<DIV style="TEXT-ALIGN: justify; MARGIN-TOP: 10px; PADDING-LEFT: 10px; PADDING-RIGHT: 10px"> <DIV style="PADDING-RIGHT: 9px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 11px"> </P> </DIV><BR> <DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">INTRODUÇÃO</DIV> <DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px"></DIV> <DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px"> <P align="left">Apesar de a metodologia de Ilizarov já estar sendo utilizada em nosso meio há cerca de 10 anos, muitos detalhes e técnicas das montagens são objeto de discussões. </P> <P>O primeiro caso tratado por nós em 1987 foi de uma paciente portadora de fratura exposta dos ossos da perna, procedimento efetuado em cerca de 4 horas e com muitas dúvidas na melhor metodologia a ser empregada na montagem do fixador. Atualmente, o mesmo procedimento é efetuado em cerca de 50 minutos e o resultado operatório imediato é muito mais satisfatório. Isso deve-se ao óbvio acúmulo de experiência e ao fato de conseguirmos padronizar a montagem do fixador. </P> <P>É absolutamente possível e recomendada a obtenção de redução anatômica da fratura. </P> <P>Este trabalho propõe, detalhadamente, uma padronização na metodologia da instalação do fixador de Ilizarov no tratamento da fratura diafisária da tíbia. <P><strong>METODOLOGIA</strong></P> <P>O paciente pode ser mantido em tração transesquelética no calcâneo e posicionado em mesa ortopédica, procedimento que facilita a instalação do fixador e, principalmente, a ligamentotaxia leva a redução grosseira dos fragmentos. O paciente pode, também, ser mantido em mesa cirúrgica normal e a tração ser executada por um auxiliar. </P> <P>Faz-se a pré-montagem do aparelho no segmento a ser tratado; o anel colocado na porção mais volumosa da perna manteve distância de 2 a 3cm da pele. Os outros anéis colocados são do mesmo diâmetro do anterior. A montagem consiste em quatro anéis, dois proximais e dois distais ao foco. Os anéis são conectados entre si por meio de quatro hastes rosqueadas de tamanho necessário para cada aplicação. O primeiro anel é colocado à altura da cabeça da fíbula, o segundo, a 4cm proximal do foco de fratura, o terceiro, 4cm distal ao foco e o quarto, 4cm acima da articulação do tornozelo. </P> <P align="center">Utilizam-se fios de Kirschner de 1,5 ou 1,8mm de diâmetro, na dependência de o paciente ser criança ou adulto. Os fios, de aço inoxidável, apresentam ponta em baioneta e podem ou não apresentar olivas de apoio. Os fios são colocados com furadeira elétrica ou, preferencialmente, com trépano de baixa rotação, a bateria ou ar comprimido. <BR><BR><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_03.jpg"></P> <P align="center">De acordo com o procedimento adotado coloca-se o 1º fio à altura do 1º anel de posterior para anterior, de lateral para medial, transfixando a cabeça da fíbula e a tíbia, paralelamente à superfície articular da tíbia (figura 1). Quando o fio é colocado em superfície extensora, as articulações vizinhas são fletidas e estendidas, no caso de superfície flexora. Esse procedimento é seguido sempre na introdução dos fios, especialmente daqueles que transfixem grupos musculares. <BR><BR><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_04.jpg"><BR><BR>O próprio anel serve como guia, visto que a redução é mantida com o aparelho suspenso ao redor do segmento. Para cada fio, coloca-se uma tampinha de borracha estéril que serve para segurar as compressas de gaze apostas à pele e o fio é conectado ao anel por meio de parafusos tensafios nas duas extremidades. Aperta-se, então, um dos parafusos tensafios e a outra extremidade não é fixada. Com o parafuso levemente aposto ao fio, prende-se a extremidade não fixada ao tensor dinamométrico, que é girado até a marca de 130kgf nos adultos e 100kgf nas crianças, e fixado ao anel após tensionamento; é, então, retirado o tensor dinamométrico. </P> <P align="center"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_05.jpg"><BR><BR>Com o aparelho mantido na posição, o 2º fio é colocado no 4º anel, de lateral para medial e de posterior para anterior, transfixando a fíbula e tíbia paralelamente à superfície articular do tornozelo e a 4cm da superfície articular (figura 2). A pré-montagem já apresenta o último anel paralelo à superfície articular. </P> <P align="center">O 3º fio é colocado no 1º anel de posterior para anterior, de medial para lateral, transfixando-se a tíbia, de modo a formar num plano transverso angulação de 90º entre os fios (figura 3). Os fios não devem transfixar o tendão patelar. O fio seguinte é colocado no 4º anel, de medial para lateral, de posterior para anterior, anterior ao feixe vasculonervoso tibial posterior, procurando manter no plano transverso angulação de 90º com o fio anteriormente colocado (figura 4). Nesse momento da montagem, o 1º e o 4º anéis estão paralelos às articulações próximas e a redução grosseira já está feita. <BR><BR><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_06.jpg"></P> <P>O passo mais importante visando facilitar a redução adequada dos fragmentos é a colocação dos anéis paralelos às superfícies articulares adjacentes. Esse é o passo primordial e talvez o mais importante na montagem do fixador para o tratamento de fraturas. </P> <P>Pode ser necessária uma "redução fina", conseguida com a utilização dos fios que serão colocados nos anéis intermediários. Visando facilitar a redução, fez-se um pequeno alongamento do aparelho de 0,3-0,5cm. Pode ser utilizado o fio com oliva de apoio quando for necessária a execução de vetor de força, seja para redução, seja para realização de compressão interfragmentária. Com o uso de trépano elétrico, transfixa-se o fio com oliva de apoio através das partes moles e do segmento ósseo. Faz-se, então uma pequena incisão na pele com o uso de bisturi de lâmina nº 15 e traciona-se o fio pela ponta até a oliva de apoio estar firmemente aposta ao osso. A extremidade proximal à oliva de apoio é aposta ao anel, porém não é fixa. A extremidade da ponta é então tensionada pelo uso do tensor dinamométrico. De acordo com a força de tração aplicada, o fio com oliva de apoio traciona </P> <P>o fragmento ósseo e, quando este está na posição, o parafuso distal é travado e o tensor dinamométrico continua a ser tensionado até a tensão planejada. Se houver necessidade do uso do fio com oliva de apoio, este será colocado nos 3º (figura 5) e 4º anéis (figura 6), visando reduzir adequadamente os fragmentos. São colocados dois fios em cada anel, conforme a necessidade. Quando o plano de redução for frontal, ou seja, o desvio for anterior ou posterior, pode ser utilizado um fio transverso, sendo fixado ao anel com desvio anterior ou posterior. Ao ser tracionado o fio, este apresenta um vetor resultante de tração no sentido do desvio, reduzindo o fragmento (figura 8). </P> <P>Se a redução é aceitável no momento da instalação do 1º e 4º anéis, coloca-se um fio no 2º anel de lateral para medial e de posterior para anterior, respeitando-se a integridade anatômica transversa do nível e evitando-se atingir a possível localização dos feixes vasculonervosos. Existem vários atlas de anatomia transversa que devem ser atentamente estudados, visando-se a transfixação do membro em cada altura do segmento. Coloca-se um fio seguindo as mesmas características de lateral para medial, e de posterior para anterior no 3º anel. Posteriormente, são colocados: um fio no 2º anel de medial para lateral, de posterior para anterior, e um fio seguindo as mesmas características no 3º anel (figura 7). </P> <P>Embora não seja obrigatório, utiliza-se controle radioscópico intra-operatório na maioria dos casos. Caso contrário, é feito controle radiográfico após a colocação do 1º fio (no 1º anel) e do 2º fio (no 4º anel), verificando-se o paralelismo destes com a superfície articular. Faz-se um segundo controle para verificar a necessidade de "redução fina", após a colocação dos demais fios no 1º e 4º anéis. O último controle é feito após colocação de todos os fios. </DIV> <DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">REFERÊNCIAS</DIV><BR> <DIV style="PADDING-RIGHT: 9px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 11px"> <P>Aroncovich: "L'osteosintesi transossea secondo G.A. Ilizarov", in Bian-chi-Maiocchi, A., 1985. 363p. </P> <P>Aronson, J., Johnson, E. & Harp, J.H.: Local bone transportation for treatment of intercalary defects by Ilizarov technique. Clin Orthop 243: 71-79, 1988. </P> <P>Asami Group: "Nonunion. Principles of treatment", in Operative principles of Ilizarov, Ed. Medi Surgical Video, 1991. Cap. 14, p. 189-198. </P> <P>Asami Group: "Nonunion. Nonunion of the leg (tibia)", in Operative principles of Ilizarov, Ed. Medi Surgical Video, 1991. Cap. 15, p. 199244. </P> <P>Baubinas, P.A., Pranckjavichjus, S.V., Petrulis, A.Ju. et al: "La nostra esperienza dell'uso dell'osteosintesi transossea secondo il metodo di Ilizarov", in Bianchi-Maiocchi, A.: L'osteosintesi transossea secondo G.A. Ilizarov, 1985. 284p. </P> <P>Bagnoli, G.: "L'apparato compressone-distrattone di Ilizarov. Principi teorici fondamentali e caracteristiche meccaniche. La metodica di Ilizarov nel trattamento delle fratture e delle pseudoartrosi di gamba", in Pietrogrande, V., Milano, Ed. Masson Italia, 1986. Cap. 1, p. 7-24. </P> <P>Bianchi-Maiocchi, A., Benedetti, G.B., Catagni, M.A. et al: "Descrizione dell'apparato. Introduzione alla conoscenza delle metodiche di Ilizarov", in Ortopedia e traumatologia, Milano, Italia, Ed. Medi Surgical Video, 1983. p. 56-58. </P> <P>Ilizarov, G.A.: Tratamiento dela pseudoartrosis de la tibia. Osteosintesis, tecnica de Ilizarov, Madrid, Ed. Norma, S.A., 1989. p. 239-282. </P> <P>Ilizarov, G.A.: The apparatus: components and biomechanical principles of application. Transosseus osteosynthesis, Ed. Springer-Verlag, 1992. p. 63-136. </P> <P>10. Ilizarov, G.A. & Ledyaev, V.I.: The replacement of long tubular bone defects by lengthening distraction osteotomy of one of the fragments. Clin Orthop 6-78, 1969. </P></DIV></DIV>