REIS, JOSÉ ANTONIO BADDO BAPTISTÃO, WALTER HAMILTON DE CASTRO TARGA, ROBERTO SANDOVAL CATENA, RAUL BOLLIGER NETO, PAULO ROBERTO DOS

<DIV style="TEXT-ALIGN: justify; MARGIN-TOP: 10px; PADDING-LEFT: 10px; PADDING-RIGHT: 10px"> <DIV style="PADDING-RIGHT: 9px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 11px"> </DIV> <DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">INTRODUÇÃO</DIV> <DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px"></DIV> <DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px"> A pseudartrose da diáfise umeral não é freqüente e, quando ocorre, é considerada grave. Ela tem sido alvo de publicações concernentes ao tipo, à ocorrência ou não de infecções e ao emprego de diversos métodos terapêuticos, sem, entretanto, haver unanimidade com relação ao tratamento ideal. Essa diversidade de condutas evidencia a dificuldade com dar solução a esse problema. Coventry & Laurnen(6) afirmam que o tratamento conservador em fraturas fechadas resulta em boa consolidação e que o uso de cirurgia aberta como primeira opção é conduta da qual se espera alta incidência de pseudartrose. Rosen(17) utiliza a técnica AO com placa e parafusos em tratamento de pseudartrose em úmero. Pritchett(16) relata o uso de haste intramedular. Esterhai et al.(7) utilizam a corrente elétrica. Jupiter(11) e Mattar Jr.(13) utilizam o enxerto vascularizado de fíbula. Benedetti & Argnani(3), Catagni et al.(5), Lopes Neto et al.(12) e Pallazo Neto(15) analisam as vantagens e inconveniências do uso do fixador externo de Ilizarov, salientando a possibilidade de consolidar a pseudartrose, tratar a infecção, corrigir os desvios e preencher a perda óssea por meio do trans-porte ósseo. CASUÍSTICA No período compreendido entre janeiro de 1988 e julho de 1994 foram tratados 25 casos de pseudartrose de úmero com fixador externo de Ilizarov: 17 homens e 8 mulheres, com idade máxima de 74 anos e mínima de 17 anos, com média de 43,9 anos. Em relação à cor, 20 eram brancos e 5 não brancos. O lado mais acometido foi o direito (14 pacientes) (esquerdo, 11) (quadro 1). O agente causal mais comum foi acidente automobilístico (32%). O tempo de evolução desde a fratura inicial até a colocação do fixador variou de 6 a 56 meses. Oito pacientes que desenvolveram pseudartrose tiveram suas fraturas tratadas conservadoramente com diferentes tipos de aparelhos gessados. Dezessete pacientes (68%) foram submetidas de 1 a 8 intervenções cirúrgicas prévias. Sete pacientes apresentaram lesão de nervo periférico; 10 tinham processo infeccioso (6 com infecção ativa e 4, quiescentes). <IMG src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_16.jpg" alt="" width="600"> MÉTODOS O exame radiográfico mostrou que 16 pacientes tinham pseudartroses hipotróficas, 7 atróficas e apenas 2 hipertróficas. Foram usados três tipos básicos de montagens, chamadas clássica (7 pacientes), híbrida (8 pacientes) e em "X" (10 pacientes). A montagem clássica usa apenas fios de Kirschner com anel em forma de ômega proximal. As montagens híbridas e em "X" são modificações introduzidas pela escola de Lecco. Foram utilizados três tipos de metodologia em nossos pacientes: a) Compressão monofocal (22 pacientes) - compressão gradual e lenta dos fragmentos, no foco de pseudartrose; b) Distensão monofocal (2 pacientes) - distensão gradual e lenta após compressão prévia dos fragmentos no foco de pseudartrose; c) Compressão-distensão bifocal (1 paciente) - compressão no foco de pseudartrose e distensão no local da corticotomia a distância (proximal ou distal). CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS Classificamos cada resultado em bom, regular e mau, baseados nos critérios de Catagni (1989): Bom: Consolidação presente, ausência de infecção, ausência de dor e função satisfatória do membro; Regular: Consolidação presente, ausência de infecção, dor aos esforços e funções satisfatórias; Mau: Sem consolidação ou presença de infecção ou rigidez articular do ombro e cotovelo ou dor espontânea ou refratura. Consideramos função satisfatória quando o paciente con-segue colocar a mão na cabeça, boca, ombro contralateral e região dorsal, na ausência de dor, ou com dor tolerável aos movimentos. Para avaliação estatística mais precisa, agrupamos nossos resultados em satisfatórios (bons) e insatisfatórios (regulares e maus). Realizamos estatística descritiva dos parâmetros ordinais (quantitativos), média (M), desvio-padrão (DP), erro padrão da média (EPM), valores máximo (Máx) e mínimo (Mín) e número de casos (N); e distribuição de freqüência, absoluta e relativa (%) dos parâmetros nominais (qualitativos). Utilizamos o teste t de Student nas comparações entre amostras ordinais paramétricas e o teste U de Mann-Whit-ney nas não-paramétricas. Nas comparações entre as amostras nominais independentes, utilizou-se o teste exato de Fisher e nos casos de mais de duas amostras, o teste de qui-quadrado. Em todos os casos, adotamos o nível de significância de 5% (a = 0,05) e os resultados significantes foram assinalados por asteriscos (*). RESULTADOS Os resultados estão apresentados no quadro 3. A avaliação à luz dos critérios anteriormente propostos mostrou: bons - 18 pacientes (72%); regulares - 5 pacientes (20%); maus - 2 pacientes (8%). Nos dois resultados maus, o primeiro (caso nº 14) não consolidou após 14 meses de fixação. Depois da retirada do fixador externo foi feito enxerto ósseo autógeno e aparelho gessado toracobraquial, evoluindo para consolidação. No outro caso de mau resultado (nº 13) houve persistência do processo infeccioso. Quatro dos cinco casos considerados regulares (nºs 9, 10, 12 e 16) mantiveram movimentos insatisfatórios para o ombro mesmo após a retirada do fixador. Um paciente (nº 21) permaneceu com dor no ombro e cotovelo apesar de a mobilidade estar satisfatória. Nos 18 pacientes restantes a pseudartrose consolidou, sem infecção, e a mobilidade tornou-se satisfatória e não havia dor no ombro e nem no cotovelo. Idade, sexo, cor, lado, agente causal, tempo de evolução, local da pseudartrose, lesões associadas e tipo de pseudartrose não mostraram diferenças estatisticamente significantes no resultado final. Do mesmo modo, o tipo de pseudartrose, tipo de montagem e metodologias de tratamentos também não mostraram nenhuma diferença significativa. Por outro lado, o tipo de tratamento prévio e a presença de infecção (ativa e quiescente) mostraram diferenças estatisticamente significantes (teste de Fisher). DISCUSSÃO A quantidade e variedade dos tratamentos prévios utilizados nos pacientes desta série realçam a complexidade das pseudartroses umerais tratadas. <IMG src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_17.jpg" alt="" width="600"> Watson-Jones(22), Sarmiento et al.(19), Dolchuk & Firman (1985), Shapiro & Kozhokmatov(20), Taylor(21) afirmam que a consolidação da fratura aguda do úmero é relativamente fácil de obter, mas, na ocorrência de pseudartrose, o sucesso do tratamento raramente consiste em um só método ou técnica cirúrgica. Neste trabalho, pudemos constatar diferença significante no resultado final do tratamento da pseudartrose do úmero, de acordo com o tratamento prévio da fratura inicial. No tratamento prévio cirúrgico, encontramos grande incidência de resultados insatisfatórios, enquanto nos pacientes tratados previamente de maneira conservadora todos foram satisfatórios. A infecção óssea é um grande fator de complicação no tratamento da pseudartrose do úmero, alterando o resultado. Consideramos que o melhor tratamento da infecção óssea é a prevenção. Por outro lado, a ocorrência de infecção óssea na pseudartrose do úmero é relativamente freqüente, devido, em grande parte, às inúmeras tentativas de correção cirúrgica. Dos 25 casos revistos, 10 são considerados infectados, sen-do 6 (24%) com infecção local ativa e 4 (16%), quiescentes, estas últimas consideradas quando não havia sinais clínicos de processo ativo no momento da instalação do fixador externo de Ilizarov, nos pacientes com história pregressa de osteomielite de úmero. O agente etiológico da infecção foi identificado em 9 pacientes (90%) sendo o Staphylococcus aureus o mais freqüente (77%), seguido de Escherichia coli e Pseudomonas aeruginosa. <IMG src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_18.jpg" alt="" width="600"> Concordamos com Bianchi-Maiocchi(4), Catagni et al.(5) e Mattar Jr.(13) em que a indicação do método de fixação externa, na presença de processo séptico, é racional, pois a fixação transóssea é feita longe do foco. Permite, também, limpeza local com eventual ressecção de tecidos desvitalizados, retirada de material de osteossíntese, ressecções ósseas ex-tensas, com transportes ósseos para restauração das perdas segmentares no intuito da obtenção da consolidação das pseudartroses infectadas. Quanto ao tipo de montagem, notamos que não houve influência em nossos resultados, embora, por motivos de simplicidade e segurança, tenhamos preferência pela híbrida ou em "X". Uma grande vantagem da colocação do fixador externo de Ilizarov é o traumatismo cirúrgico mínimo em relação aos vários tecidos. O conhecimento da anatomia regional é relevante para a correta instalação da montagem, evitando, as-sim, lesões de estruturas vasculonervosas. Em relação à metodologia empregada, notamos que não houve diferença nos resultados. Observamos que tanto a compressão como a distensão e a distensão-compressão, quando adequadamente indicadas e executadas, proporcionam resultados uniformemente bons. Constatamos que, quando os princípios biológicos e mecânicos difundidos por Ilizarov são seguidos, ocorre consolidação da pseudartrose infectada e não infectada do úmero, na maioria dos casos. Em nossa casuística, em 6 pacientes (24%), realizamos cirurgias complementares, que incluíram transferência muscular por seqüela de lesão do nervo radial em 3 (nºs 2, 9 e 18); neurorrafia do nervo radial em 2 (nºs 4 e 11), sendo que, em um deles, acrescentamos o enxerto ósseo esponjoso de crista ilíaca (nº 11). Em outro paciente (nº 12) foi realizado enxerto ósseo esponjoso de crista ilíaca no momento da retirada do material de osteossíntese para a instalação do fixador externo de Ilizarov. No nº 13, foi retirado o fixador externo de Ilizarov no tempo insuficiente devido à intolerância do paciente em relação a ele, não se conseguindo a consolidação, portanto, considerado como mau resultado. Entretanto, após a retirada do fixador externo de Ilizarov e colocação de enxerto ósseo esponjoso de crista ilíaca acrescida de imobilização gessada, houve consolidação. Nos pacientes nºs 16 e 19, que apresentavam lesão do nervo radial, esta regrediu espontaneamente, não havendo necessidade de cirurgias complementares. Observamos que não há diferença significativa no resultado final ao compararmos os pacientes que foram ou não submetidos a cirurgias complementares. Concluindo, o método de Ilizarov é eficaz e eficiente na obtenção da consolidação da pseudartrose infectada e não infectada da diáfise umeral. O tratamento cirúrgico prévio e a presença de infecção no foco da pseudartrose influíram no resultado final. </DIV> <DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">REFERÊNCIAS</DIV> <DIV style="PADDING-RIGHT: 9px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 11px"> Aronson, J., Harrison, B.H., Stewart, C.L. et al: The histology of distraction osteogenesis using different external fixators. Clin Orthop 241: 106116, 1989. 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Tratamento das pseudartroses da diáfise umeral pelo método de Ilizarov

JOSÉ ANTONIO BADDO BAPTISTÃO, WALTER HAMILTON DE CASTRO TARGA, ROBERTO SANDOVAL CATENA, RAUL BOLLIGER NETO, PAULO ROBERTO DOS REIS

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