FILHO, JOSÉ AUGUSTO CALIL, LYDIA MASAKO FERREIRA, JOSÉ LAREDO

<DIV style="TEXT-ALIGN: justify; MARGIN-TOP: 10px; PADDING-LEFT: 10px; PADDING-RIGHT: 10px"> <DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">INTRODUÇÃO</DIV> <DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px"></DIV> <DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px"> As regiões pélvica e glútea podem ser acometidas por ex-tensas lesões que requerem a utilização de retalhos em sua reparação(18). A etiologia mais freqüente é a úlcera por pressão, embora infecção, trauma e exérese tumoral possam le-var a grandes perdas cutâneas na região(10,19). A reconstrução dessas áreas não só necessita de cobertura cutânea, como também requer que os retalhos suportem pressões, provejam sensibilidade, preservem a função da musculatura e produzam a menor morbidade possível na área doadora(18). Com a conceituação dos retalhos fasciocutâneos por Pon-(15), em 1981, estes retalhos tornaram-se grande opção nas reparações, sem as desvantagens do comprometimento das funções musculares. Na década de 80, vários autores passaram a estudar a irrigação fasciocutânea dos diferentes segmentos corpóreos(3-6,7, 21,22). Alguns autores(1,2,9-12) descrevem o ramo fasciocutâneo da artéria glútea inferior como pedículo dominante do retalho fasciocutâneo da face posterior da coxa. Outros(3,19) descrevem a primeira e segunda artérias perfurantes, enquanto Hallock(8) afirma que existe grande variação vascular na região e esse retalho seria nutrido pelo plexo fascial sem fonte predominante. O objetivo deste trabalho é a realização de um estudo anatômico dos ramos fasciocutâneos das artérias glútea inferior, primeira e segunda perfurantes para auxiliar no planejamento de reconstruções das regiões glútea e perineal, dando enfoque à localização, ao diâmetro e ao território cutâneo e tela subcutânea irrigados por cada uma daquelas artérias. MATERIAL E MÉTODO O material deste estudo é constituído de 20 cadáveres frescos de indivíduos adultos (40 membros). Por via de acesso na face anterior da coxa, foram dissecadas e cateterizadas a 1ª e 2ª artérias perfurantes em sua origem na artéria femoral profunda. Dissecção e cateterização da artéria glútea inferior através de incisão na margem da crista ilíaca e articulação sacroilíaca e secção da origem do músculo glúteo máximo. Demarcamos os limites da área dissecada. Como limite superior, foi assinalada uma linha horizontal na região glútea, passando no ponto médio entre a espinha ilíaca pósterosuperior e a extremidade do cóccix. O limite inferior foi demarcado por uma linha horizontal, passando pelo tibiale. Determinou-se, como limite lateral, uma linha que unia o côndilo lateral da tíbia ao trocanter maior do fêmur. O limite medial foi assinalado na margem posterior do músculo grácil até o ramo inferior do osso púbico. Dissecção de retalho fasciocutâneo incluindo o nervo cutâneo posterior da coxa e a artéria que o acompanha da região inferior para superior, até atingir a margem inferior do músculo glúteo máximo. Anotação do diâmetro da artéria glútea inferior ao nível da margem inferior do músculo glúteo máximo e sua distância ao túber isquiático, diâmetro da 1ª e 2ª artérias perfurantes ao nível de sua penetração na fáscia lata e sua distância do trocanter maior do fêmur. Injeção de corante em cadáveres com tempo de morte inferior a 12 horas. Através dos corantes azul de metileno ou verde brilhante, diluídos em proporção de 1:2 em solução de cloreto de sódio a 0,9%, com padronização de volume e tempo de injeção, respectivamente, de 20ml durante 60 segundos em cada artéria. Avaliação da área cutânea corada da região posterior da coxa pela divisão da área demarcada em três regiões iguais: superior, média e inferior, as quais foram subdivididas ao meio, em lateral e medial. RESULTADOS 1) Artéria glútea inferior - A artéria glútea inferior tem o trajeto a partir da pelve, penetra na região glútea inferior-mente à margem distal do músculo piriforme, cursando medial e posteriormente ao nervo isquiático e lateralmente ao túber isquiático, a distância que varia de 1,0 a 7,0cm (média: 3,66cm). Emite ramos fasciocutâneos e musculares para o glúteo máximo e músculos posteriores da coxa. O diâmetro do ramo fasciocutâneo descendente ao nível da margem inferior do músculo glúteo máximo varia de 0,4 a 1,0mm (média: 0,61mm). Localiza-se lateralmente ao nervo cutâneo posterior da coxa em 5/40 peças (12,50%) e, medialmente em 35/40 peças (87,50%). 2) Artéria primeira perfurante - A artéria primeira perfurante transfixa o músculo abdutor magno e penetra na face posterior da coxa medialmente ao trocanter menor do fêmur, próximo à inserção do músculo glúteo máximo. O diâmetro do ramo fasciocutâneo, ao nível da penetração na fáscia lata, varia entre 0,8 e 1,9mm (média: 1,21mm). Dista entre 3,0 e 11,0cm do trocanter maior do fêmur (média: 6,23cm). 3) Artéria segunda perfurante - A artéria segunda perfurante transfixa o músculo abdutor magno e atinge a face posterior da coxa através do septo entre os músculos vasto lateral e bíceps da coxa. O diâmetro do ramo fasciocutâneo no ponto de penetração na fáscia oscila entre 0,5 e 1,7mm (média: 1,01mm). Sua distância do trocanter maior do fêmur varia entre 8,0 e 18,0cm (média: 12,19cm). <IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_52.jpg"> 4) Área cutânea corada - A injeção de corante na artéria glútea inferior cora as regiões superiores medial e lateral (fig. 1). A injeção de corante na primeira artéria perfurante cora as regiões médio-lateral, a porção proximal da região médiomedial e a porção distal das regiões superiores lateral e medial, além de corar também a face lateral da coxa, área esta que excedia os limites de dissecção (fig. 2). A área corada pela segunda perfurante é a porção distal das regiões médio-medial e médio-lateral e a porção proximal da região inferior lateral (fig. 3). DISCUSSÃO Cormack & Lamberty(3) relatam que o ramo fasciocutâneo descendente estava presente em 25% das peças e Ramirez(16) refere ser uma artéria inconstante, sem, porém, mencionar sua freqüência. Rubin et al.(19) afirmam que o ramo fasciocutâneo terminal estava presente na margem inferior do músculo glúteo máximo, com um trajeto de 3,0 a 4,0cm subfascial antes de penetrar na fáscia lata, porém nunca identificaram a persistência do ramo fasciocutâneo terminal ao longo da fáscia lata. Salmon(20) descreve que a artéria satélite do nervo pequeno ciático esteve presente em 25% de suas dissecções e que apresenta calibre muito variável. Observamos que o ramo fasciocutâneo descendente está presente em 100% das peças dissecadas, ao nível da margem inferior do músculo glúteo máximo. Le-Quang(13) foi o primeiro autor a fazer uso de retalho microcirúrgico pediculado na artéria glútea inferior. Afirma que a artéria glútea inferior mede 2,0mm de diâmetro, sem, contudo, especificar em que nível de seu trajeto apresenta esse diâmetro. <IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_53.jpg"> Hurwitz(9) foi o primeiro autor a utilizar retalho musculofasciocutâneo da face posterior da coxa pediculado no ramo fasciocutâneo da artéria glútea inferior, para reparar uma grande lesão pélvica. Constata que a artéria glútea inferior apresenta 1,0mm de diâmetro por distância de 3,0 a 4,0cm, além da margem inferior do músculo glúteo máximo, acompanhada pelo nervo cutâneo posterior da coxa. Em nosso trabalho o ramo descendente fasciocutâneo da artéria glútea inferior ao nível da margem inferior do glúteo máximo apresenta diâmetro de 0,4 a 1,0mm (média: 0,61mm). Rubin et al.(19) descrevem que a primeira perfurante transfixa o abdutor magno 2 a 4cm inferiormente ao túber isquiático e emite ramo fasciocutâneo para a cútis súpero-lateral da coxa, com diâmetro variando entre 1 e 2mm. Essas observações estão de acordo com os relatos do presente estudo. A segunda perfurante penetra na face posterior da coxa, através do septo intermuscular lateral, à distância de 8,0 a 18,0cm, com média de 12,19cm do trocanter maior do fêmur. Rubin et al.(19), em suas descrições, afirmam que a artéria segunda perfurante está à distância de 4,0 a 6,0cm do túber isquiático, e envia um ou dois ramos fasciocutâneos para a cútis do terço médio da coxa. O diâmetro da segunda artéria perfurante variou, nesta pesquisa, de 0,5 a 1,7mm (média: 1,01mm), enquanto Rubin et al.(19) relatam diâmetro de 1,5 a 2,0mm. Rubin et al.(19) realizaram a injeção de azul de metileno e verde brilhante em seis coxas no tronco da artéria glútea inferior na região glútea e individualmente em cada artéria perfurante por via de acesso anterior na coxa. Obtiveram, como resultado, que o território vascular cutâneo da artéria glútea inferior ficou restrito à cútis da região glútea inferior. A primeira e segunda artérias perfurantes perfundiram a cútis da região súpero-lateral e médio-inferior lateral da coxa. Os territórios vasculares corados foram evidentes, com poucas áreas de intersecção entre eles. Diferentemente de Rubin et al.(19), constatamos a presença de área de intersecção na região corada pelas artérias glútea inferior e primeira perfurante, nas porções distais das regiões súpero-lateral e súpero-medial. Além disso, observou-se, também, que a injeção de corante na artéria glútea inferior cora a cútis da região glútea superior. Outra área de intersecção na região médio-lateral foi observada entre a primeira e a segunda artérias perfurantes, o que sugere área de nutrição comum entre os ramos fasciocutâneos com conexão entre suas redes vasculares. Ramirez et al.(17) afirmam que todo o músculo glúteo máximo sobrevive pediculado somente na anastomose cruciforme, que é composta por ramos das artérias glútea inferior, primeira perfurante e artérias circunflexas medial e lateral da coxa. Como a primeira artéria perfurante emite ramos ascendentes que se anastomosam com ramos descendentes da artéria glútea inferior, emitindo também ramos descendentes que nutrem a cútis posterior da coxa, a região pósterolateral da coxa é nutrida por rica rede vascular, formada pela primeira artéria perfurante, o que corresponde à área de intersecção da superfície cutânea corada pelas artérias glútea inferior e primeira perfurante. O longo e bem definido ramo cutâneo da artéria glútea inferior, que acompanha o nervo cutâneo posterior da coxa, é, em muitas ocasiões, substituído por um plexo fascial que recebe generosa contribuição da primeira artéria perfurante. Isso explica a extraordinária viabilidade deste retalho, especialmente quando a anastomose cruciforme não é lesada completamente. A face posterior da coxa pode ser utilizada na reconstrução perineal e na reparação de úlceras por pressão trocantéricas e isquiáticas, através da elaboração de retalhos de transposição musculofasciocutâneos, pediculados superiormente na artéria glútea inferior e na artéria primeira perfurante. Há, também, a possibilidade de o retalho ser pediculado em apenas um desses dois vasos, desde que a anastomose cruciforme não tenha sido lesada. Outra possibilidade de retalho na face posterior da coxa é a de retalhos fasciocutâneos de avanço em V-Y, pediculados lateralmente nas primeira e segunda artérias perfurantes, pois grande parte da cútis é nutrida por essas artérias, como demonstrou a área corada nesta pesquisa. Rubin et al.(19) referem ter utilizado esse retalho em 24 casos com sucesso. Relatam, como vantagens, as grandes dimensões do retalho, a preservação dos territórios cutâneos adjacentes, a possibilidade de reavanço do retalho, facilidade no fechamento da área doadora e preservação dos músculos subjacentes. É possível, ainda, a realização de retalhos microcirúrgicos musculofasciocutâneos da metade inferior da região glútea, pediculados, na artéria glútea inferior, como uma opção a mais na reconstrução da mama(14). CONCLUSÕES 1) O ramo fasciocutâneo descendente da artéria glútea inferior, ao nível da margem inferior do músculo, é constante, apresenta diâmetro médio de 0,61mm e situa-se, em média, a 3,66cm lateralmente ao túber isquiático. 2) A artéria primeira perfurante situa-se, em média, a 6,23cm do trocanter maior do fêmur, com diâmetro médio de 1,21mm. 3) O diâmetro da artéria segunda perfurante é em média de 1,01mm e situa-se, em média, a 12,19cm do trocanter maior do fêmur. 4) A área cutânea nutrida pela artéria glútea inferior possibilita a realização segura de retalho musculofasciocutâneo que compreenda as regiões súpero-medial e súpero-lateral. 5) A área cutânea nutrida pela primeira artéria perfurante possibilita a realização segura de retalho fasciocutâneo que pode estender-se pela região médio-lateral, porção proximal da região médio-medial e porções distais das regiões súperomedial e súpero-lateral. 6) A área cutânea nutrida pela segunda artéria perfurante possibilita a realização segura de retalho fasciocutâneo compreendendo as porções distais das regiões médio-lateral, médio-medial e porção proximal da região ínfero-lateral. </DIV> <DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">REFERÊNCIAS</DIV> <DIV style="PADDING-RIGHT: 9px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 11px"> 1. 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Haertsch, P.A.: The blood supply to skin of the leg: a post-mortem in- vestigation. Br J Plast Surg 34: 470-477, 1981. 8. Hallock, G.G.: The random upper posterior thigh fasciocutaneous flap. Ann Plast Surg 32: 367-371, 1994. 9. Hurwitz, D.J.: Closure of a large defect of the pelvic cavity by an ex- tended compound myocutaneous flap based on the inferior gluteal ar- tery. Br J Plast Surg 33: 256-261, 1980. 10. Hurwitz, D.J., Swartz, W.M. & Mathes, S.J.: The gluteal thigh flap: a reliable, sensate flap for the closure of buttock and perineal wounds. Plast Reconstr Surg 68: 521-532, 1981. 11. Hurwitz, D.J. & Walton, R.L.: Closure of chronic wounds of the perineal and sacral regions using the gluteal thigh flap. Ann Plast Surg 8: 375- 386, 1982. 12. Komuro, Y., Takato, T., Ueda, K. et al: Experience with U-shaped glu- teal thigh flap for reconstruction of radionecrosis in the sacral region. Ann Plast Surg 31: 475-478, 1993. 13. 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Anatomia dos ramos fasciocutâneos das artérias glútea inferior, primeira e segunda perfurantes*

JOSÉ AUGUSTO CALIL, LYDIA MASAKO FERREIRA, JOSÉ LAREDO FILHO

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