BATISTA, ALCIDES DURIGAN JUNIOR, LÉLIO CARLI

<DIV style="TEXT-ALIGN: justify; MARGIN-TOP: 10px; PADDING-LEFT: 10px; PADDING-RIGHT: 10px"> <DIV style="PADDING-RIGHT: 9px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 11px"> </DIV> <DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">INTRODUÇÃO</DIV> <DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px"></DIV> <DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px"> As secções ósseas, denominadas osteotomias, têm emprego diverso na cirurgia ortopédica, principalmente em correções de desvios angulares e desigualdades de membros inferiores. Complicações advindas dessa técnica cirúrgica, tais como retarde de consolidação, pseudartrose, falhas na correção planejada e dificuldades de estabilização, tornaram-se um desafio à cirurgia ortopédica. O uso da osteotomia para equalização dos membros inferiores teve seu início em 1905, com Codivilla, através da realização de osteotomia oblíqua do fêmur proximal, alongamento por tração aplicada ao membro e posterior imobilização em aparelho gessado(11). Putti, em 1921, aplicou tração e contratração com pinos proximal e distal à corticotomia, associadas a tubo telescópico com mecanismo de extensão. Abbott & Crego, em 1928, modificaram a técnica descrita por Putti através da inserção de dois pinos proximais e dois distais à osteotomia, unidos a duas barras paralelas com a finalidade de fornecer maior controle dos fragmentos(11). McCarrol, em 1950, descreveu osteotomia femoral proximal em "Z" e utilização de placa com ranhura para controle dos fragmentos no decorrer do alongamento(11). Best & Larsen, em 1956, utilizaram um pino intramedular para controlar os fragmentos ósseos, modificado por Westin, em 1967, introduzindo a técnica do manguito periósteo(11). Anderson, em 1952, modificando a técnica de Abbott, foi o primeiro a preocupar-se com a proteção aos tecidos moles, sugerindo a osteoclasia fechada, alongamento ósseo inicial de 0,5 a 1cm e posterior velocidade de alongamento de 1mm ao dia(11). Merle D'Aubigné & Dubousset, em 1971, associaram à técnica de Anderson o método de decorticação por etapas(11). Embora o método de Anderson propusesse a consolidação sem a utilização de enxerto ósseo, nos casos em que, radiologicamente, não se visibilizavam pontes ósseas, a enxertia era praticada três meses após o término do alongamento. Wagner, em 1963, descreveu um método com utilização de osteotomia aberta, diafisária e fixação com dois pinos rosqueados ligados a mecanismo de extensão em haste única. Preconizava 0,5 a 1cm de alongamento imediato e velocidade de extensão de 1,5 a 2cm ao dia com ritmo de uma vez ao dia. Concluindo o alongamento, realizava a retirada do dor externo, a fixação óssea com placa metálica e enxertia óssea(7). <IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_07.jpg"> Simultâneo a Anderson, em 1951, Ilizarov(5) iniciava seus experimentos com alongamento ósseo através de osteotomia percutânea, conhecida posteriormente como corticotomia. Após a divulgação do método ao Ocidente, múltiplos estudos têm sido realizados com a finalidade de obter o tratamento de deformidades e desigualdades ósseas com menores complicações, simplicidade de técnica e respeito à biomecânica óssea. DISCUSSÃO O termo corticotomia é, em geral, creditado a Ilizarov para indicar osteotomia cortical percutânea ou através de pequena incisão de pele realizada com osteótomo. As corticotomias têm por finalidade proteger os elementos osteogenéticos, obtendo-se neovasculogênese e conseqüente neoformação óssea. <IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_08.jpg"> Corticotomia transversa da tíbia (de Paley): q, r) osteoclasia da cortical posterior por rotação do aparelho. Existem diversos tipos de corticotomia, correlacionados com o objetivo do tratamento. A transversa ou oblíqua é a mais comumente utilizada nos alongamentos ósseos, correção angular de deformidades e transportes ósseos (figs. 1, 2, 3 e 4). A corticotomia longitudinal é utilizada quando ossos longos necessitam de alargamento, correção de amplos defeitos ósseos da tíbia e, devido ao aumento da circulação sanguínea que se segue à corticotomia, pode ser usada para a cura de processos isquêmicos periféricos e úlceras tróficas de pele. Segundo Ilizarov(5), o aumento da vascularização após a corticotomia pode situar-se entre 160% e 330% (figs. 5 e 6). A denominada corticotomia "em lasca", pequeno fragmento ósseo unido a periósteo, tecidos moles e pele, pode ser utilizada para correção de defeitos ósseos ou pele e o preenchimento de cavidades osteomielíticas (fig. 7). A localização metafisária da corticotomia apresenta vantagens quando comparada com a diafisária. A presença na metáfise de tecido ósseo esponjoso com intensa rede vascular e células jovens e maior superfície de contato são fatores benéficos à neo-osteogênese por extensão(9). <IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_09.jpg"> Através da prática clínica, Ilizarov notou que as fraturas com pequenos desvios, teoricamente causadas por trauma de baixa energia, necessitavam de menor período para consolidação. Baseado nessa observação, desenvolveu um modelo experimental para reproduzir fraturas de baixa energia. Em 1979, realizou experimentos em animais e cadáveres frescos. Através da instalação de fixador externo circular, produzindo força de flexão com a introdução de fios arqueados e tracionados em sentidos opostos, conseguiu reproduzir fraturas, geralmente de traço transverso. O desvio verificado nas fraturas não ultrapassava 10º a 26º e estudos morfológicos mostraram não haver lesão da circulação óssea (fig. 8). Para diminuir as forças deformantes utilizadas no experimento, Shreiner modificou a técnica. Utilizando-se de pequena incisão de pele, produziu enfraquecimento da cortical côncava com múltiplas perfurações ósseas ou osteotomia parcial. A resistência óssea decresceu em 20 a 50% e, conseqüentemente, a força necessária para ruptura óssea diminuiu na mesma proporção. A integridade periosteal foi mantida com pequena hemorragia subperiosteal, sendo a artéria nutrícia e o conteúdo medular mantidos intactos. <IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_10.jpg"> Em seqüência, Ilizarov utilizou-se de um fixador externo com montagem a quatro anéis e por movimentos de rotação dos anéis distais, entre 20º e 30º, obteve fraturas de traço oblíquo. Considerando trabalhosa a técnica, incapaz de direcionar o traço de osteotomia e impraticável clinicamente, optou por associar uma osteotomia cortical subperiosteal, executada por uma pequena incisão de pele, à manobra manual rotacional obtendo uma corticotomia(10). De Bastiani et al. descreveram técnica de corticotomia sob visão direta. Após dissecação subperiosteal, perfurações fo-ram realizadas na cortical óssea, sem penetrar a medular. Com o uso de um osteótomo as perfurações eram interligadas até completar-se a corticotomia. Recomendavam a conservação do periósteo em maior grau que o endósteo e perfeita reconstrução periosteal ao final da cirurgia(10). <IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_11.jpg"> Kojimoto et al. relataram que a consolidação e corticalização óssea em coelhos apresentam maior dependência periosteal que endosteal(8). Delloye et al., obstruindo a medula óssea com cera óssea absorvível, não observaram prejuízos à regeneração óssea(8). Zenbo et al. compararam a corticotomia subperiosteal percutânea (preservando endósteo) com osteotomia subperiosteal (lesão endosteal), em cães. Notaram diferenças na quantidade, tempo e vascularização do osso neoformado(8). Os achados de Kojimoto, Delloye e Zenbo, aparentemente contraditórios aos experimentos de Ilizarov, têm sidos mal interpretados na literatura. Embora Ilizarov saliente a importância do endósteo, suas publicações não sugerem impedimento da regeneração óssea na ocorrência de lesão endosteal. Delloye descreveu revascularização medular dentro de período de seis dias após a osteotomia com lesão vascular da medula óssea. O período de latência de cinco a sete dias, preconizado por Ilizarov, permite a revascularização do canal medular. A lesão periosteal pode conduzir a isquemia e necrose das superfícies ósseas. Por necessitar de período prolongado para reparação, após lesão periosteal, o período de latência deve estender-se por 10 a 14 dias. Técnica alternativa para a realização de osteotomia, com preservação periosteal, pode ser realizada usando-se serra de Gigli. O método foi introduzido por Abdul Paktiss(8), como ilustrado na figura 9. <IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_12.jpg"> As vantagens dessa técnica seriam: a) elimina possibilidade de osteotomia incompleta; b) melhor avaliação radiológica evolutiva; c) planejamento adequado de correções rotacionais; d) melhor controle do traço de osteotomia. As principais desvantagens apresentadas seriam: a) dificuldade técnica; b) possibilidade de grave lesão vasculonervosa. Frierson et al.(4), em 1994, analisaram alongamentos de pata traseira em cães, através do uso de fixador externo de Ilizarov. Quinze cães foram separados em três grupos: a) corticotomia; b) osteotomia com múltiplas perfurações; c) osteotomia com serra vibratória (fig. 10). O alongamento foi iniciado no 7º dia e continuado à razão de 0,25mm cada seis horas, durante 26 dias. Histologicamente, calo periosteal foi observado em todos os grupos após a 2ª semana e calo endosteal nos grupos a e b entre a 3ª e 4ª semanas. Ao final do período de extensão foram demonstrados vasos através do espaço alongado nos grupos a e b. O grupo submetido a osteotomia com serra vibratória apresentava diminuição da vascularização. Não havia diferença histológica do osso regenerado nos grupos a e b, enquanto no grupo c três entre quatro tíbias não consolidaram após dez semanas (fig. 11). Concluíram que a regeneração óssea é indistinguível após simples osteotomia ou corticotomia. O uso de serra oscilatória deve ser evitado, podendo conduzir a retarde de consolidação (fig. 12). <IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_13.jpg"> Aronson(1), realizando alongamento de 28mm em 30 cães, utilizando-se da técnica de Ilizarov, com corticotomias na região metafisária proximal da tíbia, analisou histologicamente os resultados através de biópsias ósseas seriadas. A velocidade de distração foi de 1mm ao dia ao ritmo de quatro vezes ao dia e um período de latência de sete dias. No 7º dia de alongamento observou rede fibrovascular preenchendo o espaço de distração, sem evidenciar mineralização. No 14º dia foi notada formação de tecido osteóide em ambas as superfícies da corticotomia, incluindo camada esponjosa, cortical e periósteo. No 21º dia, osso neoformado, diferenciado em microcolunas com diâmetro máximo de 200 micra, era observado. A região central da osteogênese permaneceu com interzona fibrosa e vestígios de cálcio, sem cristais de hidroxiapatita. A interzona fibrosa persistia com média de 3 a 4mm. Prosseguindo-se o alongamento, as colunas de osso atravessaram a interzona fibrosa e, no 77º dia (data da retirada do aparelho), a área osteogênica estava remodelada com formação radiologicamente visível da cortical. No 119º pósoperatório a área osteogenética continha osso lamelar com sistemas haversianos e medula óssea hematopoética. As células contidas na interzona fibrosa eram representadas por fibroblastos produzindo ativamente material colágeno. No início da mineralização primária essas mesmas células fo-ram incorporadas dentro de sua própria matriz de hidroxiapatita, assim como os feixes colágenos alinhados na direção da tensão-extensão eram mineralizados. Colunas ósseas atravessaram a interzona fibrosa preenchendo o espaço osteogenético. Esse processo é semelhante ao encontrado na ossificação intramembranosa que ocorre na fise proximal da tíbia canina. As colunas ósseas têm forma cônica e são direcionadas à interzona fibrosa. Abundantes canais vasculares circundam cada microcone ósseo em toda a superfície e contêm fina camada de células endoteliais com diâmetro interno acima de 400 micra. <IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_14.jpg"> Em animais sacrificados ao término do alongamento, estudos realizados com injeção de micropaque e cintilografia com Tcn demonstraram a existência de fluxo sanguíneo maior quando comparado com a tíbia oposta, com vasos alinhados no sentido da força de tensão-extensão. Esse aumento persiste em toda a fase do alongamento (7º ao 35º), decrescendo lentamente, porém permanecendo acima do normal até o 126º pós-operatório. Radiografias realizadas entre o 14º e 21º dias de alongamento demonstram macroestrutura do osso cortical e canal medular. A tomografia computadorizada quantitativa (TCQ) demonstrou que ocorria mineralização da área osteogenética precedendo a imagem radiológica. A TCQ realizada no 77º dia (data da retirada do aparelho) revelou que a área osteogenética se havia remodelado totalmente, definindo toda a circunferência cortical (fig. 13). Baseado no estudo histológico, vascular e radiodensidade anteriormente descritos, sugere-se situação ideal denominada modelo de zona osteogenética. A interzona fibrosa central permaneceria radiotransparente, hipovascular e com espessura constante durante o alongamento. <IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_15.jpg"> A densidade mineral cresce do centro em direção à superfície de corticotomia e pode ser quantificada por TCQ. A neovascularização estende-se de cada superfície medular em direção ao centro da interzona fibrosa, que permanece relativamente avascular. Formação óssea inicial ocorre por ossificação intramembranosa em modelo altamente uniforme, paralela à força de extensão, em íntima relação com os vasos. A formação óssea é geometricamente limitada aos cones de 200 micra, provavelmente relacionados com os graus de difusão de oxigênio para células das colunas ósseas. Instabilidades mecânicas podem romper a zona osteogenética. A ossificação intramembranosa tornar-se-á irregular e ilhas de ossificação endocondral podem ser vistas. Caso a vascularização local seja insuficiente, a mineralização óssea é inibida, ocorrendo união fibrosa (pseudartrose). A velocidade de distração deve permanecer dentro de limite de 0,5 a 2mm por dia, com média de 1mm por dia. Velocidade menor conduziria a consolidação precoce. Velocidade aumentada poderia ultrapassar a capacidade de suprimento sanguíneo, inibindo a mineralização. Alternativamente, se a biologia local é normal, a velocidade deve ser alterada durante a fase de extensão. A espessura da interzona fibrosa, determinada por TC, deve ser usada como guia para definir a velocidade do alongamento. Se a espessura da interzona fibrosa estiver abaixo de 2mm, pode-se aumentar a velocidade e, acima de 2mm, diminuí-la. Osteogênese adequada ocorre, em cães, ao ritmo de 0,5mm duas vezes ao dia. Com alongamento de 1mm uma vez ao dia, a osteogênese é inibida. A translação das superfícies deve ser evitada a fim de maximizar a área de osteogênese e vascularização local. A morfologia e a qualidade do osso malformado estão intimamente relacionadas com o espaço entre a corticotomia e o início do alongamento, isto é, o período de latência. Em 1974, Shtin & Nikitenko conduziram estudos determinando o melhor período de latência. Quando o alongamento é iniciado no primeiro dia após a corticotomia, o espaço é ocupado por tecido conectivo jovem. Camadas de osso trabecular são formadas nas extremidades osteotomizadas, com 1,5 a 2mm de altura somente em áreas limitadas. Quando o alongamento é iniciado no 3º dia, observaram coluna de tecido conectivo com altura de 4mm. A osteogênese apre-sentava-se mais pronunciada e as camadas de osso neoformado com altura de 5 a 6mm, quando o alongamento se iniciava no 5º dia. Retardando-se o início do alongamento ao 10º dia, o espaço estava completamente preenchido por osso neoformado com altura de 8 a 9mm. Somente fina camada de colágeno restava no centro do osso regenerado. Após o 14º dia, a altura do osso neoformado decrescia para não mais que 7mm. As zonas intermédias permaneciam alargadas e de forma irregular e a medula óssea estava preenchida com o osso trabecular em algumas áreas de consolidação por ossificação primária. O alongamento iniciado após essa união primária pode resultar em interrupção, hemorragia e conseqüente retarde do processo osteogenético. Concluíram que o período ideal de latência seria de 7 a 10 dias(10). A estabilidade do sistema de fixação externa é de fundamental importância na prevenção de áreas isquêmicas e conseqüente formação de tecido fibrocartilaginoso, ocorrendo a pseudartrose ou retarde na osteogênese por extensão. Os sistemas que se utilizam de pinos grossos, especialmente os uniplanares, resultam em instabilidade angular e a osteogênese pode resultar em modelo de neoformação óssea anárquica. Segundo Catagni(2), a utilização de fixadores circulares associados a pinos (4,5 a 6mm), portanto menos elásticos, não altera a neoformação óssea. A maior rigidez do sistema contribuiria para evitar instabilidade óssea e conseqüente proteção a vascularização com aumento da velocidade de regeneração óssea. Caso não se realize a dinamização adequada do aparelho, as forças de tensão-extensão deixariam de atuar durante a marcha, retardando a corticalização óssea. Ilizarov(5) defende que a função articular e muscular preservada e a marcha com apoio durante alongamentos ósseos promovem cíclicas tensões de extensão e compressão, aumentando a velocidade de osteogênese. As complicações inerentes à corticotomia estão diretamente relacionadas a erro técnico. A corticotomia incompleta conduziria à consolidação precoce, assim como o desrespeito à integridade dos elementos vasculares e tecidos moles circunvizinhos contribuirá para retardar a neoformação óssea. CONCLUSÃO A osteogênese por extensão que ocorre após a realização de corticotomia trouxe enormes possibilidades para a correção de defeitos e alongamentos ósseos, diminuindo as complicações e maus resultados anteriormente obtidos. Os estudos histopatológicos da osteogênese por extensão comprovaram a importância da manutenção de integridade do periósteo, a capacidade de regeneração do endósteo e medula óssea nos vários tipos de secção óssea. A "corticotomia" pode ser realizada como osteotomia subperiosteal aberta, através de osteótomo, serra de Gigli ou perfurações múltiplas, evi-tando-se o uso de serra oscilatória. A inadvertida agressão às partes moles e elementos osteogenéticos durante a realização de corticotomia pode ser reparada alterando-se o tempo de latência, a velocidade e ritmo do alongamento após o ato cirúrgico. A continuidade nos estudos da vasculogênese e o desenvolvimento de auto-alongadores mecânicos poderão conduzir a maior similaridade dos processos reparadores aos processos biológicos de crescimento celular, contribuindo para resolução de processos patológicos vasculares e ósseos. </DIV> <DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">REFERÊNCIAS</DIV> <DIV style="PADDING-RIGHT: 9px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 11px"> Aronson, J.: "The biology of distraction osteogenesis", in Operative principles of Ilizarov, Milan-Italy, Library of Congress Catologing in publication data, 1991. Vol. 4, p. 42-51. Catagni, M.: Alongamento ósseo da perna - Técnica ocidental, São Paulo, 1994. Escola Paulista de Medicina, em 1.6.1994. Delloye, D., Delefortrie, G., Coutelier, L. et al: Bone regenerate formation in cortical bone during distraction lengthening. Clin Orthop 250: 34-42, 1990. Frierson, M., Ibbrahim, K., Boles, N. et al: Distraction osteogenesis. Clin Orthop 301: 19-24, 1994. Ilizarov, G.A.: The significance of factors of tension stress in the genesis of the tissues and forming process in transosseus osteosynthesis in orthopaedic surgery and traumatology. Scientific Publication of Kniiekot, Kurgan, USSR 9: 4, 1984. Ilizarov, G.A.: Clinical application of tension stress. Effect for limb lengthening. Clin Orthop 250: 8-26, 1990. Paley, D.: Current techniques of limb lengthening. J Pediatr Orthop 8: 73-92, 1988. Paley, D. & Testsworth, K.: Percutaneous osteotomies. Orthop Clin North Am 22: 614-624, 1991. Paterson, D.: Leg-lengthening procedures. Clin Orthop 250: 27-33, 1990. Schwartsman, V. & Schwartsman, S.: Corticotomy. Clin Orthop 280: 37-47, 1992. Tachdjian, M.O.: Ortopedia pediátrica, México, Interamericana, Cap. 7. </DIV></DIV>

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