<DIV style="TEXT-ALIGN: justify; MARGIN-TOP: 10px; PADDING-LEFT: 10px; PADDING-RIGHT: 10px">
<DIV style="PADDING-RIGHT: 9px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 11px">
<P></P></DIV><BR>
<DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">INTRODUÇÃO</DIV>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px"></DIV>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px">
<P align=left>A luxação glenumeral sempre foi e ainda continua sendo um tema importante em ortopedia e particularmente excitante para os cirurgiões de ombro. Desde os tempos de Hipócrates até os dias atuais, muito se tem feito buscando o tratamento ideal(8). No final do século V a.C., Hipócrates identificou e classificou as instabilidades em traumáticas e atraumáticas, tratando-as à sua maneira. Já no século XVIII, gran-des descobertas surgiram, iniciando-se com Moseley e Lister, em 1867, passando por Bankart, em 1923, com publicação na língua inglesa da lesão na glenóide, que ele chamou de lesão essencial, presente em todos os seus casos cirúrgicos, e responsável pela recorrência da luxação. Putti-Platt, em 1923(1), introduziu o famoso jaquetão utilizando o tendão do subescapular. Magnuson-Stack, em 1934, e Bristow, Helfet e Latarget, em 1958, iniciaram mudanças anatômicas musculares e tendinosas (tendão do subescapular e processo coracóide, respectivamente). McLaughlin, Saha e Connoly, em 1942 a 1972, procederam a correção transferindo músculo para a cabeça umeral(6). Rowe & Zarins, em 1981, descreveram a "síndrome do braço morto" e sua dor paralisante(11) e propuseram tratamento pela capsulorrafia com aperfeiçoamento da técnica de Bankart. </P>
<P>Neer, em 1980, criou o termo multidirecional para definir várias direções de instabilidade, propondo a capsuloplastia em "T" como tratamento(8). Posteriormente, passou a ser usada também para instabilidade unidirecional(6), fazendo esforços para retornar a articulação até a condição anatômica mais próxima do normal. Mais recentemente, Pollock e Bigliani, em 1993(2), reconheceram outro grupo de pacientes com um grau intermediário de instabilidade, especialmente um componente inferior, que eles chamaram de bidirecional, encontrado particularmente em atletas jovens. Com o passar dos anos, a grande maioria dessas técnicas foi abandonada, seja pelo alto índice de complicações e recidivas, ou pela grande limitação dos movimentos que elas causavam; complicações inaceitáveis, principalmente a perda da rotação externa nos atletas, em que o nível competitivo se eleva cada vez mais(12). </P>
<P>Nosso trabalho baseia-se na reinserção cápsulo-labral com eliminação da frouxidão capsular quando presente, tratando dessa maneira a lesão encontrada e restaurando a articulação o mais próximo do normal, não limitando a rotação externa nem criando outras lesões. </P>
<P align=center><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/09_set/set97075_img_23.jpg" width=600>
<P><STRONG>CASUÍSTICA E MÉTODOS</STRONG></P>
<P>No período de junho de 1992 a junho de 1994, 54 pacientes foram operados em nosso serviço; 45 foram reavaliados e submetidos ao protocolo do Departamento do Ombro. Nove pacientes não retornaram para revisão cirúrgica. Foram avaliados pacientes com diagnóstico clínico e radiológico de instabilidade ântero-inferior do ombro com um mínimo de três episódios de luxações. Dezoito por cento eram mulheres (8 pacientes) e 82%, homens (37). O lado operado dominante foi de 71% (32 pacientes), não-dominante, 29% (13) e bilateral, 4% (2). Setenta e cinco por cento tinham etiologia traumática (34 pacientes), adquirida 17% (8) e atraumática 6% (3); a maioria sem tratamento prévio, 96% (43 pacientes), porém dois casos foram operados em outros serviços. A média de idade desse grupo foi de 29 anos (variando de 18 a 57 anos); o tempo médio entre o traumatismo e a cirurgia foi de 33 meses (mínimo de 2 e máximo de 144 meses). O seguimento médio foi de 36 meses (24 a 48 meses). As atividades dos pacientes eram: braçais 60% (27), estudantes 13% (6), atividades leves 11% (5) e outros 16% (7). A maioria de nos-sos pacientes não praticava esportes regularmente, 69% (31), 25% (12) apresentavam luxações durante o sono e 13% (6) eram epilépticos. </P>
<P>A idade média dos pacientes na ocasião da primeira luxação foi de 26 anos, com mínimo de 18 anos e máximo de 55 anos; o número de luxações prévias foi em média de seis. A RE média pré-operatória foi de 60º e o sinal da apreensão foi notado em 98% (44 pacientes). </P>
<P>Técnica cirúrgica - O paciente é colocado na mesa cirúrgica, na posição de cadeira de praia. Preferimos anestesia geral com intubação endotraqueal em vez do bloqueio interescalênico, pois com o segundo o paciente freqüentemente sentia dores ao ser manipulada a cápsula inferior. Um coxim na região interescapulovertebral e outro preso à braçadeira para acomodar o cotovelo foram sempre colocados. O paciente nitidamente fica com o ombro fora da mesa. </P>
<P>Incisão habitual ao nível do sulco deltopeitoral, afastan-do-se lateralmente a veia cefálica. Gostamos de liberar a inserção superior do músculo peitoral maior para melhor visibilização do nervo axilar. Nunca achamos necessário osteotomizar o processo coracóide. Rodado externamente o braço, é feita incisão em "L" no subescapular a 1cm medial-mente à pequena tuberosidade, preservando-se seu quarto inferior. Não raro, encontramos o intervalo rotador alargado; neste caso reparado com dois pontos sem tensão. Capsulotomia longitudinal protegendo-se o nervo axilar inferiormente. Inspeção da articulação à procura da lesão de Bankart; quando encontrada, reparada com três furos em média no rebordo da glenóide com fio inabsorvível nº 2. Se presente um recesso axilar amplo, após o reparo de Bankart, realizamos a abertura do traço horizontal em "T" e procedemos à capsuloplastia do tipo cruzado. Muitas vezes somente a porção inferior da cápsula é levada superiormente para eliminar menor frouxidão. </P>
<P>Atualmente, suturamos a cápsula em RE de 10º e abdução de 20º e leve flexão. A tipóia é mantida por três a cinco semanas, dependendo da idade do paciente, e os exercícios autopassivos são iniciados imediatamente. Não gostamos dos exercícios pendulares, principalmente com peso, pois achamos que exercem tração indesejada inferiormente. Esportes ou trabalhos pesados nunca são permitidos antes de seis a oito meses.
<P><STRONG>RESULTADOS</STRONG></P>
<P>Em nossos estudos, 40 pacientes operados apresentaram lesão de Bankart (89%) e em 4 (9%) foi encontrada erosão da borda anterior da glenóide. Não temos dados em relação à presença de lesão de Hill-Sachs. A RE pós-operatória estava limitada em 20º nos primeiros casos operados, porém a média foi de 50º. </P>
<P>Dos dois casos reluxados, um deles, paciente de 22 anos, apresentava luxação anterior recidivante, traumática, lado dominante afetado, com mais de dez episódios de luxação em seis anos de evolução. Foi tratado cirurgicamente na ocasião em outro serviço (com técnica de Bristow), há aproximadamente dois anos e meio. Teve novos episódios de luxação e foi tratado em nosso serviço conforme a técnica apresentada. Recentemente, teve novo quadro de instabilidade, em que foi constatada instabilidade bidirecional não diagnosticada por nós. Outro paciente, 32 anos, epiléptico, com instabilidade anterior bilateral, foi tratado conforme a técnica há dois anos. Apresentava agora instabilidade no ombro direito, ape-sar de não relatar história de traumatismo, mas afirma crises convulsivas freqüentes, pois não faz uso regular dos anticonvulsionantes. </P>
<P>Segundo os critérios de Rowe et al.(10) encontramos 43 casos com resultados excelentes e bons (91,5%); 2 casos com resultados regulares (4,2%), por apresentarem limitação de RE em 50%, com desconforto, e função moderadamente prejudicada do ombro. Dois casos (4,2%) tiveram resultados ruins, que evoluíram com instabilidade do ombro, um por epilepsia não controlada clinicamente e outro por falha técnica. </P>
<P align=center><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/09_set/set97075_img_24.jpg"></P>
<P><STRONG>DISCUSSÃO</STRONG></P>
<P>O diagnóstico e o tratamento do ombro instável são um dos problemas mais freqüentes, podendo também ser dos mais difíceis na clínica diária do cirurgião de ombro. É claro que nos casos com forte evidência traumática, em que o paciente relata com segurança a posição do braço no momento do acidente, nenhuma dificuldade é encontrada para o diagnóstico. O maior problema é o do paciente jovem, atleta, com instabilidade sutil, quando ela se confunde com tendinite primária do manguito rotador; este caso torna-se verdadeiro desafio para o cirurgião. Portanto, anamnese detalhada e exame físico completo, testando-se todas as direções de instabilidade, mesmo as não suspeitadas, são nossa conduta. A não identificação e, portanto, a não correção da outra direção de instabilidade, leva ao agravamento da instabilidade na direção oposta. Esse fato ocorreu em um de nossos pacientes, quando não identificamos um componente inferior de instabilidade, o que resultou em falha do tratamento cirúrgico. Não raro, encontramos um sinal do sulco positivo (testado com o braço junto ao corpo em rotação neutra)(13), ao exame sob anestesia, fato não verificado no exame ambulatorial. A realização desse exame com o braço rodado externamente tensiona o intervalo rotador e cápsula superior, diminuindose a migração inferior da cabeça umeral. O sulco positivo sugere a presença de componente inferior de instabilidade comum em atletas (tênis, vôlei, natação, etc.) ou em trabalhadores braçais que freqüentemente estressam seus ombros em posições indesejadas (microtrauma repetido). </P>
<P>Muitas são as propostas de tratamento frente a um ombro instável. Infelizmente, não existe um único tratamento que se aplique a todas as lesões. Os pacientes são diferentes, as-sim como deve ser o tratamento cirúrgico. </P>
<P align=left>Os procedimentos como Putti-Platt e Magnuson-Stack, que promovem encurtamento do subescapular, pecam por não corrigir a desinserção labral e por limitar muito a rotação externa. Alterações artríticas precoces e desgaste excêntrico da glenóide surgem devido ao deslocamento posterior da cabeça umeral. O reparo com grampos Dutoit tem o potencial de soltar-se e penetrar na articulação, danificando a cabeça umeral, recidivando a instabilidade e causando artrose precoce(9) (fig. 1). </P>
<P align=center><BR><BR><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/09_set/set97075_img_25.jpg"></P>
<P>O reparo utilizado em nossos pacientes foi a reinserção de lesão de Bankart associado ou não a tensionamento capsular. Esse foi do tipo cruzado nos com grande frouxidão, ou simplesmente suturando-se a cápsula inferior em direção superior e lateral nos pacientes com leve redundância capsular. O fechamento do intervalo rotador foi efetuado com pontos separados sem tensão, para não prejudicar a rotação externa (tensão excessiva no ligamento glenumeral superior). A não correção da lesão de Bankart foi a causa da falha em um de nossos pacientes, o que, aliás, é referido como a causa principal de fracasso nos reparos anteriores. Quando não houver </P>
<P>o componente inferior de instabilidade, a capsuloplastia não deverá ser realizada, sob pena de não conseguir fechar a cápsula, ou de fechá-la com excessiva tensão. Isso ocorreu em alguns casos que, por falta de maturidade com a técnica, ficaram com a rotação externa limitada, inaceitável nos atletas competitivos ou mesmo nos que praticam esportes regularmente. </P>
<P>A falha em identificar excessiva frouxidão capsular inferior ou de reparar intervalo rotador alargado superiormente tem o potencial de subluxar inferiormente a cabeça umeral, mesmo com um reparo ântero-posterior tenso. </P>
<P>O reparo da lesão de Bankart através da sutura óssea é um tempo cirúrgico imprescindível, tecnicamente trabalhoso e difícil, se não se tem o material adequado(3). Um jogo de agulhas de Mayo e um perfurador do tipo caneta ajudam e encurtam muito o tempo cirúrgico (fig. 2). Além deles, é claro, o afastador de Fukuda e de glenóide. Não utilizamos em nenhum de nossos pacientes as âncoras biodegradáveis; portanto, não temos experiência com elas. Sabemos, entretanto, que esses implantes são polímeros orgânicos usados no material de sutura absorvível (dexon e vycril), que durante o processo de biodegradação, mais especificamente na fase de absorção, o implante afrouxa-se, a força de fixação diminui e ele pode soltar-se, virando um corpo livre particular(4). </P>
<P>Nos portadores de luxação recidivante de muitos episódios, encontramos uma cápsula bastante frouxa e alongada. Concordamos com Bigliani quando diz que existe um estiramento ligamentar (lesão intraligamentar) na substância do ligamento glenumeral inferior antes da falha, mesmo que ele tenha falhado em sua inserção na glenóide(2). </P>
<P>Obviamente, não basta reparar somente a lesão de Bankart nesses casos. Achamos que esses são aqueles casos que não se prestam ao reparo artroscópico. São eles os responsáveis pelas altas taxas de fracassos, devido à má qualidade tecidual e pela dificuldade técnica em ajustar a tensão capsular adequada. Também nos casos antigos e nos epilépticos, notamos erosão da borda anterior ou, às vezes, arrancamento da margem anterior da glenóide. Neles, não fazemos a reinserção cápsulo-labral. Preferimos a cirurgia de Bristow ou, dependendo do tamanho do fragmento avulsionado, sua reinserção com parafuso. Esses pacientes não foram objeto de nosso estudo. </P>
<P>Vale lembrar que uma causa de fracasso desses reparos envolve o uso de parafusos e grampos, que podem quebrar, afrouxar ou migrar para dentro da articulação. Tivemos a oportunidade de rever um desses pacientes e encontramos bastante dificuldade no ato cirúrgico devido à grande distorção nos planos anatômicos e à intensa fibrose existente. Nesse caso especificamente, livramos o subescapular obtendose seu alongamento, protegemos o plexo braquial e reparamos a lesão de Bankart. Falhamos em não tensionar adequadamente o recesso axilar inferior. </P>
<P>Rockwood(7) tem freqüentemente afirmado que o procedimento de Bristow é a pior operação em cirurgia ortopédica para revisão. Músculos subescapular, coracóides, deltóide, peitoral maior e nervos axilar e musculocutâneo formam uma massa de fibrose. Isso é um sério desafio para o cirurgião recriar uma anatomia mais normal. A fixação do coracóide também falha por não corrigir a lesão labral, devendo o fragmento ser muito bem posicionado para que cumpra seu objetivo. </P>
<P>Se colocado muito lateralmente, a cabeça umeral pode ser lesada pela subluxação ou impactada no enxerto ou no parafuso, com resultante cavitação da cabeça. O procedimento de Eden-Hybinette também está associado às altas taxas de fracassos e complicações, tais como soltura da fixação e erosão da cabeça umeral pelo enxerto(9). </P>
<P>Outro aspecto observado em alguns de nossos pacientes foi recuperação inadequada provocada por reabilitação incompleta. Percebemos que muitos deles, logo que ganhavam boa ADM e força muscular, retornavam ao trabalho, sem contudo voltar ao esporte que faziam antes da operação. Quando questionados por que, disseram que não tinham total confiança, apesar de terem as manobras de apreensão completamente negativas. Nossa explicação para o fato foi a falta de exercícios para desenvolver a coordenação muscular e a propriocepção. A melhor garantia que um cirurgião pode ter é a certeza de estar tratando de um paciente motivado, que esteja ansioso para retornar ao trabalho ou ao esporte. </P>
<P>Um programa de reabilitação bem planejado e completo, que permita escalonar amplitude de movimentos, flexibilidade, coordenação e força muscular, mais propriocepção, deve ser valorizado antes do retorno ao esporte ou trabalho pesado. Com a observância de todos esses itens podemos antecipar alto percentual de sucesso no tratamento de instabilidade anterior do ombro, considerado um dos grandes desafios para o cirurgião de ombro. <BR></P></DIV>
<DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">REFERÊNCIAS</DIV><BR>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 9px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 11px">
<P>Bankart, A.S.B.: Recurrent habitual dislocation of the shoulder joint. Br Med J 2: 1132, 1923. </P>
<P>Bigliani, L.U.: "Recurrent anterior instability; open surgical repair", in The instable shoulder, Illinois, American Acad. Orthop Surg, 1996. p. 59-67. </P>
<P>Checchia, S.L., Doneux, P.S., Moncada, J.H. et al: Tratamento cirúrgico da luxação recidivante anterior do ombro pela técnica da capsuloplastia associada com a reparação da lesão de Bankart. Rev Bras Ortop 28: 609-616, 1993. </P>
<P>Eugene, E.B. & Oglesby, J.W.: Loosening of a biodegradable shoulder staple. J Shoulder Elbow Surg 5: 76-78, 1996. </P>
<P>Godinho, G.G. & Monteiro, P.C.V.F.: Tratamento cirúrgico da instabilidade anterior do ombro pela técnica de Didier Patte. Rev Bras Ortop 28: 640-644, 1993. </P>
<P>Lech, O.: "Luxações traumáticas glenoumerais", in Fundamentos em cirurgia do ombro, São Paulo, Habra, 1995. p. 98-116. </P>
<P>Matsen III, F.A., Homas, S.C. & Rockwood Jr., C.A.: "Anterior glenohumeral instability", in Rockwood Jr., C.A. & Matsen III, F.A.: The shoulder, Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. </P>
<P>Neer III, C.S.: "Luxações", in Cirurgia do ombro, Rio de Janeiro, Revinter, 1995. Cap. 4, p. 257-339. </P>
<P>Norris, T.R.: "Complications following anterior instability repairs", in Bigliani, L.U.: Complications of shoulder surgery, Baltimore, Williams and Wilkins, 1993. p. 98-116. </P>
<P>Rowe, C.R., Patel, D. & Southmayd, W.W.: The Bankart procedure: a long term end-result study. J Bone Joint Surg [Am] 60: 1-16, 1978. </P>
<P>Rowe, C.R. & Zarins, B.: Recurrent transient subluxation of the shoulder. J Bone Joint Surg [Am] 63: 863-872, 1981. </P>
<P>Volpon, J.B. & Treio, R.A.: Luxação recidivante anterior. Tratamento pela técnica de Rockwood. Rev Bras Ortop 29: 647-650, 1994. </P>
<P>Willian, J.M., Kevin, P.S. & Durham, N.C.: Multidirectional instability: current concepts. J Shoulder Elbow Surg 4: 54-62, 1995. </P></DIV></DIV>
