<DIV style="TEXT-ALIGN: justify; MARGIN-TOP: 10px; PADDING-LEFT: 10px; PADDING-RIGHT: 10px"><BR>
<DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">INTRODUÇÃO</DIV>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px"></DIV>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px">
<P align=left>
Há, na literatura, grande quantidade de trabalhos que abordam e defendem diversas técnicas cirúrgicas(2-7,9,10,12,13,17) para o tratamento do hallux valgus, porém, na imensa maioria, tratam de uma técnica em particular, não comparando(5,7,14,19,21) a aplicação de procedimentos diferenciados conforme as condições peculiares dos pés. </P>
<P>Temos como propósito, na realização deste trabalho, a avaliação dos resultados de determinadas técnicas(1,2,4,7,10,13,16,17) e suas respectivas indicações, em 70 pés operados, com seguimento médio de 58 meses. </P>
<P><strong>MATERIAL E MÉTODOS </strong>
<P>Foi feita uma revisão retrospectiva de 62 pacientes, coletada de maneira aleatória, operados de hallux valgus pelas técnicas utilizadas em nosso serviço, considerando o protocolo de indicações atualmente em uso. Dividimos os casos em grupos, de acordo com o referido protocolo, para possibilitar a avaliação conforme o tipo de procedimento empregado e a comparação dos resultados dos diferentes grupos. </P>
<P>Grupo I - Osteotomia distal extra-articular do 1º metatarsal (M) (Hohmann) fixando-se a osteotomia com fio de Kirschner percutâneo e tirante(8,17). </P>
<P>Critério clínico e radiográfico: idade até 65 anos, boa mobilidade da 1ª articulação metatarso-falângica (1ª MF), com ou sem metatarsalgia ou pronação do hallux, ausência de artrose na 1ª MF, ângulo intermetatársico (IM) até 16º e MF até 45º, posição do sesamóide medial até 5 (lateralmente ao eixo central do 1º M). </P>
<P>Grupo II - Osteotomia distal infra-articular do 1º M (chevron) fixando-se a osteotomia com fio de Kirschner percutâneo (6,9-11). </P>
<P>Critérios clínicos e radiográficos: idade até 50 anos, boa mobilidade da 1ª MF, com ou sem metatarsalgia(5,8) e sem pronação do hallux, ausência de artrose na 1ª MF, ângulo IM até 13º(18), MF até 30º e posição do sesamóide tibial até 4 (sobre o eixo central do 1º M). </P>
<P>Grupo III - Procedimento do tipo Lelièvre-Viladot. </P>
<P>Critérios clínicos e radiográficos: idade acima de 50 anos, mobilidade da 1ª MF reduzida, ausência de metatarsalgia no 2º ou 3º M, qualquer grau de valgismo ou pronação do hallux, alterações degenerativas da 1ª MF, ângulo IM até 16º, ângulo MF sem limite e qualquer posição do sesamóide tibial. </P>
<P>Grupo IV - Osteotomias na base do 1º M com: </P>
<P>a) Tendocapsuloplastia da 1ª MF (Silver ou Lelièvre). </P>
<P>Critérios clínicos e radiográficos: idade até 50 anos, boa mobilidade da 1ª MF, com ou sem metatarsalgia, ausência de pronação do hallux, ângulo IM maior ou igual a 16º e MF até 40º, posição do sesamóide tibial até 5 e ausência de artrose da 1ª MF. </P>
<P>b) Artroplastia da MF com ressecção da base da falange proximal do hallux (tipo Lelièvre-Viladot). </P>
<P>Critérios clínicos e radiográficos: idade até 50 anos, mobilidade da 1ª MF reduzida, sem metatarsalgia, com ou sem pronação do hallux, ângulo IM igual ou maior a 16º e MF sem limite, posição do sesamóide tibial até 5 e com alterações degenerativas da 1ª MF. </P>
<P>Dos 62 pacientes operados de hallux valgus, 53 foram analisados e 9 desprezados, por falta de dados, acompanhamento inadequado, ou por não se enquadrarem nos grupos acima. Em 8 (14,0%) pacientes foram tratados ambos os pés, totalizando 57 pés examinados e 13 descartados. </P>
<P>Do total dos pés avaliados, 29 (50,9%) eram direitos e 28 (49,1%) esquerdos; 54 pés eram de pacientes do sexo feminino e 3, do masculino, em proporção de 18:1. </P>
<P>Quanto à idade, houve variação de 23 a 78 anos, com média de 52,7 anos, estando o maior número de pacientes na faixa etária da 6ª década, com 23 (38,3%). </P>
<P>O seguimento médio foi de 6 meses e o máximo, de 120, com média de 58 meses. </P>
<P>Serviu de motivação para cirurgia em 56 pés (98,2%), além da dor, a deformidade, com conseqüente dificuldade para a marcha e, em 1 pé (1,8%), motivo basicamente estético. </P>
<P>O ângulo de valgismo do hallux variou de 17º a 60º, com média de 29,9º. O ângulo intermetatársico variou de 10º a 20º, com média de 14,4º. A protrusão relativa do 1º M (diferença de comprimento na projeção radiográfica AP entre o 1º e 2º M) oscilou entre -3mm a +8mm, com média de +1,7mm. </P>
<P>Cinqüenta e sete (100%) pés apresentavam joanetes ou bursite ao nível da cabeça do 1º M. </P>
<P>Conforme o estado dos hallux valgus, 29 (50,9%) eram graves, 26 (45,7%) moderados e 2 (3,50%) leves. </P>
<P>Quanto à fórmula digital, 26 (45,6%) pés eram egípcios; 17 (29,8%), gregos e 14 (24,5%), quadrados. </P>
<P>A pronação do hallux estava presente em 21 (37%) pés e ausente em 36 (63%). </P>
<P>O deslocamento do sesamóide tibial foi graduado da posição 1, normal, até 5 (máximo de deslocamento lateral), pela classificação de Maldin(8,15) modificada, predominando nas posições 3 (53,1%) e 4 (37,5%). </P>
<P>Em relação à mobilidade da articulação metatarso-falân-gica, estava alterada para menos em 28 (48,3%) pés. </P>
<P><strong>RESULTADOS </strong>
<P>Os resultados foram obtidos com base em critérios subjetivos e objetivos. </P>
<P>Os subjetivos incluíram a dor, a satisfação do paciente com a cirurgia e a capacidade funcional. </P>
<P>Os objetivos fundamentaram-se em critérios clínicos e radiográficos, isto é, joanete, bursite, mobilidade da 1ª MF, metatarsalgia, pronação do hallux, ângulo MF (de valgismo), ângulo IM, protrusão relativa do 1º M, posição do sesamóide tibial e artrose ou artrite da 1ª MF. </P>
<P>Classificação dos resultados </P>
<P>Bom - Paciente e cirurgião satisfeitos com a cirurgia, melhora objetiva dos dados analisados, presença de boa mobilidade articular e ausência de sintomatologia. </P>
<P>Regular - Paciente parcialmente satisfeito com a cirurgia, apresentando aceitável melhora com relação aos exames préoperatórios e alívio dos sintomas. </P>
<P>Mau - Paciente insatisfeito com a cirurgia, exames pósoperatórios inalterados ou piores, com persistência ou piora dos sintomas. </P>
<P>Dos 57 pés operados, 42 (73%) foram classificados como bons; 10 (18%) como regulares e 5 (9%) como maus; destes, 1 pé foi submetido a dois procedimentos diferentes, sucessivos (figura 1). </P>
<P>Pela técnica de Hohmann foram operados 31 pés: 21 (68%) foram considerados bons; 7 (22%) regulares e 3 (10%) maus; pela técnica do chevron, 8 pés, dos quais 7 (87,5%) foram bons e 1 (12,5%) regular; pelo procedimento do tipo LelièvreViladot, 10 pés, sendo 8 (80%) bons; 1 (10%) regular e 1 (10%) mau; já nas osteotomias de base do 1º M, de um total de 8 pés operados, 7 (87,5%) foram classificados como bons e 1 (12,5%) mau (figura 2). <P><P align="center"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_54.jpg"></P>
<P>O maior número de pés operados está nas 5ª, 6ª e 7ª décadas, mostrando o caráter evolutivo da gravidade do hallux valgus, encontrando-se também maior dispersão dos resultados obtidos nos pés operados nessas idades em comparação com as outras (tabela 1). </P>
<P>Ao individualizar as técnicas e comparar os resultados com as faixas etárias, vê-se que, pela técnica de Hohmann, o maior número de casos está entre as 5ª, 6ª e 7ª décadas, com 27 pés operados (87%). Na 5ª década foram obtidos cinco (62,5%) bons resultados, dois (25%) resultados regulares e um (12,5%) mau. <P><P align="center"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_55.jpg"><P><P>Na 6ª, seis (66,6%) bons, dois (22,2%) regulares e um (11,1%) mau. Na 7ª, sete (70%) bons, três (30%) regulares e nenhum mau resultado (tabela 2). </P>
<P>Pela técnica do chevron, encontra-se maior número de ca-sos nas 5ª e 6ª décadas, correspondendo a seis casos (75%), com o maior número de bons resultados, quatro (50%) na 6ª década e um único regular (12,5%) (tabela 2). <P><P align="center"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_56.jpg"><P><P align="center"><IMG src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_57.jpg" alt="" width="600"></P>
<P>Com a técnica do tipo Lelièvre-Viladot obtiveram-se os resultados mais harmônicos. Na 5ª década, ocorreram dois (20%) bons e nenhum regular ou mau. Na 6ª, de três casos (30%), dois (66,6%) bons, um (33,3%) regular e nenhum mau. Na 7ª, dois (20%) bons, apenas. Na 8ª, três casos (30%), com dois (66,6%) bons e um único (33,3%) mau (tabela 2). </P>
<P>Utilizando a técnica da osteotomia de base, obteve-se o maior número de casos nas 6ª e 7ª décadas, isto é, seis (75%). Na 6ª, de um total de quatro (50%) casos, três (75%) foram considerados bons e somente um (25%) mau. Na 7ª, houve dois (100%) casos com bons resultados (tabela 2). </P>
<P>Nos casos operados pela técnica de Hohmann, a média de correção do ângulo IM foi de 5,9º, sendo a diminuição média de 5,8º nos bons, portanto, semelhante ao da média geral; 3,7º nos regulares e 2,5º nos maus, ou seja, menos da metade da média geral. Considerando o ângulo de valgismo, a correção média foi de 15,8º; nos resultados classificados como bons a diminuição média chegou a 18,5º, isto é, acima da média geral; 11,5º nos regulares e 7,5º nos maus, aproximadamente metade da média geral. Com relação à protrusão do 1º metatarsiano, a média pós-operatória dos pés avaliados por esse método foi de +3,33mm. A posição dos sesamóides apresentou melhora em 22 pés operados, ficando na posição 3 como média geral pós-operatória. Apesar de não haver correção da posição dos sesamóides em alguns casos, estes não foram obrigatoriamente catalogados como maus resultados. </P>
<P>Nos casos operados pela técnica do chevron a melhora média foi de 3º no ângulo IM, com diminuição de 3,1º nos casos considerados bons, 2º nos regulares, não havendo caso mau. Quanto ao ângulo de valgismo, a média de correção foi de 10º, com diminuição média de 9º nos casos bons e 5º nos regulares. Com relação à protrusão relativa do 1º metatarsiano, a média pós-operatória foi de +0,26mm. A posição do sesamóide apresentou melhora em três pés operados, considerados bons, e não se alterou nos outros três casos bons e nos dois regulares, ficando na posição 3 como média final, nos pés operados por esta técnica. </P>
<P>Utilizando a técnica do tipo Lelièvre-Viladot, a correção média do ângulo IM foi de 5,7º, com diminuição média de 6º nos casos bons, 2º no caso regular e sem correção no mau. Quanto ao ângulo de valgismo, obtivemos média de correção de 28,4º; foi alcançada a média de 30,5º nos bons, 20º no caso considerado regular, este com bom resultado estético, porém, foi assim catalogado por queixas da paciente referentes à restrição da mobilidade ativa. A protrusão relativa do 1º metatarsiano foi de +0,1mm. A correção na posição dos sesamóides melhorou em 8 casos bons, não se modificou no caso mau e em um bom. Houve um caso mau, em que o ângulo de valgismo não foi corrigido e a deformidade recidivou por completo. </P>
<P>A melhora média pós-operatória do ângulo IM nos casos operados usando-se osteotomia de base do 1º metatarsiano foi de 8º, sendo a diminuição média de 7,85º nos casos classificados como bons e, apesar de correção de 9º no ângulo IM, um caso foi considerado mau, pois este desenvolveu hallux varus. A média de correção do ângulo de valgismo MF foi de 20,7º, com correção média de 17º nos casos bons e um caso, considerado mau, apresentou 20º de varo metatarsofalângico; observe-se, porém, que a paciente já havia sido submetida a duas cirurgias prévias em outro serviço. Inicialmente foi realizada osteotomia de base com cunha lateral e ótima correção do ângulo IM, porém ela queixava-se de dor na MF e foi submetida a procedimento do tipo Lelièvre-Vi-ladot. A média de protrusão relativa do 1º metatarsiano foi de +0,26mm nos casos bons e um encurtamento de -2cm no caso mau, de reintervenção, citado acima. Em relação à osteotomia de base, ocorreu um caso mau devido ao excessivo encurtamento do 1º raio e metatarsalgia. Quanto à posição dos sesamóides, esta teve correção em seis casos bons e não se modificou em um; no caso mau, não ocorreu alteração na sua posição. </P>
<P>Complicações </P>
<P>As complicações foram poucas. Houve dois casos (3,5%) de hallux varus, um (1,7%) com a técnica de Hohmann e um (1,7%) utilizando o método de Lelièvre-Viladot associado à osteotomia de base do 1º M. </P>
<P>Em relação à metatarsalgia, esta ocorreu em seis pés (10,5%); pela técnica de Hohmann, em três pés, sendo dois de um mesmo paciente; no método do chevron, em um pé; e com o procedimento do tipo Lelièvre-Viladot, em dois pés. </P>
<P>Não ocorreu nenhum caso de infecção profunda, apenas dois (3,5%) casos de infecção superficial da ferida operatória, que se resolveram completamente após o tratamento adequado e retirada dos fios de Kirschner. </P>
<P>Quanto à mobilidade da 1ª MF, houve diminuição dela em três pés (5,2%), sendo em dois, usando o método de Hohmann e em um, do chevron. Ocorreu rigidez da referida articulação em um pé (1,7%), operado pela técnica de Hohmann. </P>
<P>Não tivemos nenhum caso de retarde de consolidação ou de necrose da cabeça do 1º metatarsiano. </P>
<P><strong>DISCUSSÃO E CONCLUSÃO </strong>
<P>Os pacientes avaliados como bons, com todas as técnicas, obtiveram melhora do joanete. A redução inadequada da deformidade do 1º raio foi a responsável pela menor correção do joanete nos casos regulares e maus. </P>
<P>Os bons resultados (73,6%) dos pés operados, independentemente do procedimento realizado, foram obtidos graças a técnica cirúrgica bem executada e a correta indicação do método. Em relação ao pequeno índice de restrição da mobilidade da 1ª MF observado (5,2%), atribui-se a sua mobilidade precoce, sendo isso possível devido à fixação das osteotomias distais com fio de Kirschner. </P>
<P>Quanto aos resultados regulares (17,5%) e aos maus (8,8%), foram obtidos basicamente por erros técnicos e não por má indicação do método cirúrgico, com exceção de um caso operado através do procedimento de Hohmann que tinha um ângulo IM de 18º. </P>
<P>Nos casos considerados regulares, utilizando-se a técnica de Hohmann, apesar de respeitada a indicação, os resultados deveram-se a erro no nível da osteotomia ou à pouca lateralização da cabeça do 1º M. Dos três casos maus, apenas um foi devido a má indicação, os outros dois, por técnica inadequada, tendo um desenvolvido hallux varus. </P>
<P>Pela técnica do chevron, houve apenas um caso regular que preencheu os requisitos para sua indicação, mas não ocorreu lateralização da cabeça do 1º M e, por conseguinte, houve correção insuficiente do ângulo IM. Concordamos com Sarrafian(20) quanto à limitação técnica da correção pela osteotomia do chevron. </P>
<P>Utilizando o método do tipo Lelièvre-Viladot, houve um caso regular, devido às queixas subjetivas da paciente. No caso considerado mau, ocorreu recidiva do hallux valgus por falha técnica, isto é, encurtamento excessivo do hallux e posterior metatarsalgia. </P>
<P>Depreende-se que o mais importante para o tratamento dessa complicada patologia é tratá-la individualmente, procurando determinar o procedimento ideal para cada caso. É fundamental a habilidade do cirurgião e sua familiarização com a técnica empregada. O total de casos considerados regulares e maus situa-se um pouco acima da média encontrada em certos trabalhos publicados na literatura(6,21). Creditamos isso ao fato de vários cirurgiões em treinamento terem realizado boa parte dos procedimentos. </P>
<P>A redução exata dos sesamóides não parece, entretanto, ser essencial para boa correção da deformidade e melhora sintomática do hallux valgus. </P>
<P>Se excluídos os casos regulares e maus devidos a evidentes falhas técnicas (24,6%), poderia ter-se obtido elevado percentual de bons resultados (97,6%), demonstrando que nosso protocolo de indicações está adequado para a escolha do procedimento cirúrgico corretivo do hallux valgus. </P>
<P>Comparando os resultados pré e pós-operatórios das quatro diferentes técnicas em estudo, vimos que eles estão relacionados, além do grau de deformidade prévia e do percentual de correção obtido, com determinados fatores, tais como: habilidade do cirurgião e sua experiência com a técnica utilizada e mobilização precoce da 1ª MF.
</P></DIV>
<DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">REFERÊNCIAS</DIV><BR>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 9px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 11px">
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