Em 1783, Claud Pouteau, apud Menandro et al.(1), descreveu "uma lesão traumática comum nas pessoas idosas, especialmente naquelas que se apoiavam com a mão espalmada, durante a queda". No entanto, somente em 1814, Colles(2) publicou seu clássico trabalho sobre fraturas da extremidade distal do rádio e Watson-Jones(3) cita-a como "uma fratura das mais comuns do esqueleto humano".
Segundo Kohut(4), os principais objetivos a serem alcançados no tratamento dessas fraturas são a restauração do comprimento do rádio, as inclinações volar e ulnar da superfície articular radial distal e a relação normal da articulação radioulnar distal, pois qualquer alteração nestes parâmetros poderia levar a modificações biomecânicas nas articulações radiocárpica e radioulnar, acarretando maus resultados funcionais.
Vários são os métodos utilizados para o tratamento dessas fraturas, desde o conservador com imobilização gessada(5), fixação bipolar(6-8), fixação percutânea(9,10), fixação interna com ou sem a utilização de enxerto ósseo(11,12) e, mais recentemente, a fixação externa(13), dependendo do tipo de desvio, grau de cominuição e idade do paciente, não havendo um consenso na literatura em relação ao tratamento ideal(11).
A fixação externa tem sido relatada(14) como sendo uma técnica pouco traumática e que consegue restaurar satisfatoriamente o comprimento axial, inclinações volar e ulnar do rádio e com poucas complicações, podendo ultrapassar ou não a articulação radiocárpica.
O objetivo deste estudo prospectivo é avaliar os resultados do método de fixação externa rádio-radial em 25 pacientes apresentando 25 fraturas da extremidade distal do rádio com desvio, iniciando precocemente a movimentação da articulação do punho, na tentativa de reduzir as complicações resultantes da técnica de fixação externa radiometacárpica.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Entre maio de 1997 e agosto de 1998, 25 pacientes, apresentando 25 fraturas da extremidade distal do rádio com desvio, foram tratados pelo método de fixação externa rádio-ra-dial no Hospital de Base da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto. Foram excluídas deste estudo as fraturas sem desvio, as que mantiveram a redução obtida incruentamente em aparelho gessado, as fraturas com desvio volar, as que necessitaram redução aberta e fixação interna e as fraturas extremamente cominutivas com o fragmento distal de tamanho insuficiente para colocação do pino de Schanz.
Quanto ao sexo, houve a predominância do feminino (14 pacientes), em relação ao masculino (11 pacientes), com ida-de variando entre 39 e 76 anos e média de 56 anos; sendo oito casos à direita, 17 à esquerda e o tempo médio de seguimento foi de 9,5 meses, com mínimo de quatro e máximo de 15 meses.
Os mecanismos de trauma foram: queda da própria altura (16 casos), queda de altura (sete casos), atropelamento (um caso) e acidente motociclístico (um caso) e lesões associadas estiveram presentes em três pacientes, sendo um caso de fratura de patela, uma fratura transtrocanteriana e um deles apresentou fratura de olécrano, metacarpo e fêmur.
As fraturas foram classificadas segundo Frykman(15) (tabela 1).
Técnica cirúrgica
Com o paciente sob anestesia regional era realizada assepsia, colocados campos esterilizados e feita a redução incruenta da fratura seguindo a manobra descrita em 1978 por Watson-Jones(3).
Iniciava-se a colocação do pino de Schanz com uma miniincisão na face lateral do processo estilóide radial, fazendo dissecção romba com uma pinça e, com o auxílio de um protetor de brocas, a fim de evitar lesão do ramo sensitivo do nervo radial, introduzia-se o primeiro pino de Schanz de diâmetro de 2,5mm com uma perfuradora em baixa rotação, com inclinação distal de 30º e dorsal de 45º para dar apoio na cortical ântero-medial. O segundo pino de Schanz era colocado na face dorsal e distal do rádio, perpendicular a seu eixo longitudinal, entre o 3º e 4º túneis dos tendões extensores. A seguir eram colocados dois pinos de Schanz na face lateral do rádio, perpendicular o seu eixo longitudinal e com inclinação dorsal de 45º, o primeiro a 5cm e o segundo a 7cm proximais à fratura; posteriormente eram colocados dois pinos na face dorsal do rádio perpendicular ao eixo longitudinal, um a 6cm e outro a 8cm proximais à fratura e realizava-se então o controle radiográfico, para verificar a posição dos pinos e fazer reajustes necessários.
Mantendo-se a tração e contratração, eram colocadas as presilhas de fixação em cada pino de Schanz e instalada uma barra nos três pinos laterais e outra nos três pinos dorsais, sendo os fixadores solidarizados com uma barra colocada nos Schanz distais (figura 1). Após controle radiográfico final (figura 2) e curativo, era colocada uma tala gessada antebraquiopalmar na face ulnar.
Cuidados pós-operatórios
Os pacientes foram orientados a iniciar movimentação passiva e ativa dos dedos e cotovelo assim que cessasse o efeito anestésico. A tala era mantida por um período de quatro semanas, sendo que, a partir da 2ª semana, ela era retirada domiciliarmente pelo paciente três a quatro vezes ao dia para limpeza ao redor dos pinos e realização de exercícios de fle-xo-extensão e desvios radial e ulnar do punho (figura 3).
Controles radiográficos foram realizados após duas semanas do ato cirúrgico, para verificação da redução e a posição dos pinos e, com seis semanas de pós-operatório, o fixador foi retirado ambulatorialmente, radiografando-se ambos os punhos, para medição e comparação dos ângulos de inclinação volar, ulnar e comprimento radial.
Critérios de avaliação
Avaliação clínica - Foram avaliados de acordo com o sistema de Clancey e Vernon(4), que considera os parâmetros:
1) movimentos da articulação do punho (tabela 2): flexão, extensão, desvio ulnar e radial e pronossupinação e comparados com os padrões normais das amplitudes de movimento estabelecidos em 1976 por Hoppenfeld(17);
2) complicações: infecção no trajeto dos pinos, sinais de lesão do ramo sensitivo do nervo radial, distrofia simpáticoreflexa e perda da redução;
3) informações obtidas do paciente: dor, limitação às atividades habituais, bem como a opinião do mesmo sobre o resultado final, estético e funcional.
Avaliação radiográfica - Foram realizadas radiografias dos punhos nas incidências ântero-posterior, para medir o ângulo de inclinação ulnar do rádio e o encurtamento radial e perfil, para medir o ângulo de inclinação volar(18) (figura 4).
RESULTADOS
Avaliação radiográfica (figuras 5A e B e 6A e B): a restauração do ângulo de inclinação radial foi considerada excelente, acima de 18º, em 24 casos (96%) e boa, entre 10º e 17º, em um caso (4%), não havendo, segundo o critério de Mac-Farlane, maus resultados (tabela 3).
Houve excelente restauração do ângulo de inclinação volar (acima de 6º) em 19 casos (76%) e boa (entre 0 e 5º) em seis casos (24%) (tabela 3), enquanto o comprimento radial (distância entre a estilóide radial e ulnar) esteve acima de 10mm em 16 casos (64%) e entre 6 e 9mm em nove casos (36%), não havendo qualquer caso em que esta distância ficou abaixo de 5mm na avaliação radiográfica final (tabela 3).
Avaliação clínica (figuras 5C e 6C): a dor no período final do seguimento foi de leve intensidade em seis pacientes (24%), e moderada em um (4%), porém sem interferir na vida diária ou profissional, sendo que, em dois pacientes a dor só estava presente após grandes esforços. Somente três pacientes não ficaram satisfeitos com o aspecto estético do punho, nos quais a estilóide ulnar encontrava-se proeminente, porém, radiograficamente, todos apresentavam comprimento da estilóide radial acima de 5mm em relação à estilóide ulnar.
A flexo-extensão esteve abaixo de 60% do valor normal preestabelecido por Hoppenfeld em quatro pacientes (16%) e acima de 90% do valor normal em oito, sendo que nove pacientes apresentaram valores situados entre 70 e 80% do normal (tabela 4).
A abdução-adução encontrava-se abaixo de 40% do normal prefixado em dois pacientes (8%) e, acima de 90%, em três (12%), sendo que o maior grupo, nove pacientes, apresentava taxa de 81 a 90% do valor normal (tabela 4).
A pronossupinação esteve acima de 60% do valor normal preestabelecido em todos os pacientes, sendo que em 12 (48%) esteve acima de 90% do normal.
O grau de satisfação final do paciente em relação ao resultado global (estético e funcional) demonstrou que 13 deles (52%) estavam satisfeitos, considerando a recuperação excelente, 10 estavam parcialmente satisfeitos, considerando-a moderada e dois estavam insatisfeitos, especialmente pela presença de dor e pelo aspecto estético.
Complicações: observou-se, em 12 fios (cinco pacientes), a ocorrência de infecção no trajeto dos mesmos, tendo havido remissão total do processo infeccioso após limpeza e administração de antibioticoterapia tópica em 10 fios, sendo que, nos dois restantes, o processo cedeu somente após a retirada dos mesmos.
Um paciente apresentou formigamento da mão, que regrediu quatro semanas após a retirada do fixador; cinco pacientes evoluíram para rigidez dos dedos durante a permanência do fixador externo, havendo melhora total da mobilidade em quatro deles com tratamento fisioterápico, após seis semanas de sua retirada; um paciente ainda permanecia com diminuição da mobilidade articular no período final de seguimento e houve perda parcial da redução obtida no pós-operatório imediato em quatro pacientes.
DISCUSSÃO
As fraturas da extremidade distal do rádio são extremamente comuns, sendo o tratamento ainda motivo de controvérsia, variando desde imobilização gessada(19), tração-fixação bipolar(8), fixação percutânea com fios(10), redução aberta e fixação interna com ou sem a utilização de enxerto ósseo(11,16) até fixação externa(12,13,19).
Nessas lesões, torna-se fundamental estabelecer o grau de instabilidade que, segundo Leibovic e Geissler(20), ocorreria quando houvesse uma depressão da superfície articular acima de 2mm ou angulação dos grandes fragmentos superior a 10º, sendo que a cominuição da cortical dorsal e o osso esponjoso metafisário contribuiriam para o aumento da instabilidade. As fraturas estáveis podem ser facilmente reduzidas e mantidas nessas posições no gesso, porém as instáveis freqüentemente apresentam perda da redução no seguimento(6,20).
A escolha do método de tratamento vai depender basicamente da idade do paciente, conceito de estabilidade e grau de cominuição, havendo relação direta entre a qualidade da redução obtida (comprimento do rádio e ângulo radial em ambos os planos volar e ulnar) e os resultados funcionais(18).
A fixação externa tem ganho muitos adeptos(12,13) nos últimos anos, sendo principalmente indicada para as fraturas desviadas ou cominutivas, nas quais a manutenção da redução se torna difícil com a imobilização gessada e mesmo nos casos de fraturas intra-articulares.
No entanto, apesar dos melhores resultados anatômicos conseguidos pela fixação externa metacarpo-radial, em relação a outros métodos, o número de complicações descritas é grande (Cooney et al.(14), 34%; Vaughan et al.(13), 14%; Solgarrd et al.(21), 53%, sendo as mais freqüentes a infecção no trajeto dos pinos, distrofia simpático-reflexa, lesão do ramo superficial do nervo radial, rigidez dos dedos, diminuição da mobilidade radiocárpica e soltura dos pinos.
Ombredanne(22), em 1929, foi o primeiro autor a introduzir a fixação externa não atravessando a articulação do punho, como meio de tratamento para as fraturas distais do rádio.
Esse tipo de fixação externa periarticular deve ser aplicado nos casos em que o fragmento distal apresenta tamanho suficiente para a colocação do pino, que deve ser introduzido em angulação aproximada de 45º em relação ao plano frontal, penetrando na cortical volar, que apresenta cortical mais densa(12).
No entanto, a fixação externa rádio-radial apresenta limitações(12) nos casos de fraturas com depressão irredutível da superfície articular na face ulnar do rádio, devendo ser suplementada por redução aberta e fixação interna deste fragmento; nos casos de fraturas extremamente cominutivas, em que não existe um suporte ósseo adequado para a fixação do pino distal e também nas fraturas com desvio volar do fragmento distal, nas quais as placas em "T" volar reconstituem satisfatoriamente a superfície articular(23).
Kohut(4) utilizou a fixação externa rádio-radial com dois pequenos fixadores nas fraturas extra-articulares distais em adultos jovens, ressaltando a possibilidade de empregar este método nas fraturas intra-articulares com o aumento da experiência.
Apesar do curto período de seguimento desta série, nossos resultados preliminares demonstraram evolução satisfatória, tanto do ponto de vista anatômico quanto funcional nos pacientes submetidos a esta técnica de fixação externa, sendo que a restituição dos ângulos de inclinação volar e ulnar da superfície articular do rádio, assim como o restabelecimento do comprimento radial, tiveram correlação direta com os resultados funcionais e estéticos satisfatórios.
Acreditamos que a utilização do miniacesso, com divulsão das partes moles e utilização de um protetor de brocas, evitou a lesão iatrogênica do ramo sensitivo do nervo radial, assim como o fato de a fixação não ultrapassar as articulações radiocárpica e carpometacarpiana, permitindo a movimentação precoce destas juntas, colaborou com o baixo índice de rigidez articular dos dedos, complicação comumente observada na fixação metacarpo-radial (13,21,24).
Concluímos que a fixação externa periarticular se constitui, com poucas complicações, em uma boa opção no tratamento das fraturas instáveis distais do rádio, tanto do ponto de vista anatômico, quanto funcional.
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