<DIV style="TEXT-ALIGN: justify; MARGIN-TOP: 10px; PADDING-LEFT: 10px; PADDING-RIGHT: 10px">
<DIV style="PADDING-RIGHT: 9px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 11px">
<P></P></DIV><BR>
<DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">INTRODUÇÃO</DIV>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px"></DIV>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px">
<P align=left>"Os movimentos da articulação do ombro são amplos, sendo ca-paz de mover-se em qualquer direção, e suas luxações são, conseqüentemente, mais freqüentes do que todas as outras articulações do corpo..." (Cooper(8), 1832). </P>
<P>A luxação recidivante anterior de ombro (LRA) é uma afecção muito comum na prática ortopédica e, justamente por isso, desperta grande interesse dentro da especialidade. Acomete geralmente pessoas jovens ou atletas e, na maioria dos pacientes, é anterior e pós-traumática, não respondendo a tratamento por reabilitação, sendo, portanto, de indicação cirúrgica. </P>
<P>Com a evolução da cirurgia do ombro e do conhecimento da biomecânica dessa articulação, muitas das técnicas cirúrgicas clássicas foram abandonadas em favor de outras, principalmente porque, além de apresentar altas taxas de recidiva e/ou complicações tardias, algumas delas promoviam estabilização através de limitação da rotação externa, o que hoje não é considerado como bom resultado, tendo em vista a crescente popularidade de esportes que utilizam o membro (18,27,33). Rowe(37), em 1956, já considera a limitação da rotação externa como mau resultado. Em 1978(38), afirma também que ombro com essa limitação é mais propenso a recidiva da instabilidade após a cirurgia do que outro com boa amplitude articular, e é grande defensor da cirurgia proposta por Bankart(1,2) e Perthes(35), baseada na correção da desinserção do lábio glenoidal ou cápsula articular da borda ântero-inferior da cavidade glenóide. Essa reinserção do lábio ou do ligamento glenumeral inferior, associada a retensionamento da cápsula articular anterior, constitui-se hoje na base para o tratamento da LRA, pois permite obter estabilidade com amplitude articular normal, ou próximo disso, como pode ser observado na literatura(6,29,30,34,39,43). </P>
<P>No entanto, alguns doentes com instabilidade anterior podem desenvolver, não apenas uma lesão cápsulo-ligamentar anterior, mas também um desgaste ou erosão óssea de toda a borda ântero-inferior da cavidade glenóide, o que diminui sua área de contato com a cabeça do úmero, predispondo a eventual recorrência da instabilidade (figura 1). Essa deficiência óssea pode ser encontrada em pacientes com história de LRA traumática que sofreram fratura da borda ânteroinferior da cavidade glenóide, no momento do trauma, não diagnosticada(21,38), em pacientes com instabilidade secundária a crises epilépticas do tipo grande mal(24) ou ainda quando nos deparamos com uma luxação anterior inveterada(15). </P>
<P>O primeiro relato sobre alterações ósseas na LRA ocorreu em 1861 através de Flower(16), que estuda 42 ombros em espécies preservadas nos museus de Londres, observando lesões tanto na cabeça do úmero como na cavidade glenóide. Broca & Hartmann(5), em 1890, e Perthes(35), em 1906, foram os primeiros a demonstrar a desinserção capsular da borda da cavidade glenóide, conhecida hoje em dia como lesão de Bankart(1,2). </P>
<P>Eden(11), em 1918, e Hybinette(25), em 1932, são os autores que inicialmente propõem a adição de enxerto ósseo moldado, retirado do osso ilíaco, justaposto à borda ântero-inferior da cavidade glenóide, como método de estabilização da LRA. <BR><BR>Nicola(31), em 1934, define três achados patológicos na LRA: ósseo, capsular e muscular. Entre os ósseos cita os defeitos na cavidade glenóide, segundo o autor, secundários à fratura no momento do trauma ou então a defeitos congênitos. Bankart(2), em 1938, associa a LRA a frouxidão anormal da cápsula articular e a fraqueza dos músculos adjacentes. Refere ser rara a instabilidade secundária a lesão óssea. Ni-cola(32), em 1953, encontra defeito da borda ântero-inferior da cavidade glenóide em 2 de 25 ombros operados por LRA. </P>
<P align=center> <IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/09_set/set97075_img_17.jpg"></P>
<P>Propõe o preenchimento do defeito com enxerto ósseo retirado do osso ilíaco. </P>
<P>McLaughlin(28), em 1960, enfatiza que as lesões ósseas são comuns e facilitam as luxações, porém não são as causas delas. D'Angelo(9) (1970), em nosso meio, em sua tese de livre-docência, afirma que a lesão anatomopatológica na LRA não é a mesma em todos os casos e que o tratamento vai depender do achado cirúrgico. Considera muito importante a lesão óssea ântero-inferior da cavidade glenóide e sua técnica de reparação visa também corrigir esse defeito. </P>
<P>Samilson & Prieto(40), em 1983, descrevem os achados radiográficos de 74 ombros com instabilidade. Apesar de afirmarem que o aparecimento de artrose do ombro em articulação instável é mais freqüente nas luxações posteriores, relatam que a artrose pode aparecer em pacientes com LRA não operados, independentemente do número de recidivas ou de outras lesões associadas, como a erosão da cavidade glenóide. Também propõem uma classificação em três graus para a artrose por instabilidade. No grau I, ou leve, iremos encontrar osteófitos na parte inferior da cabeça do úmero ou cavidade glenóide, inferiores a 3mm. No grau II, moderado, esses osteófitos medem de 3 a 7mm e existem leves irregularidades das superfícies articulares. No grau III, ou grave, os osteófitos têm mais de 7mm e encontramos diminuição do espaço articular e esclerose subcondral. </P>
<P>DePalma(10), em 1985, encontra erosão da borda ânteroinferior da cavidade glenóide, associada à presença de cor-pos livres osteocartilaginosos, em 10 de 96 ombros tratados. Indica, para esses pacientes, a operação de Eden-Hybinet-(11,25) associada a lateralização do tendão do músculo subescapular. </P>
<P>Neer(29), em 1990, descreve que em sua série de pacientes operados havia alguns com grande erosão ou desgaste da borda ântero-inferior da cavidade glenóide. Para esses pacientes recomenda a colocação de enxerto ósseo ântero-infe-rior, utilizando para tanto o processo coracóide. No entanto, o autor não define a percentagem de comprometimento da cavidade glenóide a partir do qual o enxerto seria indicado e nem a freqüência desta lesão. </P>
<P>Young & Rockwood(44), em 1991, analisam uma série de 40 ombros operados por recidiva da instabilidade após cirurgia de Bristow-Latarget(20,26) e concluem que as dificuldades técnicas dessa reoperação, aliadas ao alto grau de complicações graves como artrose, fazem com que esse procedimento não deva ser indicado como método de tratamento primário para a LRA. </P>
<P>Hutchinson et al.(24), em 1995, recomendam a utilização de enxerto ósseo, homólogo ou de crista ilíaca, para tratar lesões da cavidade glenóide que acompanham pacientes com instabilidade decorrentes de crises epilépticas do tipo grande mal. Relatam bons resultados em 14 pacientes, mesmo que 8 deles tenham sofrido novas crises convulsivas após a cirurgia. Verificam certo grau de limitação de movimentos, especialmente rotação externa, que não chega a interferir nos bons resultados. Relatam também que alguns desses pacientes já apresentavam alterações degenerativas articulares, nas radiografias pré-operatórias, provavelmente como seqüela dos múltiplos episódios de luxação. </P>
<P>Singer et al.(42), em 1995, analisam os resultados a longo prazo (20 anos) de 14 pacientes com LRA tratados pela técnica de Bristow-Latarget(20,26). Apesar dos bons resultados quanto à estabilidade final, encontram limitação articular, especialmente da rotação externa, em 12 desses pacientes. Mais ainda, relatam alterações degenerativas radiográficas em 10 desses pacientes (71%). Em nosso meio, Ferreira et (14) relatam experiência semelhante com a técnica de Bris-tow-Latarget(20,26) a longo prazo, encontrando 63% de pacientes com limitação de rotação externa (média de 15º), 24% com artrose leve e 2% com artrose grave. Segundo os auto-res, a artrose seria, provavelmente, conseqüência da limitação da rotação externa. </P>
<P>Chiang et al.(7), em 1995, recomendam o enxerto de crista ilíaca em defeitos maiores que 30% da superfície articular ântero-inferior da cavidade glenóide. Relatam bons resultados em dois pacientes operados, porém com limitação de cinco a dez graus de rotação externa. </P>
<P>Ungersböck et al.(45), em 1995, analisando uma série de 40 pacientes operados, dividem o defeito ósseo ântero-inferior da cavidade glenóide em menores e maiores que 3mm. Consideram que pelo menos um de seus casos de recidiva da instabilidade, após tratamento cirúrgico, estaria associado a esse defeito maior que 3mm; no entanto, não citam o método utilizado para a mensuração do defeito durante o ato operatório. Bigliani(3), em 1996, recomenda a reconstrução com enxerto em defeitos maiores que 20%. </P>
<P>O objetivo deste estudo é mostrar os resultados obtidos em 13 pacientes com LRA associados à deficiência da glenóide, nos quais realizamos, além da capsuloplastia e da reparação da lesão de Bankart, a reconstrução da cavidade glenóide com enxerto ósseo, e analisar suas possíveis complicações.
<P><STRONG>CASUÍSTICA E MÉTODOS</STRONG></P>
<P>No período compreendido entre junho de 1987 e abril de 1997, no Grupo de Ombro do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo, foram operados 413 ombros para o tratamento de instabilidade. Desses, 23 ombros de 23 pacientes (5,6%) foram submetidos, como tempo complementar à cirurgia, à colocação de enxerto ósseo na borda ântero-inferior da cavidade glenóide, porque apresentavam erosão ou defeito dela. </P>
<P>Foram excluídos do trabalho sete casos que tinham seguimento inferior a um ano e três pacientes que não retornaram ao seguimento ambulatorial. Portanto, 13 ombros de 13 pacientes foram reavaliados. A idade dos 13 pacientes (tabela 1) variou de 29 a 49 anos (média de 32 anos) e apenas um era do sexo feminino. O membro não dominante foi operado em 61,5% dos casos. O intervalo médio entre o primeiro episódio e a cirurgia foi de 50,4 meses, com número médio (aproximado) de luxações de 42 episódios, variando de 8 a mais de 100. Nenhum dos pacientes relatou antecedentes de crises convulsivas do tipo grande mal ou tratamento medicamentoso para epilepsia. </P>
<P>As incidências radiográficas utilizadas na avaliação préoperatória foram: frente corrigida em rotação neutra, apical oblíqua descrita por Garth et al.(17), perfil axilar, West-Point(36) e eventualmente tomografia axial computadorizada (dois pacientes da série). Além de procurarmos com essas incidências radiográficas as lesões características da LRA, as utilizamos para classificar os casos, de acordo com Samilson & Prieto(40), quanto à presença de sinais de artrose degenerativa da articulação do ombro. </P>
<P align=center><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/09_set/set97075_img_66.jpg" width=600></P>
<P>Quanto à técnica cirúrgica, todos os 13 ombros foram submetidos a capsuloplastia e reparação da lesão de Bankart. Desses, 10 foram submetidos a enxertia com o processo coracóide e 3 com enxerto tricortical do osso ilíaco (tabela 1). Quando visibilizamos a borda ântero-inferior da cavidade glenóide, constatamos que nela havia um defeito ósseo, como se estivesse faltando toda a borda ântero-inferior da cavidade articular (figura 1). O tamanho do defeito ou a percentagem da superfície articular comprometida é difícil de mensurar, porque esta tem forma elíptica. A borda da cavidade glenóide, geralmente esclerótica, é cruentizada até o osso subcondral, para facilitar a consolidação do enxerto. Este é obtido do processo coracóide, 1,5 a 2cm de sua ponta, ou através de incisão sobre a crista ilíaca anterior. A seguir pre-paramos o enxerto. Se no osso ilíaco, dando formato de meialua; se no processo coracóide, que foi colocado deitado, retirando a cortical inferior para estimular a consolidação. O enxerto é então fixado ao colo da glenóide com um ou dois parafusos de esponjosa de 4,0mm com arruelas, paralelos à superfície articular e ancorados na cortical posterior do colo da escápula, promovendo compressão interfragmentária. No momento em que o enxerto se aproxima da borda da glenóide, a cápsula articular é suturada na borda ântero-inferior, deixando desse modo o enxerto extra-articular. A compressão final dos parafusos ajuda então na fixação da reparação da lesão de Bankart (figura 2). </P>
<P>Três pacientes haviam sido previamente operados (um deles com duas cirurgias), mas permaneciam com recorrência das luxações (tabela 1). Essas cirurgias foram: operação de Bris-tow-Latarget(20,26), em um caso, no qual o enxerto foi colocado muito medial, não promovendo estabilidade (figura 3). Como esse paciente já havia sido submetido a um enxerto, nossa opção cirúrgica foi fazer a capsuloplastia e colocar enxerto de ilíaco no defeito da glenóide. Um segundo paciente havia sido submetido a duas cirurgias prévias (operação de Putti-Platt(33) e, posteriormente, à operação de Bris-tow-Latarget(20,26)). No entanto, o enxerto foi colocado erroneamente na borda lateral da escápula e, felizmente, muito pequeno, o que nos permitiu utilizar o restante do processo coracóide como novo enxerto. No 3º paciente não conseguimos determinar a técnica previamente utilizada, seja através da história clínica e exame físico, seja através do achado cirúrgico. </P>
<P>A reabilitação é iniciada nos primeiros dias do pós-opera-tório, quando da melhora da dor, com exercícios pendulares e rotação do ombro até posição neutra. A partir da 4ª semana, com a cicatrização das partes moles e integração do enxerto, constatadas clínica e radiograficamente, é iniciada a movimentação acima da cabeça, além de movimentos para ganho de amplitude de rotação externa e interna. </P>
<P>Radiografias pós-operatórias foram realizadas nas incidências já descritas a fim de possibilitar a adequada avaliação do posicionamento do enxerto e parafusos, além de comprovar a consolidação óssea. A avaliação clínica dos resultados funcionais foi feita através do sistema de pontos da UCLA (University of California at Los Angeles) e os graus de amplitude articular mensurados de acordo com a padronização da AAOS(19). Constou também da avaliação a informação do paciente quanto à sensação de retorno da estabilidade, inclusive quando da realização de movimentos provocativos (teste de apreensão). </P>
<P align=center><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/09_set/set97075_img_19.jpg">
<P><STRONG>RESULTADOS</STRONG></P>
<P>Os 13 pacientes foram seguidos no pós-operatório por tempo médio de 22,6 meses (12 a 71 meses). Todos relatavam função normal do membro afetado. A elevação do ombro variou entre 130º e 170º, com média de 157º. Apenas um paciente (caso 3) mostrou elevação inferior a 150º, elevação de 130º, e mesmo assim obteve bom resultado (UCLA = 32 pontos); ele havia sido submetido a cirurgia prévia. Um único paciente relatava dor (caso 11) de leve intensidade e obteve um UCLA de 33 pontos (bom resultado); este paciente também havia sido submetido a cirurgia prévia. A força muscular mostrou-se normal em todos os casos, com todos os pacientes satisfeitos. </P>
<P>Observamos perda média de rotação externa de 15º, variando entre 0 e 25º, quando comparada ao ombro contralateral normal. Quando excluímos dessa média os três pacientes que tinham cirurgias prévias e que, portanto, poderiam já ser limitados antes da reoperação, essa média foi de 12º. Apenas um paciente apresentou perda de rotação interna, de T5 para L1. A apreensão foi um teste positivo encontrado em todos os pacientes pré-operatoriamente e em nenhum no exame pós-operatório. </P>
<P align=center><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/09_set/set97075_img_20.jpg"></P>
<P>Radiografia do ombro direito, posição de Garth, em que se verifica importante defeito na borda ânteroinferior da glenóide e artrose de grau III de Samilson & Prieto </P>
<P>Não encontramos nenhuma complicação ou motivo que justificasse nova operação. Assim, segundo o sistema de pontos da UCLA, obtivemos resultados satisfatórios nos 13 pacientes reavaliados, sendo 11 resultados excelentes e 2 bons (tabela 1). </P>
<P>Analisando retrospectivamente as radiografias pré-opera-tórias dos 13 pacientes, notamos que as melhores incidências para demonstrar a erosão da glenóide foram as de Garth(17) (figura 4) e West-Point(35), porque mostraram claramente a lesão óssea ântero-inferior da glenóide em sete e imagem sugestiva da lesão em outros dois. Em quatro pacientes as radiografias não foram de valia para eventual indicação de enxerto ósseo. Curiosamente, a tomografia axial computadorizada de dois pacientes revelou a lesão em apenas um deles, mostrando que mesmo esse exame pode dar resultado falso-negativo. </P>
<P>Por outro lado, encontramos sinais pré-operatórios de artrose glenumeral em 8 dos 13 pacientes, classificados de acordo com Samilson & Prieto(40) em: 5 grau I, 2 grau II e 1 grau III (figura 4). </P>
<P>Avaliando as radiografias pós-operatórias, encontramos 12 enxertos integrados através da consolidação óssea e 1 com união fibrosa.</P>
<P><STRONG>DISCUSSÃO</STRONG></P>
<P>O tratamento cirúrgico da LRA é bem estabelecido. Claramente concordamos em que a reconstrução da articulação deve sempre buscar a anatomia normal, porque iremos obter estabilidade, com boa amplitude de movimentos. No entanto, em pequena percentagem desses pacientes iremos encontrar defeito ósseo importante na glenóide, que diminui sua área de contato com a cabeça do úmero, e reconstrução apenas do lábio glenoidal e cápsula articular anterior não é suficiente para promover estabilidade. </P>
<P>As lesões da cavidade glenóide merecem especial atenção em relação ao tratamento. Isso porque as principais técnicas utilizadas para o tratamento da LRA contam com a conformação anatômica normal da cavidade glenóide para a fixação das suturas do lábio ou cápsula articular. Sua insuficiência modifica o método cirúrgico a ser adotado e, portanto, a erosão da cavidade glenóide deve sempre ser procurada, não só a partir dos estudos radiográficos pré-operatórios, como de sua confirmação no campo operatório(9). </P>
<P>Ao procurarmos na literatura séries de pacientes operados por diversos autores, notamos que a indicação de eventual reconstrução óssea é bastante baixa, menor que 5%. Em nos-sa série de pacientes operados por LRA, publicada em 1993(6), utilizamos o enxerto ântero-inferior em 2 de 92 pacientes (2,2%). Mais ainda, todos esses autores relatam que a erosão é "achado cirúrgico", ou seja, não há indicação pré-operató-ria de possível necessidade de enxerto. A nosso ver, os pacientes que podem vir a necessitar de enxerto durante a cirurgia são aqueles com LRA pós-traumática bem definida, geralmente com múltiplos episódios de recidiva, e que não tenham frouxidão capsular ao exame físico, mas sim apreensão importante e já presente antes dos 90º de rotação externa com o braço em 90º de abdução. </P>
<P>Analisando as radiografias pré-operatórias de nossos pacientes, observamos que mesmo as incidências para instabilidade, como Garth(17) ou West-Point(36), mostravam com clareza a lesão encontrada na cirurgia em apenas 7 de 17 pacientes (41%). O achado radiográfico mais freqüente foi uma indefinição da borda da glenóide. No entanto, essa lesão estava presente em muitos dos pacientes operados nos quais não houve necessidade de enxerto; portanto, esse achado não serve para indicação pré-operatória de reconstrução óssea da glenóide. A nosso ver, o exame sob anestesia é tão importante quanto o radiográfico. Com o doente anestesiado eliminamos a apreensão e se um ombro sem frouxidão capsular luxar com facilidade em abdução/rotação externa, costumamos preparar a asa do ilíaco e solicitamos arruelas e parafusos de pequenos fragmentos (4,0mm). </P>
<P>Notamos que não existe padronização na literatura quanto ao tamanho da lesão óssea a partir da qual o enxerto estaria indicado. Neer(29) fala em erosão sem citar números, Hutchinson et al.(24) também não citam o tamanho do defeito, Chiang et al.(7) falam em 30%, Bigliani(3) em 20%, Ungersböck et (43) em 3mm. No entanto, como calcular percentagem ou tamanho do defeito de área que tem superfície de forma elíptica e que estamos vendo, no ato cirúrgico, quase em perfil? Ficou-nos a impressão, tanto em nossos pacientes quanto nos autores pesquisados, de que a indicação para o enxerto é puramente baseada na experiência pessoal do cirurgião. Talvez exames pré-operatórios mais sofisticados, como a ressonância nuclear magnética ou a tomografia axial computadorizada com reconstrução tridimensional, sejam úteis para determinar o tamanho da lesão. </P>
<P>Há controvérsias quanto à escolha da zona doadora (processo coracóide ou osso ilíaco). A utilização do enxerto do processo coracóide tem a vantagem de ser vascularizado, facilitando a integração do enxerto, preferencialmente através da consolidação óssea. Segundo Hovelius et al.(23), ainda que ocorra a união fibrosa, os resultados finais são satisfatórios. Ademais, emprega-se apenas uma via de acesso. Por outro lado, sua utilização distorce a anatomia, pois os tendões dos músculos coracobraquiais irão cruzar o músculo subescapular, o que pode limitar a rotação externa, fato este relevante em atletas. Shauder & Tullos(41), em 1992, utilizando a técnica de Bristow-Latarget(20,26) em 19 casos, relatam como complicações perda média de 5º de rotação externa e lesão do nervo musculocutâneo em um paciente. Por outro lado, como o enxerto de ilíaco não é vascularizado, teoricamente aumentar-se-ia a possibilidade de sua não integração e soltura, além da necessidade de segunda via de acesso. Revendo as radiografias pós-operatórias do caso nº 13, parece estar ocorrendo reabsorção parcial do enxerto; no entanto, o paciente tem o ombro estável, sem apreensão. O quanto essa reabsorção irá afetar a estabilidade do ombro operado, ainda não sabemos. </P>
<P>Chamou-nos a atenção o fato de quase 70% dos pacientes apresentarem sinais de artrose do ombro, em variados graus, no exame radiográfico pré-operatório. Quando consultados, no entanto, esses pacientes não referiram queixas clínicas de dor entre os episódios de luxação que pudessem eventual-mente ser relacionadas com a artrose; tampouco, esses sinais tiveram qualquer influência no resultado pós-operatório, pois um único paciente referia dor, ocasional e leve, na avaliação pós-operatória, e este não apresentava qualquer sinal radiográfico de artrose, tanto pré como pós-operatoriamente. Se a artrose encontrada nos oito pacientes irá eventualmente progredir, tornando-se sintomática, ainda não temos resposta. Irão alguns de nossos pacientes, especialmente os casos de artrose mais avançada, como os graus II e III de Samilson & Prieto(40), evoluir no futuro para artrose sintomática? Uma vez que a instabilidade foi a causa dessa artrose, e esta foi tratada com eficácia pelo procedimento cirúrgico utilizado, provavelmente a degeneração articular não irá progredir. No entanto, após certo grau de destruição da cartilagem, sabemos que a artrose é progressiva, mesmo quando eliminado o fator etiológico. </P>
<P>Os índices de limitação pós-operatória da rotação externa, 15º na série total e 12º nos pacientes sem cirurgias prévias, estão de acordo com relatos da literatura(4,14,21-23). O pequeno número de casos nos quais empregamos o enxerto de crista ilíaca não permite análise discriminatória para sabermos se esta técnica eventualmente limitaria menos a rotação externa, pois ela não se acompanha da transposição muscular associada à utilização do processo coracóide. </P>
<P>Por fim, notamos que até a presente data não há definição quanto ao tamanho do defeito ou erosão da cavidade glenóide (20 a 30%?) que deve ser reparado com enxerto ósseo, nem há definição quanto à melhor técnica, se processo coracóide ou osso ilíaco. Porém, quando o defeito é corretamente identificado e corretamente reparado, provavelmente ire-mos obter bons e excelentes resultados. <BR></P></DIV>
<DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">REFERÊNCIAS</DIV><BR>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 9px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 11px">
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