Nos últimos anos, as doenças do punho vêm merecendo destaque na literatura científica, com progressivo aumento do número de trabalhos clínicos e experimentais. Com o desenvolvimento tecnológico, vários exames subsidiários e técnicas de visibilização direta, como a artroscopia, têm auxiliado o ortopedista no diagnóstico e tratamento dessas afecções, mas o exame clínico continua sendo fundamental na avaliação e seguimento dos pacientes em todas as áreas da ortopedia.
Na avaliação dos resultados de pacientes tratados por doenças da mão e do punho, são utilizados vários parâmetros clínicos, entre os quais destacamos a força de preensão palmar, muito importante para a função da mão. Entretanto, quando utilizamos qualquer parâmetro de avaliação, é necessário o conhecimento dos valores de normalidade para a população geral.
Com relação à força de preensão palmar, observamos que existe muita controvérsia na literatura, na qual os autores utilizam dados de normalidade, usando como parâmetro a mão contralateral normal. Quando a afecção é bilateral, a dificuldade é ainda maior e cada autor utiliza uma técnica diferente para avaliar seus resultados.
Na literatura, são poucos os trabalhos que procuram definir padrões de normalidade para a força de preensão palmar na população geral, como os de Thorngren & Werner(22) e Mathiowetz et al.(11-13). Em nosso meio, não encontramos nenhum relato sobre esse assunto, apesar de a maioria dos autores utilizar a força de preensão palmar na avaliação dos pacientes portadores de doença do membro superior.
Motivados por essas indefinições, fizemos um protocolo para estudo populacional da força de preensão palmar, com o objetivo de analisar fatores que pudessem influenciar sua mensuração, como sexo, dominância e idade(4).
MATERIAL E MÉTODOS
Foi realizada análise populacional de 800 indivíduos que não apresentavam doença nos membros superiores, num total de 1.600 punhos, em que medimos a força de preensão palmar. Não foram incluídos indivíduos ambidestros. Agrupamos os pacientes em faixas etárias de 5 anos, com idade mínima de 20 e máxima de 59 anos. Cada grupo tinha 50 indivíduos do sexo masculino e 50 do feminino, num total de 16 grupos com 100 indivíduos cada, como mostra a tabela 1.
A força muscular foi mensurada pela medida da força de preensão palmar através do dinamômetro Jamar® em quilo-grama-força, ajustado na segunda posição (fig. 1).
Para a realização das mensurações, os indivíduos foram posicionados sentados com o braço aduzido paralelo ao tronco, cotovelo fletido a 90 graus e antebraço e punho em posição neutra (fig. 2). Foram realizadas três medições com intervalo mínimo de um minuto entre elas, alternadas entre os lados dominante e não dominante, e anotado o maior valor.
Todos os dados foram submetidos a análise estatística. Utilizamos o teste t de Student para médias não independentes para estudar possíveis diferenças na força de preensão entre os lados dominante e não dominante para ambos os sexos. Quando a comparação da variável força de preensão era feita entre os sexos, usamos o teste t de Student para médias independentes.
Buscando verificar possíveis diferenças da variável em questão para as diferentes idades e sexo, usamos a análise de variância e, quando necessário, um teste complementar (Tu-key-Kramer).
RESULTADOS
As médias da força de preensão palmar e seu desvio-pa-drão, bem como a diferença percentual, média entre os lados dominante e não dominante, estão contidos na tabela 2 para o sexo masculino e na tabela 3 para o sexo feminino.
A análise estatística mostrou que existe diferença significante na força de preensão palmar entre o sexo masculino e
o feminino, tanto para os lados dominante quanto para o não dominante em todas as faixas etárias.
As medidas de força de preensão palmar entre os lados dominante e não dominante para o mesmo sexo também mostraram diferença significante para todas as faixas etárias.
As médias de força de preensão obtidas para cada faixa etária, tanto para o sexo masculino como para o feminino, foram submetidas à análise de variância, que não mostrou diferença significante entre elas.
Pudemos então reunir todos os grupos do sexo masculino, lado dominante e lado não dominante, o mesmo ocorrendo para o sexo feminino. Calculamos uma média geral de força para esses grupos. Foi calculada também a diferença percentual média dos lados dominante e não dominante para ambos os sexos, contida nas tabelas 4 e 5.
DISCUSSÃO
A força de preensão palmar é uma das funções da mão mais utilizadas na avaliação de casos das patologias dos membros superiores; sua diminuição pode ser um indicador simples de uma afecção real(6).
Muitas vezes nos deparamos com a dificuldade de avaliar o resultado de tratamento de doença traumática do membro superior através da força de preensão palmar, pois não temos o resultado prévio da medida da força. Uma solução, então, seria estimá-la através da medida da força do lado contralateral não afetado.
Dessa maneira, procuramos realizar um estudo da força de preensão palmar de nossa população da maneira mais fidedigna possível. Para isso incluímos indivíduos com idades entre 20 e 59 anos(22), sendo esta a população economicamente ativa e de grande importância na prática médica diária. Não incluímos indivíduos abaixo dos 20 anos(16,17,22), nem indivíduos com idade superior a 59 anos, pois tanto as alterações sistêmicas como as locais, nos membros superiores, são muito freqüentes, acentuando-se com a idade.
Os indivíduos foram divididos em faixas etárias de 5 (11,22), restringindo, assim, a variação da força de preensão dentro de uma mesma faixa etária. Alguns trabalhos na literatura(7) preconizam faixas etárias de 20 anos ou mais, não permitindo conclusões sobre a influência da idade na força de preensão.
Foram avaliados 1.600 membros superiores sem doenças locais ou sistêmicas que pudessem comprometer a força muscular, pois estávamos interessados em definir padrões da população normal(1,11,22).
Encontramos na literatura conclusões sobre a força de preensão palmar em populações reduzidas, que certamente levaram a erro metodológico(7,10,16).
Levamos em consideração, também, a dominância dos indivíduos; os ambidestros foram excluídos, pois uma das variáveis a ser analisada é a diferença entre os lados dominante e (1,3,7,8,11,17,19,20,22).
Compusemos cada faixa etária com 50 indivíduos do sexo masculino e 50 do feminino, para que pudéssemos também estudar a influência desta variável na força de preensão palmar(1,22).
Para avaliação da força de preensão palmar foi utilizado o dinamômetro Jamar®, que é o aparelho recomendado pela Sociedade Norte-americana de Terapeutas da Mão (SATM) e utilizado na grande maioria dos trabalhos científicos(3,7,9,13,20).
A segunda posição de preensão no dinamômetro(4) foi adotada para todos os participantes como recomendado pela SATM. Na literatura, encontramos trabalhos que ajustam a posição de preensão do dinamômetro de acordo com o tamanho da mão do indivíduo, sem padrão definido, dificultando a comparação dos resultados(7).
Para diminuir os fatores de interferência que influenciassem a mensuração, foi padronizada a posição do indivíduo sentado com o braço paralelo ao corpo, ombro aduzido, cotovelo fletido em 90º e antebraço e punho em posição neutra, como recomendado pela SATM e adotado na literatu-(2,8,9,11,12,17,18,21). Realizamos três medidas para cada membro (1,5,15,18,19), sendo esta a maneira mais fidedigna(13).
Foi considerado o intervalo mínimo de um minuto para que não houvesse influência do fator fadiga muscular(14,15) e em concordância com a literatura(6,16,19). Consideramos a maior marca alcançada entre as medidas para cada lado(1).
Nossa casuística apresentou 769 indivíduos com dominância à direita (96,1%) e 31 à esquerda (3,9%). Consideramos falhos os trabalhos que levaram em consideração a dominância do indivíduo, agrupando-os apenas em lados direito e esquerdo(1).
Nossos resultados mostraram que o lado dominante obteve maiores valores de força de preensão do que o não dominante para ambos os sexos, em todas as faixas etárias, de acordo com os vários autores(3,11,20,22).
Com relação à influência do sexo, o masculino atingiu maiores índices de força de preensão palmar do que o feminino, em todas as faixas etárias(11,16,22).
Nossos valores médios de força de preensão palmar podem ser comparados com os de Methiowetz et al.(11,13), que encontraram 47,2kgf e 42,2kgf para os lados dominante e não dominante no sexo masculino e 20,5kgf e 24,4kgf para os lados dominante e não dominante no sexo feminino, utilizando metodologia semelhante à nossa, porém com amostra menor.
Encontramos média de força de preensão palmar de 44,2kgf e 40,5kgf para o sexo masculino, lados dominante e não dominante, respectivamente; 31,6kgf e 28,4kgf para os lados dominante e não dominante, respectivamente, para o sexo feminino. Verificamos que, para o sexo masculino, o lado dominante é em média 10% maior que o não dominante e, para o sexo feminino, 12%.
Assim, através da definição dos valores da força de preensão palmar, na população geral e nas diferentes faixas etárias em ambos os sexos, podemos estimar a força de preensão palmar de um dos membros superiores, através da medida do lado contralateral.
CONCLUSÕES
1) A força de preensão palmar no lado dominante foi significantemente maior do que a do lado não dominante em todas as faixas etárias e em ambos os sexos.
2) A força de preensão palmar no sexo masculino foi significantemente maior do que a do feminino em todas as faixas etárias estudadas, tanto para o lado dominante como para o não dominante.
3) A média geral da força de preensão palmar, nas faixas etárias estudadas, para o sexo masculino, foi de 44,2kgf, com desvio-padrão de 8,9, e de 40,5kgf, com desvio-padrão de 8,5, para os lados dominante e não dominante, respectivamente.
4) A média geral da força de preensão palmar, nas faixas etárias estudadas, para o sexo feminino, foi de 31,6kgf, com desvio-padrão de 7,5, e de 28,4kgf, com desvio-padrão de 7,0, para os lados dominante e não dominante, respectivamente.
5) Na determinação da força de preensão palmar, é possível utilizar o membro contralateral, pois a força do lado dominante é 10% maior do que a do lado não dominante para os homens e 12% para as mulheres.
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