<DIV style="TEXT-ALIGN: justify; MARGIN-TOP: 10px; PADDING-LEFT: 10px; PADDING-RIGHT: 10px">
<DIV style="PADDING-RIGHT: 9px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 11px">
<P></P></DIV><BR>
<DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">INTRODUÇÃO</DIV>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px"></DIV>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px">
<P align=left>O objetivo deste trabalho é apresentar os resultados de uma nova técnica de osteossíntese para as fraturas instáveis em duas e três partes, da região proximal do úmero. </P>
<P>Nas fraturas estáveis da região proximal do úmero em duas partes, os resultados satisfatórios são obtidos, em sua grande maioria, com tratamento conservador(1,5,9). Entretanto, nas fraturas instáveis em duas partes o mesmo não acontece quando tratadas clinicamente, havendo necessidade de garantir sua redução e estabilidade através de procedimento cirúrgico. Somente assim pode-se obter função do ombro satisfatória, no final do tratamento. </P>
<P align=left>As duas técnicas mais utilizadas são osteossíntese rígida com placa e parafusos ou banda de tensão associada a pinos de Rush(4) ou Ender intramedular(3). As fixações rígidas apresentam resultados satisfatórios em pacientes jovens; o mesmo não ocorre em pacientes idosos com osso osteoporótico(6). <BR><BR><BR><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/09_set/set97075_img_26.jpg"><BR><BR>A nova técnica desenvolvida no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo-IAMSPE, pelo Grupo de Om-bro e Cotovelo do Serviço de Ortopedia e Traumatologia, consiste de uma banda de tensão intramedular utilizando fios de Ethibond nº 5, que são ancorados em dois parafusos maleolares colocados na diáfise umeral. Esta banda de tensão tem configuração em "pára-quedas" na parte intramedular e em "8" na parte externa, complementando a fixação. Apresenta a vantagem de promover impacção no foco de fratura, de incluir o manguito rotador como elemento estabilizador, de não ser necessária sua retirada após a consolidação da fratura e também por provocar mínimos danos nas partes moles durante o ato cirúrgico. </P>
<P><STRONG>CASUÍSTICA E MÉTODOS</STRONG></P>
<P align=left>No período de janeiro de 1995 a dezembro de 1996, foram operados 14 ombros que apresentavam fraturas instáveis em duas e três partes da região proximal do úmero. O estudo consta de 14 pacientes - 2 casos em três partes e 12 em duas partes -, cuja idade variou de 50 a 87 anos, com média de 69,5 anos. Treze pacientes (92,85%) são do sexo feminino e um (7,14%) do masculino. Dos ombros operados, 10 (71,42%) são do lado esquerdo e 4 (28,57%), do direito. O seguimento médio foi de 12 meses, variando de 6 a 29 meses. </P>
<P align=center><BR><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/09_set/set97075_img_27.jpg"></P>
<P>A técnica consiste de uma banda de tensão intramedular obtida através de dois fios de Ethibond nº 5, apoiados no segmento intramedular do parafuso maleolar colocado na diáfise umeral, distal ao foco da fratura (fig. 1-A1). Após a incisão deltopeidular distal e colocamos os dois dentro do canal medular fios de Ethibond nº 5 dentro dele, em seguida, o primeiro parafuso maleolar com sua respectiva arruela, fazendo com que os fios fiquem sob o parafuso de modo a ancorá-los (fig. 2). </P>
<P>Em seguida, passamos um segundo parafuso maleolar distal ao primeiro, formando um ângulo com este de aproximadamente 70º a 90º, com a finalidade de auxiliar o amarrilho da banda de tensão externa (fig. 3). </P>
<P>Desse ponto os fios seguem o trajeto intramedular em direção divergente e ascendente para a tuberosidade menor e tuberosidade maior, formando uma estrutura que lembra um pára-quedas aberto (fig. 1-B1). Esse fato apresenta a vantagem de acompanhar locados na diáfise umeral. bond, temos quatro extremidades: duas mediais para a tuberosidade menor e duas laterais para a tuberosidade maior (fig. 1-B1). </P>
<P>Usamos uma agulha de Reverdin para passar os fios pelas tuberosidades (fig. 1-A3). Esta é introduzida de fora para dentro, saindo na parte esponjosa do fragmento proximal. Passa-se o fio pelo orifício da agulha e realiza-se o movimento retrógrado, exteriorizando-o por fora do manguito rotador (fig. 1-B). </P>
<P align=center><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/09_set/set97075_img_28.jpg"></P>
<P>Em seguida, a fratura é reduzida e tensionam-se as quatro extremidades dos fios, amarrando inicialmente entre si os da tuberosidade menor e em seguida os da tuberosidade maior, sobre o manguito rotador. Teremos, então, dois grupos de fios duplos, um em cada tuberosidade. Posteriormente, os fios são cruzados sob o tendão da cabeça longa do m. bíceps braquial, tracionados e amarrados sob as arruelas dos parafusos previamente colocados na diáfise umeral, distal à fra-tura, formando uma figura em "8" (fig. 3). </P>
<P>Consegue-se, assim, excelente impacção e estabilização dos fragmentos, através de dupla fixação, em "pára-quedas" intramedular, complementada por outra extramedular em "8". Temos a opção de complementar a fixação realizando outros amarrilhos ancorados nos vários segmentos do manguito rotador e nas cabeças dos parafusos, sob suas arruelas (fig. 3). </P>
<P>A conduta pós-operatória consiste em três fases bem definidas. A primeira fase inicia-se no 2º-3º dia pós-operatório e consiste basicamente em um programa de movimentos passivos, com elevação passiva até 90º e rotação externa assistida. Esta fase vai até 4ª-6ª semana. A segunda fase consiste em ganho de movimento ativo e com um programa de alongamento, com elevação acima de 90º e rotação externa em torno de 30º. A terceira fase consiste em fortalecimento muscular com resistência que começa entre a 6ª e 8ª semana pósoperatória, após ser obtida adequada amplitude de movimento e consolidação clínica e radiológica. Função adequada do ombro é alcançada entre 6 e 12 meses do pós-operatório. </P>
<P align=center><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/09_set/set97075_img_29.jpg">
<P><STRONG>RESULTADOS</STRONG></P>
<P>Esta técnica foi avaliada pelo sistema utilizado na Universidade da Califórnia em Los Angeles-UCLA, que se baseia em critérios objetivos e subjetivos, atribuindo pontos aos quesitos dor, grau de mobilidade, função do ombro, força e satisfação do paciente. A pontuação máxima é de 35 pontos 00-20 Pobre (tabela 1). </P>
<P><STRONG>DISCUSSÃO</STRONG></P>
<P>Há controvérsia na literatura quanto à maneira mais apropriada de tratar as fraturas do colo umeral. Nas publicações (2,9) os resultados satisfatórios são obtidos com tratamento conservador, porém nao é feita distrinção entre fraturas estáveis, do bom prognóstico, e as instáveis, que são incomuns e em que prevalece alta incidência, que são incomuns e em que prevalece alta incidência de pseudartrose e resultados insatisfatórios (4,7).<BR>Nessas fraturas, vários métodos de fixação, pois só a manipulação traz alta incidência de perda de alinhamento (3,9).</P>
<P align=center><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/09_set/set97075_img_30.jpg" width=600><BR><BR></P>
<P align=left>O objetivo de conseguir mobilização precoce no pós-ope-ratório de fraturas instáveis da região proximal do úmero em pacientes com osso frágil, com o mínimo de material de síntese e mínima agressão sobre as partes moles vizinhas, aproveitando a cinta muscular do manguito rotador como elemento auxiliar na estabilização dos fragmentos - característica deste método de tratamento - estimulou-nos a prosseguir utilizando-o como padrão de conduta no Hospital do Servidor Público Estadual. </P>
<P>A impacção obtida permite estabilidade, que é testada no ato intra-operatório, garantindo mobilização precoce no pósoperatório imediato, aliada à vantagem de não haver necessidade de retirar o material de síntese após a consolidação da fratura, pois ele não interferirá com a biomecânica do om-bro. </P>
<P>A originalidade desta técnica baseia-se na execução de uma banda de tensão em forma de pára-quedas intramedular, seguindo as linhas de força do úmero e exteriorizando-se através do manguito rotador, integrando-o ativamente ao mecanismo de contenção da fratura. Associa-se a isso uma banda de tensão externa em "8", ancorada nas cabeças dos parafusos, aumentando a estabilidade. <BR></P>
<P>Pelos resultados obtidos até o momento concluímos que é uma técnica confiável, o que nos permite mantê-la como protocolo de tratamento para fraturas instáveis em duas partes e em algumas fraturas em três partes.</P></DIV>
<DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">REFERÊNCIAS</DIV><BR>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 9px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 11px">
<P>1. Bigliani, L.U.: "Fractures of the proximal humerus", in Rockwood Jr., </P>
<P>C.A.<BR>& Matsen III, F.A.: The shoulder, Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. </P>
<P>p.<BR>278-334.Clifford, P.C.: Fractures of the neck of the humerus: a review of the late results. Injury 12: 91-95, 1980. </P>
<P>Koval, K.J., Blair, R., Takei, R. et al: Surgical neck fractures of the proximal humerus: a laboratory evaluation of ten fixation techniques. J Trauma 40: 778-783, 1996. </P>
<P>Neer II, C.S.: Displaced proximal humeral fractures. Part I. Classification and evolution. J Bone Joint Surg [Am] 52: 1077-1089, 1970. </P>
<P>Norris, T.R.: "Fractures of the proximal humerus and dislocations of the shoulder", in Browner, B.D., Jupiter, J.B., Levine, A.M. et al: Skeletal trauma. Fractures, dislocations, ligamentous injuries, Philadelphia, W.B. Saunders, 1992. p. 1201-1290. </P>
<P>Paavolainen, P., Bjorkennheim, J.M., Slatis, P. et al: Operative treatment of severe proximal humerus fractures. Acta Orthop Scand 54: 374-379, 1983. </P>
<P>Robinson, C.M. & Christie, J.: The two-part proximal humeral fracture: a review of operative treatment using two techniques. Injury 24: 123-125, 1983. </P>
<P>Sidor, M.L., Zucherman, J.D., Lyon, T. et al: The Neer classification system for proximal humeral fractures. An assessment of interobserver reliability and interobserver reproducibility. J Bone Joint Surg [Am] 75: 1745-1750, 1993. </P>
<P>Young, T.B. & Wallace, W.: Conservative treatment of fractures and frac-tures-dislocations of the upper end of the humerus. J Bone Joint Surg [Br] 67: 373-377, 1985. </P></DIV></DIV>
