O tratamento cirúrgico das fraturas da coluna toracolombar sofreu profundas alterações nesta última década, devido às novas metas de tratamento propostas no âmbito da cirurgia da coluna vertebral, destacando-se a preservação de segmentos vertebrais íntegros e a não utilização de imobilização externa no período pós-operatório(6,7,11).
Diferentes métodos de tratamento foram desenvolvidos para atender aos objetivos mencionados e não existe até o momento consenso acerca do método ideal. Alguns autores preconizam somente a abordagem posterior(13), outros somente a abordagem anterior(1) do segmento vertebral lesado, enquanto a associação das abordagens anterior e posterior tem sido também recomendada(8), com base em estudos biomecânicos. Estes têm demonstrado que, na posição ereta, cerca de 80% a 90% das forças de compressão axial são absorvidas pela parte anterior da coluna vertebral, enquanto as facetas articulares posteriores absorvem os 10% a 20% restantes. Os músculos eretores do tronco atuam como tirantes de tensão e sua ação estabiliza a distribuição passiva das pressões sobre a porção anterior e posterior da coluna vertebral(8) (fig. 1).
O tratamento cirúrgico que temos empregado nas fraturas da coluna toracolombar(3) está fundamentado nas observações biomecânicas mencionadas. Em situações especiais é possível a abordagem de somente um segmento vertebral(14), desde que os princípios biomecânicos sejam atendidos, fato que representa a preservação máxima de segmentos vertebrais íntegros. Na coluna vertebral não é possível a restauração da congruência articular e, via artrodese, procura-se obter a estabilidade necessária para o suporte de carga, evitan-do-se colocar em risco a integridade das estruturas nervosas adjacentes.
O objetivo deste trabalho é apresentar nossa experiência com a fixação monossegmentar das fraturas da coluna toracolombar e discutir alguns aspectos de sua indicação e aplicação.
MATERIAL E MÉTODO
O grupo estudado era composto de 15 pacientes (11 masculinos e 4 femininos), com idade variando de 17 a 46 anos (média de 31,4 ± 8,63 anos). Onze pacientes apresentavam fratura do corpo vertebral (T12 - 1 paciente; L1 - 5; L2 - 2; L3 - 1; e L4 - 2 pacientes) e 4, luxação (T10-T11 - 1 e T12L1 - 3 pacientes). A avaliação do quadro neurológico de acordo com a escala de Frankel et al.(5) mostrou que 4 pacientes (26,6%) eram do grupo A, 4 (26,6%) do grupo D e 7 (46,8%) do grupo E (fig. 2). De acordo com a classificação de De-nis(4), 1 paciente (6,6%) apresentava fratura do tipo compressão; 3 (20%), tipo explosão; 4 (26,6%), do tipo seat-belt (um nível ligamentar em 3 pacientes e dois níveis ligamentares em 1); e 7 (46,8%), fratura-luxação (flexo-distração em 6
pacientes e flexo-rotação em 1). De acordo com a classificação de Magerl et al.(10), 2 pacientes (13,3%) apresentavam fratura do tipo A, 8 (53,3%) do tipo B e 5 (33,4%) do tipo C.
Lesões associadas estavam presentes em 6 pacientes (fra-tura da bacia, fratura do fêmur, fratura dos ossos do antebraço, traumatismo craniencefálico e traumatismo abdominal fechado).
A indicação do tratamento cirúrgico esteve diretamente relacionada à presença de instabilidade do segmento vertebral lesado e ao déficit neurológico. Foi realizada a fixação anterior e posterior em 7 pacientes (46%) (figs. 3 e 4) e so-mente a posterior em 8 pacientes (54%) (figs. 5, 6 e 7). A artrodese intersomática anterior com enxerto tricórtico-esponjoso do ilíaco foi utilizada nos pacientes submetidos à fixação combinada (anterior e posterior) e a artrodese póste-ro-lateral com enxerto esponjoso, nos em que se praticou somente a fixação posterior.
O material utilizado para a fixação das vértebras era composto de parafusos pediculares de 6,0mm de diâmetro acoplados a barras rosqueadas de 4,0mm (sistema USIS). Não foi empregado qualquer tipo de imobilização externa nos pacientes em que foi utilizada a fixação anterior e posterior e nos que apresentavam déficit neurológico, nos quais foi praticada somente a fixação posterior. Nos pacientes sem lesão neurológica e submetidos somente à fixação posterior, foi utilizado colete do tipo Jewett durante 12 semanas.
A avaliação dos pacientes foi realizada por meio de parâmetros clínicos e radiológicos. Os parâmetros clínicos utilizados foram: melhora do quadro inicial, dor, evolução do déficit neurológico, capacidade de sentar e deambular no período pós-operatório imediato, capacidade de trabalho, capacidade de marcha, retorno ao trabalho. Foi utilizada também a escala de Denis(4), que atribui pontuações para a dor (5 - sem dor; 4 - dor discreta que raramente necessita de medi-cação não narcótica; 3 - dor moderada que necessita ocasionalmente de medicação não narcótica; 2 - dor significativa que necessita de medicação narcótica; 1 - dor grave que necessita de medicação narcótica) e, para a capacidade de trabalho (5 - nenhuma restrição; 4 - restrição leve; 3 - restrição moderada; 2 - restrição significativa; 1 - restrição grave), e avalia também o tempo de retorno às atividades e a capacidade de realizá-las.
A avaliação radiológica considerava o grau inicial de cifose do segmento vertebral lesado, sua correção inicial e sua manutenção no período de seguimento.
RESULTADOS
Os pacientes foram seguidos por período que variou de 3 a 36 meses (média de 19,2 meses). Foi observada melhora do quadro inicial em todos os pacientes e eles sentaram no leito entre 2 e 8 dias (média de 4,2 dias). A deambulação nos pacientes que não apresentavam lesão neurológica (Frankel E) ocorreu entre 4 e 50 dias (média de 11,3 dias), considerandose aqueles que tinham lesões associadas. Nos pacientes que apresentavam apenas fratura da coluna vertebral (Frankel E) e sem lesões associadas, a deambulação ocorreu entre 5 e 16 dias (média de 9,4 dias).
A evolução do quadro neurológico está representada na fig. 2. Foi observada melhora do quadro neurológico em to-dos os pacientes classificados como pertencentes ao grupo D da escala de Frankel et al.(5). A melhora observada em um paciente pertencente ao grupo A é provavelmente devida a uma falha na observação inicial do quadro neurológico ou presença de choque medular que não foi identificado.
A avaliação da dor segundo a escala de Denis(4) mostrou que somente 2 pacientes (13,3%) apresentavam dor discreta, que raramente necessitava da utilização de medicamentos não narcóticos (grau 4), enquanto 13 pacientes (86,7%) não manifestavam dor (grau 5).
A avaliação da capacidade de trabalho segundo a escala de Denis mostrou que 9 pacientes (60%) não apresentavam nenhuma restrição (grau 5); 2 (13,3%), restrição moderada das atividades (grau 3); e 4 (26,7%), restrição grave (grau 1). Os pacientes que apresentavam restrição grave das atividades pertenciam ao grupo com lesão neurológica grave (Frankel A).
A capacidade para a marcha era superior a 5 quilômetros em 10 pacientes (66,6%), entre 1 e 5 quilômetros em 1 (6,6%), e nula em 4 (26,8%), que apresentavam lesão neurológica grave (Frankel A).
A cifose do segmento vertebral fraturado está representada na fig. 8. Foi observada média de 19,8º no pré-operatório, média de 9,6º no pós-operatório imediato e média de 12,5º na avaliação tardia. Nessa avaliação da cifose está incluída uma perda acentuada de correção, observada devido à indicação incorreta da fixação monossegmentar (fig. 9).
DISCUSSÃO
O tratamento das fraturas da coluna toracolombar permanece controvertido e não existe consenso até o momento com relação ao método ideal(12). Nossa metodologia de tratamento dessas fraturas tem seguido os princípios do método de Harms & Stolze(9), que preconizam a reconstrução da parte anterior da coluna, que é a responsável pelo suporte anterior do peso, com enxerto ósseo córtico-esponjoso associado à instrumentação anterior pela face lateral dos corpos vertebrais, e instrumentação transpedicular posterior, na qual os implantes atuam como tirantes de tensão(8,9). A restauração da coluna anterior responsável pelo suporte do peso e da co-luna posterior por meio de implantes que têm função de tirante de tensão corresponde, desse modo, aos princípios de correção biomecânica da aplicação do método(8,9).
Nas fraturas em que o corpo vertebral não apresenta grande cominuição e oferece condições para a colocação segura dos parafusos (mantém 2/3 da altura anterior do corpo vertebral), pode-se realizar a fixação monossegmentar do segmento vertebral lesado(14), que representa grande economia de segmentos íntegros da coluna vertebral. Mas essa situação deve ser avaliada com muito cuidado para evitar a indicação incorreta, nas situações em que o corpo vertebral perdeu a capacidade de suporte de peso do corpo, devido ao traumatismo que sofreu. Tivemos em nossa série uma indicação incorreta de fixação monossegmentar (fig. 9), cujo resultado radiológico felizmente não influenciou a evolução clínica. Mas acreditamos que perda de correção após abordagem combi-nada da coluna vertebral não se justifica por avaliação incorreta do corpo vertebral fraturado.
Ao nível da coluna lombar baixa o emprego da fixação e artrodese monossegmentar apresenta seus maiores benefícios, pelas características anatômicas e importância desse segmento da coluna vertebral. Sua realização é também facilitada pela possibilidade da abordagem anterior retroperitoneal do segmento vertebral lesado, que tem menor morbidade quando comparada com a toracofrenolaparotomia.
De início sempre realizávamos a abordagem combinada nas fixações monossegmentares, mas com o passar do tempo, e até certo ponto contrariando os princípios básicos do método de Harms, começamos a empregar somente a fixação posterior associada à artrodese póstero-lateral nas situações em que o corpo vertebral estava íntegro e a lesão principal localizava-se ao nível do disco intervertebral (luxações e lesão por flexo-distração). Acreditamos que nessas situações a capacidade de suporte de peso da coluna anterior permanece preservada, ocorre lesão ao nível do disco intervertebral, fato que explica a diminuição de sua altura e perda de correção angular, que surpreendentemente não foi observada em alguns pacientes.
A realização somente da fixação e artrodese posterior é um procedimento de pequeno porte que pode ser utilizado para o tratamento de lesões complexas do segmento vertebral (luxações), desde que o corpo vertebral não apresente fraturas. Esse procedimento foi de grande valia no tratamento dos pacientes que apresentavam lesão neurológica grave ou ainda naqueles que foram submetidos à laparotomia devi-do ao trauma abdominal, possibilitando sua reabilitação precoce em razão da menor morbidade do procedimento cirúrgico.
A fixação monossegmentar das fraturas da coluna toracolombar é procedimento de grande valia em seu tratamento, devido à economia de segmentos vertebrais íntegros. Os resultados clínicos e radiológicos com sua aplicação foram satisfatórios. Pode ser aplicado no tratamento das fraturas da coluna toracolombar, desde que os princípios biomecânicos da coluna vertebral sejam observados.
Aebi, M.: Operative Behandlung von Wirbelsfrakturen - dorsale oder ventrale Instrumentation. Op Journal 12: 182-187, 1996.
Chow, G.H., Nelson, B.J., Gebhard, J.S. et al: Functional outcome of thoracolumbar burst fractures managed with hyperextension casting or bracing and early mobilization. Spine 21: 2170-2175, 1996.
Defino, H.L.A., Fuentes, A.E.R. & Rejaili, W.A.: Tratamento das fraturas da coluna toracolombar pelo método de Harms. Rev Bras Ortop 32: 546-554, 1997.
Denis, F.: The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine 8: 817-831, 1993.
Frankel, H.L., Hancock, D.O., Hyslop, G. et al: The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. Paraplegia 7: 179-192, 1969.
6. Ha, K.I., Han, S.H., Chung, M. et al: A clinical study of the natural re- modeling of burst fractures of the lumbar spine. Clin Orthop 323: 210- 214, 1996.
7. Haher, T.R., Felmly, W.T. & O'Brien, M.: "Thoracic and lumbar fractures: diagnosis and management", in Bridwell, K.H. & DeWald, R.L. (eds.): The textbook of spinal surgery, Philadelphia, J.B. Lippincott, 1997. p. 1763-1837.
8. Harms, J.: Screw-threaded rod system in spinal fusion surgery. State of the art review. Spine 6: 541-577, 1992.
9. Harms, J. & Stoltze, D.: The indications and principles of correction of post-traumatic deformities. Eur Spine J 1: 142-151, 1992.
10. Magerl, F., Aebi, M., Gertzbein, S.D. et al: A comprehensive classifica- tion of thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J 3: 184-201, 1994.
11. Müller, E.J. & Muhr, G.: Wirbelsäulenverletzungen, Stuttgart, Georg Thieme Verlag, 1997. p. 100-121.
12. Mumford, J., Weinstein, N., Spratt, K.F. et al: Thoracolumbar burst frac- tures: the clinical efficacy and outcome of nonoperative management. Spine 8: 955-970, 1993.
13. Stauffer, E.S.: "The use of the AO 'fixateur interne' for thoracic and lumbar fractures", in Bridwell, K.H. & DeWald, R.L. (eds.): The text- book of spinal surgery, Philadelphia, J.B. Lippincott, 1997. p. 1949- 1955.
14. Stoltze, D. & Harms, J.: "Zielke pedicle screw system for thoracic and lumbar spine fractures", in Bridwell, K.H. & DeWald, R.L. (eds.): The textbook of spinal surgery, Philadelphia, J.B. Lippincott, 1991. p. 991- 1000.
