Até bem pouco tempo atrás, tudo que se fazia frente a um paciente com um quadro de dor no ombro eram radiografias em AP com o membro rodado interna e externamente, buscando encontrar as calcificações subacromiais. Quando isso acontecia, o diagnóstico de "bursite" do ombro era dado ime-diatamente(11). Portanto, era comum, e ainda é em menor freqüência, encontrar pacientes queixando-se de dor no ombro há 10-15 anos, sem tratamento adequado. As infiltrações com corticóides eram uma prática comum, que com o tempo levavam a degeneração e ruptura do manguito rotador.
Devido à complexidade anatômica e biomecânica da cintura escapular, é fácil entender as inúmeras fontes de dor possíveis nessa área. Obviamente, um verdadeiro estudo radiográfico deve ser realizado na avaliação dos diferentes problemas(2-4,6,9,11,13,15).
Neer(7,8) deu uma contribuição importante à cirurgia do ombro quando descreveu e popularizou o termo "síndrome do impacto". Esta foi definida como sendo o pinçamento dos tendões do manguito rotador e bíceps no arco coracoacromial, durante o movimento de elevação do braço. A própria tendinite do cabo longo do bíceps, que antes era uma entidade separada, hoje é melhor considerada junto com o manguito rotador, devido a sua situação anatômica.
Para auxílio do diagnóstico, Neer sugeriu radiografias tomadas em várias posições, cada uma objetivando visibilizar determinados aspectos. Na AP comum em RI, observam-se o achatamento, esclerose e cistos subacromiais ao nível da grande tuberosidade. Na AP com 30º caudal, vê-se nitidamente a presença do esporão ântero-inferior do acrômio. No perfil da escápula com 10º-15º caudal, estuda-se a forma do acrômio e confirma-se a presença do esporão acromial. A articulação acromioclavicular, fonte importante de dor pela presença de osteoartrose e esporões inferiores, é bem visibilizada na incidência de Zanca (AP com 10º cefálico)(2,7,9).
Há muito, temos observado em nosso serviço que os pacientes são encaminhados para tratamento cirúrgico de síndrome do impacto, osteoartrite da acromioclavicular, tendinites calcárias, etc., simplesmente por apresentarem alguns achados radiográficos mencionados anteriormente.
Em nossa opinião, tem havido exagero de indicações cirúrgicas nesses pacientes, devido a supervalorização do qua-dro radiográfico.
Esse fato despertou nosso interesse em verificar a prevalência de alterações radiográficas em ombros assintomáticos (há literatura muito escassa a esse respeito) e relacioná-la com o sexo, idade, profissão, lazer e lado dominante, sendo este o objetivo de nosso trabalho.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram avaliadas 100 radiografias de ombros assintomáticos (44 de ombros direitos e 56 de ombros esquerdos) de 74 pacientes vistos no ambulatório de ortopedia e traumatologia de nosso serviço no período de março de 1995 a agosto de 1996. Os pacientes foram informados da natureza do trabalho e todos consentiram em dele participar. Em nenhum deles havia história de dor ou outras queixas relacionadas com o(s) ombro(s) radiografado(s). A idade foi analisada em 5 grupos (de 10-12 anos), variando de 25 a 77 anos; 37 pacientes eram do sexo feminino e 37 do masculino. O membro dominante foi o direito em 70 pacientes e o esquerdo em 4. Quanto à profissão, dividimos em dois grupos: trabalhosleves, como atividades domésticas, de escritório, etc. (49 indivíduos) e pesados, como trabalhadores braçais (25 indivíduos). O lazer foi incomum em nossa amostra, estando pre-sente em apenas 12 pacientes; foi também dividido em dois grupos (atividades que exigiam ou não a movimentação do ombro).
As radiografias foram realizadas pelo mesmo técnico, nas incidências em AP comum com RI, AP com 30º caudal e perfil da escápula com 10º-15º caudal. Foram avaliadas pelas mesmas pessoas e observados os seguintes aspectos: 1) tipo do acrômio; 2) presença e tamanho do esporão acromial; 3) esclerose acromial; 4) cistos subacromiais; 5) erosão acromial; 6) tamanho do espaço subacromial; 7) osteófito inferior do acrômio; 8) osteófito inferior da clavícula; 9) erosão da clavícula distal; 10) osteoartrose da acromioclavicular; 11) calcificação do manguito; 12) achatamento da grande tuberosidade; 13) alterações císticas da grande tuberosidade; 14) esclerose da grande tuberosidade; 15) irregularidade da grande tuberosidade; 16) alterações degenerativas da pequena tuberosidade; 17) espícula na pequena tuberosidade; e 18) osteoartrose da glenumeral.
O tipo do acrômio foi classificado segundo o esquema de Bigliani et al.(1).
O espaço subacromial foi estimado como a menor distância entre o denso osso cortical da borda inferior do acrômio e o córtex articular da cabeça umeral(14,15).
A análise do qui-quadrado com p < 0,05 (programa Epi-Info) foi usada para determinar diferenças significantes entre as alterações radiográficas e o sexo, idade, profissão, lado dominante e lazer.
RESULTADOS
A idade média foi de 45 anos, com desvio-padrão de 13 anos.
O acrômio do tipo 1 foi identificado em 54% das radiografias, o do tipo 2 em 45% e o do tipo 3 em 1%.
A tabela 1 mostra a prevalência das alterações. O achado mais comum foi a presença do esporão subacromial, cujo tamanho variou de 2-12mm (média: 5,6 ± 2,48). O espaço subacromial variou de 5-18mm (média: 10,31 ± 2,05).
O número de achados variou de 0-9 para cada radiografia (média: 1,27 ± 1,67) (tabela 2). Trinta e sete (37%) eram normais e 37 tinham apenas 1 achado anormal. Um total de 63 radiografias (63%) apresentou alterações.
Não houve significância com relação ao número de radiografias com alterações e o sexo, idade, profissão e lazer (p > 0,05.
A tabela 3 mostra o número de radiografias com alterações, relacionando-as com os grupos etários. Quando comparados, separadamente, houve significância entre os grupos 1/4 (p = 0,03) e 2/4 (p = 0,04), indicando que as alterações são mais comuns em pacientes assintomáticos entre 56-65 anos quando comparados com os de 25-45 anos.
A presença das alterações radiográficas não foi mais co-mum no ombro dominante nem no não dominante e sim em ambos os ombros (p = 0,006); o mesmo ocorreu em relação à presença do esporão subacromial (p = 0,04).
Analisamos também cada alteração, separadamente, com relação ao sexo, idade, profissão e lazer. Não houve diferença significante, exceto com relação à idade e alguns achados (tabela 4).
DISCUSSÃO
Em nosso meio temos muita dificuldade em obter radiografias adequadas para um bom estudo radiológico da articulação do ombro. Quando bem feitas, são fundamentais para a elucidação de um diagnóstico, ajudando-nos a definir as patologias, tais como uma dor na A-C, tendinite calcária, instabilidade e artrite da glenumeral e evidências para o diagnóstico de síndrome do impacto. Constatamos que a incidência em AP com 30º caudal é realmente uma excelente posição para ver o esporão subacromial, devendo sempre fazer parte de avaliação rotineira do ombro doloroso, visto que em nossa casuística o esporão apareceu em 42% dos casos, medindo até 12mm (figuras 1A e 1B).
Muitos achados radiográficos têm sido associados a lesões do manguito rotador (Codman, 1934; Harrison, 1949; Golding, 1962; Cotton & Rideout, 1964; Kernwein, 1965)(15). Esses incluem esclerose e atrofia da grande tuberosidade, alterações císticas nos 2/3 superiores do colo anatômico do úmero, sulco entre a superfície articular da cabeça e a grande tuberosidade, formação óssea irregular na margem lateral do acrômio e estreitamento do intervalo acromiumeral. Este último é ocupado somente pelos tendões do manguito rotador que, ao apresentarem qualquer redução na sua substância, resultam em estreitamento desse espaço. Portanto, a medida desse espaço é mais um dado no diagnóstico de lesão do manguito rotador. Observamos que em 4% das radiografias de ombros assintomáticos houve diminuição do espaço acromiumeral.
Nicoletti et al.(12), em 1990, acharam 19% de acrômios do tipo 1, 69% do tipo 2 e 12% do tipo 3, também em ombros assintomáticos, mas com média de idade menor (30 anos). Esse resultado é diferente do de nosso estudo, que mostrou ser o tipo 1 o mais freqüente.
Segundo Hardy et al.(5), 95% dos pacientes com síndrome do impacto aguda apresentavam alterações radiográficas; destes, 39% tinham até duas alterações radiográficas. Em nossa avaliação de ombros assintomáticos, esse percentual foi de 85%. Hardy et al.(5) e Cone et al.(3) avaliaram radiografias de 38 e 103 ombros, respectivamente, todos sintomáticos. As características radiográficas são mostradas na tabela 5, juntamente com nosso estudo. Hardy et al.(5) obtiveram prevalência maior de alterações quando comparada com nosso trabalho (p = 0,015), assim como Cone et al.(3) (p = 0,0009), exceto pela prevalência menor do esporão subacromial. Vale lembrar que nenhum deles usou a incidência em AP com 30º caudal para detectar o esporão.
As alterações radiográficas foram mais comuns em pacientes assintomáticos com 56 a 65 anos do que em pacientes com 25 a 45 anos, sugerindo que muitas dessas alterações tendem a aumentar com a idade(10) (figuras 2A e 2B).
É mais comum encontrar alterações em ambos os ombros de um mesmo paciente. O esporão subacromial foi também mais freqüente em ambos os ombros de pacientes assintomáticos. Nicoletti et al.(12) crêem que o pinçamento subacromial não está relacionado com a dominância e sim com o ângulo de inclinação do acrômio. Esse fato foi também comprovado por nós, quando percebemos que o ombro dominante não foi o mais acometido por esporões.
Alterações císticas, esclerose e irregularidade da grande tuberosidade, assim como espícula da pequena tuberosidade, foram mais comuns após os 45 anos. Procuramos não valorizar muito a esclerose da grande tuberosidade, pois esta é uma região de osteocondensação, estando presente em praticamente todos os casos.
CONCLUSÃO
Os resultados deste trabalho sugerem que 63% das radiografias de ombros assintomáticos apresentam alguma alteração. Portanto, em um ombro doloroso com indicação cirúrgica, é fundamental uma correlação clínico-radiográfica para adequada solução da patologia.
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