Nosso interesse pela cirurgia videoendoscópica da coluna teve início quando em Portland, Oregon, vimos a apresentação de John Regan(5,6) sobre o assunto durante o Congresso da Scoliosis Research Society.
Desde então, temos procurado aumentar nossos conhecimentos sobre o assunto(1,3,4,7-10). Com esse mesmo autor fizemos um curso teórico durante o congresso conjunto da Scoliosis Research Society e a Sociedade Alemã de Cirurgia da Coluna(6) e, posteriormente, outro curso teórico-prático em Memphis, desta vez em cadáveres e porcos vivos(2).
O estudo teórico associado aos cursos não foi tão importante como o estágio que realizamos com o Dr. José Augusto de Abreu Araujo, exímio cirurgião-geral e com larga experiência em cirurgia endoscópica, tendo atualmente ultrapassado a casa dos 250 casos de toracoscopias, em patologias as mais diversas.
Quando comparamos o avanço da cirurgia endoscópica na cirurgia geral com a cirurgia convencional, verificamos que, atualmente, mais de 95% das colecistectomias são realizadas por via endoscópica.
Acreditamos que o mesmo irá acontecer dentro de dez anos com a cirurgia da coluna vertebral. Vários procedimentos deverão ser feitos quase que exclusivamente por via endoscópica, entre outros, as liberações discais nas cirurgias de escoliose, principalmente no nível torácico, e as hérnias de disco torácicas, entre outras.
MATERIAL
Nossa casuística consta de seis procedimentos videotoracoscópicos, sendo cinco para discectomia e artrodese em deformidades da coluna e um caso para estagiamento de tumor (neurofibroma) intratorácico, numa paciente com neurofibromatose.
Escoliose idiopática ............................................ 3 casos
Escoliose na neurofibromatose .......................... 2 casos
Cifose de Scheuermann ...................................... 1 casos
TÉCNICA OPERATÓRIA
Apesar de ter material especializado, não se conseguiu realizar, nesses seis pacientes, intubação seletiva. O manuseio do tubo Univent ou o de duplo lume exige experiência e, ainda mais, um fibroscópio para confirmar o posicionamento do tubo. Esse procedimento será realizado nos próximos casos. Utilizamos, então, a técnica de ventilação de alta freqüência, o que possibilitou afastar o pulmão, semicolabado, e realizar entre quatro e seis discectomias, variando com a extensão e a gravidade da curva.
Certamente, o fato de estarmos ainda na "curva de aprendizado" interferiu na decisão de retirar mais ou menos discos intervertebrais. O primeiro paciente foi o que teve o maior sangramento e o último, o menor. A paciente incluída neste trabalho, cuja toracoscopia acabou sendo somente para estagiamento do tumor (neurofibroma) intratorácico, não registrou praticamente sangramento, não tendo sido computada na avaliação final.
Tivemos acesso rápido e fácil na revisão do sangramento transoperatório durante a realização da videodiscectomia. Dos cinco pacientes operados por vídeo e por via posterior, dois foram realizados num mesmo tempo cirúrgico. A perda sanguínea no tempo por via posterior não foi computada neste trabalho. O tempo operatório somente da vídeo variou de 3 horas e 30 minutos, no primeiro caso, a 1 hora e 30 minutos no último, numa cifose de Scheuermann, na qual fizemos ressecção de cinco discos e utilizamos enxerto de coral e, no mesmo tempo operatório, realizamos a instrumentação CD Horizon por via posterior.
Em um paciente a videotoracoscopia foi realizada para verificar o estagiamento de um tumor intratorácico associado a neurofibromatose. Esse paciente foi operado quando jovem e anos após ocorreu um alongamento da curva. Nessa oportunidade verificou-se a presença de massa intratorácica. A videotoracoscopia mostrou ser muito difícil sua ressecção, razão pela qual optamos por realizar somente a extensão da área de artrodese vertebral com instrumental CD Horizon. É necessário acrescentar que em nenhum caso foi feita ligadura dos vasos segmentares e não foi também realizada a dissecção da pleura parietal. Abrimos uma janela no espaço discal com bisturi elétrico e, com o uso de uma cureta e descolador de Cobb endoscópicos, procedemos à curetagem da cartilagem articular. O sangramento foi controlado com Surgicel. Em três pacientes utilizamos enxerto de coral e nos demais retiramos enxerto do ilíaco direito, o suficiente para os espaços discais correspondentes.
COMPLICAÇÕES
Interessante para nós foi observar que, dentre as complicações normalmente citadas na literatura sobre cirurgia endoscópica torácica da coluna vertebral, as mais comuns, como atelectasia e neuralgia intercostal, não foram observadas por nós. Todavia, um de nossos pacientes, com cifose de Scheuermann com curva de 90 graus, apresentou vômitos durante uma semana. Relatava que conseguia ingerir alimentos líquidos, porém os sólidos eram sistematicamente rejeitados. O exame gastroduodenal mostrou tratar-se de uma obstrução parcial do duodeno, que evoluiu bem com o tratamento conservador. Outro caso mostrou infecção superficial. Esse paciente permaneceu com o dreno torácico por sete dias em face da drenagem persistente, mais de substância serosa do que sangue propriamente dito. O primeiro caso de discecto-mia-artrodese em deformidade da coluna que realizamos foi no dia 25 de abril de 1997. Todos esses pacientes ainda estão em tratamento. Portanto, é muito cedo para relatar sobre as complicações tardias, tais como pseudartrose, infecção tardia, etc. Da mesma forma, será preciso, no futuro, comparar as correções das curvas utilizando-se as duas técnicas, aberta e fechada.
CONCLUSÕES
Apesar da pequena casuística, a discectomia-artrodese videoendoscópica parece-nos ser um procedimento benigno, favorecendo consideravelmente o restabelecimento do paciente. A perda sanguínea, a cicatriz operatória, o restabelecimento da função respiratória, entre outros fatos, fazemnos crer que, no futuro próximo, este tipo de procedimento entrará na rotina operatória dos cirurgiões de escoliose.
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