O quadril displásico, ou que apresente falha óssea súperolateral do acetábulo, e sua substituição por uma prótese total representam uma situação tecnicamente problemática ao ortopedista. Dada a complexidade dos casos, autores como Charnley e Feagin(1) desaconselharam a artroplastia total em pacientes com luxação congênita do quadril. Várias técnicas têm sido descritas, como o uso de um componente acetabular menor(2,3), fratura controlada da parede medial do acetábulo durante a cirurgia(4), uso de enxertos autólogos(5-15) e homólogos(7,8,15) para aumentar a cobertura acetabular. Em geral, os autores concordam que o componente acetabular deve ser posicionado em sua posição anatômica primária, junto à imagem em lágrima, para que haja uma restauração mecânica adequada e me-nor possibilidade de falha de prótese(1,5-9,11,15), mas este conceito tem sido questionado por outros(2-4), que sugerem a colocação da prótese em posição um pouco superior. Em 1974 Harris et al.(8) descreveram a técnica do uso de enxerto autólogo da cabeça femoral para aumentar a cobertura acetabular, com o objetivo de assegurar melhor apoio à prótese e melhor estoque ósseo para uma futura revisão. Desde então vários autores têm relatado resultados variáveis com essa técnica(5-8,11,13-16).
O objetivo deste trabalho é analisar os resultados a médio prazo obtidos em nosso serviço com o uso de enxerto autólogo da cabeça femoral para aumentar o apoio da prótese em artroplastias totais de quadril.
PACIENTES E MÉTODO
De outubro de 1988 a junho de 1993 foram operados 18 quadris em 15 pacientes (três bilaterais) utilizando-se a técnica do uso de enxerto autólogo de cabeça femoral para aumentar a cobertura acetabular em artroplastias totais de quadril. Esta é uma série consecutiva, sem exclusões, exceto duas pacientes que faleceram antes de completar cinco anos de pósoperatório, ambas por causas não relacionadas com a operação, aos dois anos e dois meses e três anos e dez meses de follow-up, respectivamente. Segundo informações dos familiares, não apresentavam queixas ou sinais de complicações relativos aos quadris operados. Assim, restaram 16 quadris em 13 pacientes, todas do sexo feminino, e com tempo de evolução pós-operatório mínimo de cinco anos. O lado esquerdo foi operado em oito casos e o direito em oito. A idade das pacientes por ocasião da cirurgia variou de 26 a 60 anos, com média de 42 anos e três meses. Quanto ao diagnóstico, 13 quadris foram operados por seqüela de displasia do desenvolvimento do quadril (luxação alta, subluxação ou displasia), um por seqüela de epifisiólise, um por artrite reumatóide e um por seqüela de fratura do colo do fêmur (tabela 1). Foram utilizados implantes acetabulares de diversos modelos, sendo que dois foram fixados com cimento acrílico e 14 não foram cimentados. Como característica comum, todos os componentes não cimentados eram hemisféricos e revestidos por material poroso. O uso de parafusos para fixação do componente foi opcional, de acordo com o julgamento do cirurgião. Os enxertos ósseos utilizados foram obtidos da cabeça femoral retirada para a artroplastia, moldados e fixados à parede lateral do ilíaco, para cobrir a porção ântero-lateral da prótese acetabular. Foram utilizados um ou dois parafusos para fixação estável do enxerto e então foi feita a fresagem para preparar o leito para receber a prótese.
O tempo de seguimento pós-operató-rio variou de cinco anos e dois meses a dez anos e dois meses, com média de sete anos e quatro meses. Os pacientes tiveram seus quadris avaliados segundo o escore de D'Aubigné e Postel(17), no qual são analisados a dor, função e mobilidade dos quadris, dando-se pontuação de 1 a 6, sendo 1 o pior e 6 o melhor resultado para cada quesito. Foi feita a avaliação radiográfica das próteses, analisando-se a percentagem de apoio do componente acetabular no enxerto, desgaste do polietileno pela mensuração da migração da cabeça do componente femoral dentro do acetábulo e sinais de soltura do componente acetabular, de acordo com os critérios apresentados por Harris(3,7,8): 1) linha radiotransparente nas três zonas de apoio do componente acetabular de pelo menos 1mm; 2) migração da prótese maior ou igual a 2mm.
Para definir migração da prótese acetabular foram feitas comparações entre o primeiro exame radiográfico pós-operatório de boa qualidade, em geral com até duas semanas após a operação, e aquele obtido na última consulta. O primeiro pas-so foi definir o centro da cabeça da prótese femoral, através de círculos concêntricos. A partir do fundo da imagem em lágrima foi desenhada uma linha horizontal e uma vertical e marcada a distância entre essas linhas e o centro da cabeça da prótese femoral. Variações entre as medidas obtidas no exame radiográfico inicial e final são significativas se maiores que 2mm e se as radiografias forem comparáveis.
Foi também avaliado o aspecto final do enxerto, se houve consolidação ou não, remodelação ou absorção do mesmo.
Foi considerado fracasso da operação a revisão cirúrgica da artroplastia.
RESULTADOS
Avaliação clínica
Todos os pacientes incluídos no trabalho vieram à consulta periódica nos últimos 12 meses. Em 14 dos 16 quadris o escore de avaliação variou de 15 a 18 pontos, o que nos dá um índice de bons e excelentes resultados, segundo método de D'Aubigné e Postel(17), de 87,5%.
Dois quadris em duas pacientes mostraram resultados ruins e foram revisados. O primeiro apresentou soltura asséptica do componente acetabular e foi trocado após seis meses da operação inicial. O segundo revelou desgaste do polietileno de modo progressivo e, com nove anos e seis meses da cirurgia, retornou com dor, apresentando uma grande lesão osteolítica e fratura patológica do acetábulo. Na revisão notou-se que a prótese acetabular permanecia fixa. Foi utilizado enxerto ósseo homólogo e cimentado novo componente acetabular (figura 1). Nestas duas pacientes os componentes femorais estavam estáveis e não foram substituídos. Ambos os componentes acetabulares eram cimentados, os únicos desta casuística.
Como complicações clínicas tivemos uma paciente com diagnóstico inicial de luxação congênita inveterada do quadril que evoluiu com paralisia do nervo ciático no pós-opera-tório. A causa provável foi o alongamento de 8cm do membro inferior para equalização do comprimento dos membros inferiores. Não houve recuperação da parte motora.
Não houve nenhum caso de infecção ou de luxação nesta série.
Avaliação radiográfica
Os resultados referentes ao aspecto radiográfico foram inferiores aos resultados clínicos. A superfície de apoio do componente acetabular apoiado no enxerto variou de 15% a 40%, com média de 26,7% (tabela 2).
Notamos sinais sugestivos de soltura asséptica em quatro quadris (25,0%): em uma paciente notamos tanto presença de linhas radiotransparentes quanto migração proximal de 3mm e, por apresentar sintomas dolorosos, foi submetida à revisão de artroplastia; em outra observamos uma linha radiotransparente de pelo menos 2mm ao redor de toda a cúpula acetabular e presença de micropartículas metálicas separadas da prótese acetabular; em dois quadris notamos migração proximal do componente acetabular, sendo de 17mm em um e de 4mm no ou tro. É interessante observar que o diagnóstico de migração só pôde ser feito comparando os exames radiográficos ao longo do tempo de estudo, já que não havia presença de linhas radiotransparentes (figura 2).
Todos os enxertos apresentaram consolidação óssea (figura 3). Um dos enxertos foi reabsorvido parcialmente, sem comprometer a estabilidade da prótese.
Houve desgaste mensurável do polietileno acetabular em três quadris, em duas pacientes. Uma foi a paciente que apresentou lesão osteolítica com fratura acetabular, e foi submetida a revisão da prótese. A outra paciente apresentou desgaste de ambas as próteses, sem sintomas ou sinais de soltura ou lesão osteolítica até o momento, com seis anos de tempo pósoperatório em um lado e seis anos e cinco meses no outro. Há ainda um quadril que apresenta uma pequena lesão osteolítica entre o parafuso e o componente acetabular de uma prótese de Harris-Galante, já notada desde o controle com um ano de pós-operatório, mas não é progressivo e a paciente está assintomática.
DISCUSSÃO
Entre os métodos de tratamento de quadris displásicos ou com falha óssea segmentar súpero-lateral por outra causa, está a técnica do uso de enxerto autólogo da cabeça femoral para aumentar a cobertura do componente acetabular. O presente estudo foi realizado para a análise dos resultados a médio prazo (follow-up médio de sete anos e quatro meses) com a cirurgia.
Nesta série, tivemos resultados clínicos bons e excelentes em 87,5% dos pacientes, segundo o escore de D'Aubigné e Postel. Segundo os critérios radiográficos de soltura do componente acetabular descritos por Harris, quatro próteses (25,0%) foram consideradas soltas por apresentar linhas radiotransparentes envolvendo todo o componente acetabular ou migração proximal. Destas quatro próteses, uma foi revisada. As três próteses restantes, embora apresentando sinais radiográficos sugestivos de soltura, não causavam desconforto às pacientes e foram consideradas estáveis pelo critério clínico. As pacientes continuam sendo acompanhadas em consultas periódicas para controle.
Um aspecto preocupante na avaliação radiográfica foi a incidência de desgaste do polietileno, sendo que uma das pacientes mostrou, na evolução de nove anos e seis meses de tempo pós-operatório, a presença de uma grande lesão osteolítica no acetábulo, que causou fortes dores de início súbito, devidas a uma fratura acetabular. Outra paciente com seis anos de evolução pós-operatória já apresenta desgaste das próteses de ambos os quadris. Trata-se de uma paciente bastante ativa: teve duas gestações após as operações e trabalha sem limitações. Neste grupo de pacientes jovens, certamente o desgaste do polietileno representa um grande risco de complicações a médio e longo prazo.
Diversos autores têm mostrado bons resultados com esta técnica de enxerto da cabeça femoral a curto e médio prazo. Gross et al.(16), em um estudo de 15 quadris com seguimento pós-operatório de oito anos, tiveram um índice de revisão de 13%. Notaram também que a percentagem média da cobertura das próteses pelo enxerto era de 28%. Em outro trabalho, Rodriguez et al.(14) estudaram 29 quadris com follow-up de 11 anos, tendo um índice de revisões de 10%, obtendo uma cobertura acetabular do enxerto de 27%. Em 1990, Mulroy e Harris(11) mostraram a sua experiência com a cirurgia em 46 pacientes, com tempo médio pós-operatório de 11,8 anos. Observaram que 46% das próteses estavam soltas tendo em base os critérios radiográficos de soltura e tiveram um índice de revisão de 20%. Estes resultados desencorajaram os autores quanto à cirurgia e foram os piores apresentados até então.
Há uma busca de alternativas cirúrgicas para essa situação, na qual a cobertura acetabular é insuficiente, a anatomia óssea e de partes moles está alterada. Deve-se considerar ainda que os pacientes são em sua maioria mais jovens e ativos do que aqueles que têm seu quadril substituído por artrose primária, o que leva a cirurgias de revisão mais precocemente. Jasty et al.(3), contrariando o conceito de que o componente acetabular deva ser implantado no local do acetábulo primário (paleoacetábulo), apresentaram um estudo utilizando cúpulas porosas pequenas, não-cimentadas, colocadas em posição superior (neo-acetábulo). Argumentaram que um centro do quadril alto, porém não lateralizado, não prejudicaria a biomecânica. Ainda segundo esses autores, uma falha de até 10% na cobertura da prótese seria aceitável e uma vantagem adicional seria a não utilização de enxerto ósseo.
Mais recentemente, Shinar e Harris(15) publicaram os resultados de 16,5 anos de follow-up da técnica cirúrgica com o uso de enxerto da cabeça femoral. Tiveram um índice de revisão de 29% e soltura radiográfica em 60% das próteses. Esses resultados são estatisticamente similares aos 13% de revisões e 50% de solturas radiográficas em 18 anos de pós-operatório dos pacientes abaixo de 50 anos, submetidos a artroplastia total de quadril por causas diversas, sem deficiência de cobertura acetabular. Portanto, aparentemente a longo prazo há estabilização mecânica e biológica dos enxertos e os resultados passam a ser semelhantes àqueles em que a contenção proporcionada pelo acetábulo era suficiente e nos quais não fo-ram utilizados os enxertos ósseos de cabeça femoral. O alto índice de maus resultados, com revisão ou sinais radiográficos de soltura, deve-se mais à baixa idade dos pacientes e à atividade física.
A série estudada por Harris tinha percentagem média de apoio da prótese no enxerto de 40% e o autor mostra que os resultados foram melhores nos casos em que esta cobertura foi menor ou igual a 30%. Este aspecto corrobora os bons resultados obtidos em outras séries, bem como o presente estudo.
Outro ponto importante levantado pela maioria dos autores é a vantagem técnica nos casos de uma revisão de artroplastia, em que o enxerto proporciona melhor estoque ósseo, facilitando o procedimento.
Quanto ao método de fixação do enxerto, não há diferença descrita na literatura com relação aos diversos tipos de osteossíntese quando relacionados ao índice de consolidação do enxerto, já que na grande maioria dos trabalhos, bem como no estudo atual, todos os enxertos consolidaram.
O estudo atual mostra que o uso do enxerto autólogo da cabeça femoral ressecada para aumentar a cobertura acetabular em artroplastias totais de quadril é uma técnica apropriada para o tratamento de quadris com deficiência óssea na região súpero-lateral do acetábulo, apresenta bons resultados clínicos e regulares resultados do ponto de vista radiográfico, em um tempo médio de seguimento pós-operatório de sete anos e quatro meses. O motivo maior de preocupação com esse grupo de pacientes são os efeitos que o desgaste do polietileno acetabular irá provocar. Por se tratar de pacientes jovens, que provavelmente necessitarão de operações futuras para revisão das próteses, a vantagem adicional deste método é a reposição do estoque ósseo em acetábulos deficientes.
1. Chanrley J., Feagin J.A.: Low-friction arthroplasty in congenital subluxation of the hip. Clin Orthop 91: 98-113, 1973.
2. Garcia-Cimbrelo E., Munuera L.: Low-friction arthroplasty in severe acetabular dysplasia. J Arthroplasty 8: 459-469, 1993.
3. Jasty M., Anderson M.J., Harris W.H.; Total hip replacement for developmental dysplasia of the hip. Clin Orthop 311: 40-45, 1995.
4. Dunn H.K., Hess W.E.: Total hip reconstruction in chronically dislocated hips. J Bone Joint Surg [Am] 58: 838-845, 1976.
5. Barrack R.L., Newland C.C.: Uncemented total hip arthroplasty with superior acetabular deficiency: femoral head autograft. Technique and early clinical results. J Arthroplasty 5: 159-196, 1990.
6. Gerber S.D., Harris W.H.: Femoral head autografting to augment deficiency in patients requiring total hip replacement. A minimum five-year and an average seven-year follow-up study. J Bone Joint Surg [Am] 68: 1241-1248, 1986.
7. Harris W.H.: Allografting in total hip replacement: in adults with severe acetabular deficiency including a surgical technique for bolting the graft to the ilium. Clin Orthop 162: 150-164, 1982.
8. Harris W.H., Crothers O., Oh I.: Total hip replacement and femoral head bone-grafting for severe acetabular deficiency in adults. J Bone Joint Surg [Am] 59: 752-759, 1977.
9. Hasegawa Y., Iwata H., Iwase T., Kawamoto K., Iwasada S.: Cement-less total hip arthroplasty with autologous bone grafting for hip dysplasia. Clin Orthop 324: 179-186, 1996.
10. Morsi E., Garbuz D., Stockley I., Catre M., Gross A.E.: Total hip replacement in dysplastic hips using femoral head shelf autografts. Clin Ortop 324: 164-168, 1996.
11. Mulroy R.D. Jr., Harris W.H.: Failure of acetabular autogenous grafts in total hip arthroplasty. Increasing incidence: a follow-up note. J Bone Joint Surg [Am] 72: 1536-1540, 1990.
12. Numair J., Joshi B., Murphy J.C.M., Porter M.L., Hardinge K.: Total hip arthroplasty for congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg [Am] 79: 1352-1360, 1997.
13. Raut V.V., Stone M.H., Siney P.D., Wroblewski, B.M.: Bulk autograft for a deficient acetabulum in Charnley low-friction arthroplasty. J Arthroplasty 9: 393-398, 1994.
14. Rodriguez J.A., Huk O.L., Pellicci P.M., Wilson P.D.: Autogenous bone grafts from the femoral head for the treatment of acetabular deficiency in primary total hip arthroplasty with cement. J Bone Joint Surg [Am] 77: 1227-1233, 1995.
15. Shinar A.A., Harris W.H.: Bulk structural autogenous grafts and allografts for reconstruction of the acetabulum in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg [Am] 79: 159-168, 1997.
16. Gross A.E., Catre, M.G.: The use of femoral head autograft shelf reconstruction and cemented acetabular components in the dysplastic hip. Clin Orthop 298: 60-66, 1994.
17. D'Aubigné M.R., Postel M.: Functional results of hip arthroplasty with acrylic prosthesis. J Bone Joint Surg [Am] 36: 451, 1954.
