ser satisfatórios a princípio, mas com o tempo os ombros tendem a deteriorar-se. Tais resultados foram semelhantes aos obtidos por Santos et (10), que concluíram que seus casos crônicos, mesmo os de resultados satisfatórios, sempre tinham pelo menos alguma limitação de movimentos, fenômenos dolorosos ou certo grau de artrose. </P>
<P>Pacientes com diagnósticos incorretos (ombro congelado) são submetidos às terapias vigorosas para recuperar as taxas de movimentos, muitas vezes com resultados catastróficos(4). São descritos casos de fraturas do úmero com manipulações sob anestesia(4). Os autores insistem e chamam a atenção para o fato de que o diagnóstico e o tratamento devem ser feitos precocemente, de modo a prevenir as recidivas e recuperar a mobilidade e função articular. </P>
<P><STRONG>CONCLUSÕES</STRONG></P>
<P>Com os resultados obtidos em nossa casuística, podemos concluir que: </P>
<P>1) O diagnóstico correto da luxação traumática posterior do ombro é feito após completa avaliação clínica e radiográfica; </P>
<P>2) Não existem deformidades evidentes no ombro durante a fase aguda. Pode surgir apenas discreto aplanamento anterior do ombro e bloqueio da abdução e da rotação externa; </P>
<P>3) Suspeitar de luxação posterior do ombro nos supostos ombros congelados seguidos de traumatismos, crises convulsivas ou pós-choque elétrico; </P>
<P>4) A lesão de Hill-Sachs reversa freqüentemente está pre-sente. Ela remodela muito pouco ou quase nada com o tempo, mesmo após a redução. Portanto, a cicatrização da lesão da cápsula posterior é essencial para a prevenção das recidivas das luxações; </P>
<P>5) Quando a lesão de Hill-Sachs reversa está encravada no rebordo posterior da glenóide (luxação bloqueada), utilizar tração manual longitudinal e transversal combinadas sobre o membro superior para conseguir a redução; </P>
<P>6) Após a redução, o ombro é mais estável em rotação neutra ou discreta rotação externa (10º-20º); </P>
<P>7) Os bons resultados clínicos dependem da precocidade do tratamento.</P></DIV>
<DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">REFERÊNCIAS</DIV><BR>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 9px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 11px">
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<P>2. Checchia, S.L., Doneux, P.S. & Miyazaki, A.N.: Fratura-luxação posterior permanente do ombro: experiência após 86 casos. Rev Bras Ortop 31: 705-712, 1996.</P>
<P>Gerber, C. & Lambert, S.M.: Allograft reconstruction of segmental defects of the humeral head for the treatment of chronic locked posterior dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg [Am] 78: 376, 1996. </P>
<P>Hill, N.A. & McLaughlin, H.L.: Locked posterior dislocation simulating a "frozen shoulder". J Trauma 3: 225, 1963. </P>
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<P>Rockwood Jr., C.A. & Matsen III, F.: The shoulder, 1st vol., Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. p. 526. </P>
<P>Rowe, C.R. & Zarins, B.: Chronic unreduced dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg [Am] 64: 494, 1982. </P>
<P>Santos, P.S., Bonamin, C., Sobania, L.C. et al: Luxações e fraturas-luxa-ções posteriores fixas do ombro. Rev Bras Ortop 27: 675-680, 1992. </P></DIV></DIV>
