A estenose do canal cervical na espondilartrose é a mais freqüente causa de mielopatia em pacientes acima de 60 anos (5,11,12). Um dos possíveis diagnósticos diferenciais é a paraparesia tropical espástica, observada em países tropicais e associada ao vírus HTLV-I (human T cell lymphotropic virus type I). O início dos sintomas é gradual, com paresia espástica nos membros inferiores inicialmente e envolvimento dos membros superiores, mais leve e mais tardio. Alterações de sensibilidade vibratória e proprioceptiva podem ser observadas em até 58% dos casos(15).
O tratamento da mielopatia por estenose cervical é complexo. Vários autores defendem e indicam cirurgia para descompressão, embora alguns trabalhos relatem não haver sido obtida melhora do déficit neurológico no pós-operatório(9,16). Isto provavelmente ocorre pela demora na indicação cirúrgica, que é postergada até que ocorram alterações medulares irreversíveis.
A indicação para o tratamento cirúrgico nas mielopatias cervicais deve ser feita nos pacientes que não melhoram com imobilização(4), especialmente naqueles com déficit neurológico progressivo.
Na avaliação de pacientes com mielopatia cervical complexa temos que considerar a hipermobilidade ou instabilidade, curvatura anormal, o número de vértebras envolvidas no processo e, ainda, se a compressão é anterior ou pos-terior(6,7).
Em geral, a descompressão por via anterior é indicada para o comprometimento de até dois níveis e a descompressão posterior é indicada para comprometimento de três ou mais níveis(6,8).
Até algum tempo atrás, a única alternativa para descompressão posterior era a laminectomia, que, feita em vários níveis, leva à instabilidade e deformidade da coluna cervical, com a piora do quadro neurológico, em muitos casos(13).
A técnica de laminoplastia para evitar as complicações da laminectomia foi descrita pela primeira vez por Hirabayashi & Satomi(8), em 1968, e, a partir de então, foram descritas outras técnicas com variações da original(1,9,10). Em estudo experimental foi demonstrado que a laminoplastia do tipo "porta aberta" foi a que apresentou melhores resultados em termos de aumento da área do canal e facilidade técnica(2).
Nosso objetivo neste trabalho é apresentar os resultados observados em nove pacientes submetidos a laminoplastia do tipo "porta aberta", acompanhados no Grupo de Coluna Cervical do IOT do HC da FMUSP.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram avaliados nove pacientes (oito do sexo masculino e um do feminino) submetidos a laminoplastia do tipo "porta aberta" (fig. 1), no período de junho de 1990 a março de 1997. A idade dos pacientes variou entre 46 e 78 anos, com média de 61,8 anos.
Dois pacientes haviam sido submetidos a descompressão anterior.
O tempo de duração das queixas variou de algumas horas a 36 meses de evolução, com média em torno de 18 meses. Em três casos os sintomas iniciaram-se de forma aguda após traumatismos leves, em pacientes que já apresentavam canal estreito(3), segundo o índice de Torg(17).
No pós-operatório foi utilizado colar plástico por dois meses e meio.
A avaliação clínica pré e pós-operatória obedeceu à classificação do exame neurológico publicada pela Associação Ortopédica Japonesa, em 1995, para pacientes portadores de mielopatia. A classificação foi modificada para adequar-se à realidade brasileira (quadro 1).
A avaliação radiográfica baseou-se nas medidas do índice de Torg(17), pré e pós-operatório, sendo considerado como canal estreito o valor menor ou igual a 0,8 (fig. 2). Em cinco casos foi possível avaliar, além das radiografias convencionais, a tomografia computadorizada pré e pós-operatória e, em quatro casos, a avaliação foi com ressonância magnética (figs. 3 e 4).
RESULTADOS
De acordo com a classificação modificada da Associação Ortopédica Japonesa, a pontuação pré-operatória variou de 0 a 8 pontos. No pós-operatório essa pontuação era de 4 a 15; o aumento médio foi de 6,4 pontos.
É importante salientar que a melhora mais significativa foi observada nos casos agudos, enquanto nos mais crônicos não foi tão importante, havendo algumas vezes praticamente a estabilização do quadro neurológico.
Radiologicamente, o índice de Torg variou de 0,5 no préoperatório a 0,9 no pós-operatório. A abertura do canal vertebral observado variou de 15 a 40% e a média foi de 22%.
Na tomografia computadorizada observou-se aumento médio da área do canal vertebral de 25% (fig. 5).
Em nenhum caso se observou piora do quadro neurológico ou qualquer complicação decorrente da técnica cirúrgica. Não foi necessária reposição de sangue nos casos operados. O tempo médio da cirurgia foi de 1 hora e 40 minutos.
DISCUSSÃO
Os sintomas que levam os pacientes com estenose do canal cervical a procurarem o médico são vários, mas, mais freqüentemente, há o quadro de tetraparesia espástica, com comprometimento de sensibilidade térmica e dolorosa; as alterações esfincterianas são observadas em torno de 44% dos casos(6).
Algumas queixas bastante características parecem ser destacadas na estenose cervical, como sinal de Lhermitte, que é a sensação de choque pelo tronco e membros ao movimentar o pescoço, e o quadro de urgência miccional, muitas vezes referido pelos pacientes(4-7,10,11).
No exame físico, além da pesquisa de espasticidade, prin- cipalmente de membros inferiores, como de superiores, ob- serva-se freqüentemente que os pacientes com estenose cer- vical em geral apresentam dificuldades para abrir e fechar a mão rapidamente(14), em comparação com o indivíduo nor- mal, que consegue abri-la e fechá-la mais de 20 vezes em 10 segundos.
Várias classificações clínicas foram descritas para os ca-sos de mielopatia, sendo as mais freqüentemente usadas a de Ferguson & Caplan(7) e a de Crandell & Betzdof(6). Porém, preferimos utilizar a classificação padronizada da Associação Japonesa de Ortopedia, com pequenas modificações para adaptá-la à situação brasileira, pois a possibilidade de obter um índice numérico objetivo no pré e pós-operatório é extremamente útil para avaliação dos casos, evitando-se, assim, análises subjetivas.
A laminoplastia do tipo "porta aberta" realizada para tratamento da mielopatia extensa da coluna cervical mostrouse técnica satisfatória. Observou-se que houve melhora clínica e radiológica, sem promover instabilidade ou deformidades a curto e médio prazo, o que antes era observado nas laminectomias extensas(13).
Kimura et al.(10) afirmaram que um deslocamento de 10mm na altura da lâmina leva a aumento de 4 a 5mm no diâmetro ântero-posterior do canal e de 0,8 a 9,0cm2 em sua área. Referem ter obtido em seus pacientes aumento da área no pósoperatório que corresponde a 40 a 50% da medida inicial, embora tenham observado diminuição desses valores nos dois primeiros meses após a cirurgia. Em nossos casos, o aumento final observado nos estudos axiais foi em média de 25%.
Com base em nossos casos, consideramos que a técnica empregada é uma boa opção a ser considerada quando houver necessidade de descompressão extensa, acima de três níveis, em pacientes com estenoses do canal cervical e mielopatia.
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