Cerca de 25% das lesões no esporte ocorrem no pé ou no tornozelo(14) e aproximadamente 10% das radiografias solicitadas num setor de emergências são de tornozelo(17). As entorses de tornozelo são, entretanto, muitas vezes subestimadas, não recebendo tratamento adequado e levando a seqüelas como instabilidade articular, edemas crônicos e recidivas freqüentes(1,15).
Não há significação exata para o termo "entorse de torno-(9,22) e, no passado, alguns autores achavam que não ocorria comprometimento significativo dos ligamentos nesse tipo de lesão(8). Entretanto, vários estudos mostraram que uma "simples" entorse de tornozelo freqüentemente está associada a lesões ligamentares(1,4,21).
O diagnóstico exato da lesão tem grande importância na orientação do tratamento a ser instituído, que dependerá, entre outras coisas, da gravidade da lesão, do número de ligamentos lesados, da presença de instabilidade, da atividade do paciente e de suas necessidades funcionais. O diagnóstico clínico presta-se melhor para os casos extremos, naqueles leves ou bastante graves, mas é dificultado pelo edema, dor e espasmo muscular. O exame radiológico sob esforço busca detectar a presença de instabilidade, mas o bloqueio da subluxação pela dor, reação muscular e as grandes variações dos limites de normalidade para o ângulo de inclinação ta-(22) são fontes de erro. Metade das lesões ligamentares do tornozelo poderá não ser detectada se o diagnóstico for baseado apenas no exame clínico e nas radiografias sob esforço.
O exame artrográfico do tornozelo estabeleceu-se como método de grande valor, principalmente após correlação com achados cirúrgicos, permitindo diagnosticar, com boa precisão, os ligamentos lesados e mesmo a própria extensão da (19,20).
Entretanto, houve o desenvolvimento de novos métodos de diagnóstico por imagem, com destaque para a ultra-sono-grafia. Os ligamentos colaterais do tornozelo são superficiais e facilmente acessíveis por esse método de exame, podendo ser avaliados de maneira confiável(2). Mais recentemente, o emprego da ressonância nuclear magnética nas entorses do tornozelo tem mostrado sensibilidade e especificidade elevadas no diagnóstico das lesões do complexo ligamentar lateral(3).
Trabalhos recentes relatam elevada concordância da ul-tra-sonografia com achados cirúrgicos na avaliação dos ligamentos talofibular anterior e calcaneofibular(12). Estudar melhor o método ultra-sonográfico nas entorses agudas de tornozelo, correlacioná-lo com o método artrográfico e julgar sua utilidade na prática diária foram os objetivos do presente trabalho.
MATERIAL E MÉTODOS
De fevereiro a setembro de 1996, foram avaliados e incluídos no presente trabalho todos os pacientes que procuraram a Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas com entorse aguda de tornozelo, independente do grau de lesão. O diagnóstico foi estabelecido pela história, exame físico e exames complementares. Testes de instabilidade ligamentar foram, então, realizados com manobras de esforço em abdução e adução do retropé e manobra da gaveta anterior. Fraturas foram excluídas pelas radiografias.
Estabelecido o diagnóstico, os pacientes receberam imobilizações em talas gessadas nos casos moderados e graves e, nos mais leves, foi usado enfaixamento compressivo ou tornozeleira.
No período máximo de 11 dias os pacientes foram reavaliados clinicamente. Aqueles com boas condições de pele e sem antecedentes de alergia medicamentosa foram submetidos ao exame ultra-sonográfico e, por fim, ao exame artrográfico da articulação do tornozelo.
Após a realização dos exames, nos casos graves, com forte suspeita de lesão ligamentar, foi aplicada bota gessada para marcha por três a quatro semanas. Após o período de imobilização, os pacientes foram encaminhados ao setor de fisioterapia. Nos casos mais leves, a reabilitação foi iniciada as-sim que os sintomas permitiram. Nenhum caso foi tratado cirurgicamente.
Foram incluídos 56 pacientes no estudo, sendo 28 (50%) do sexo masculino e 28 do feminino. A idade variou de 12 a 68 anos (mediana de 21 anos no sexo masculino e 26 anos no feminino).
O intervalo de tempo entre o episódio do trauma e a realização do estudo radiológico (artrografia e ultra-sonografia) variou de 1 a 11 dias (média e mediana iguais a 4 dias).
Exame ultra-sonográfico - O exame ultra-sonográfico foi realizado por um único médico radiologista (J.E.J.), iniciado pela região do ligamento talofibular anterior, com o transdutor linear de 7,0MHz colocado na orientação de suas fibras e continuando com o exame do ligamento calcaneofibular e deltóide(6,11). Foi realizado estudo comparativo entre os tornozelos. Durante o exame foram realizados testes clínicos de instabilidade (gaveta anterior), que produzem pressão in-tra-articular negativa deslocando o ligamento e o hematoma na direção da articulação, pelo efeito de vácuo(6).
Exame artrográfico - A articulação foi puncionada pela via ântero-medial, entre os tendões dos músculos tibial anterior e extensor longo do hálux. Após aspiração do conteúdo articular foram injetados de 5 a 8ml de solução de contraste iodado diluído ao meio em lidocaína a 1% sem vasoconstritor. Em seguida, foram realizados movimentos de dorsiflexão e flexão plantar para espalhar o contraste e realizadas radiografias nas incidências ântero-posterior, perfil e oblíqua lateral com rotação interna de 45º(13,21,24,26).
RESULTADOS
Na tabela 1 está resumida a relação de todos os pacientes incluídos no estudo, com os respectivos achados artrográficos e ultra-sonográficos.
A fig. 1 ilustra uma artrografia normal e a fig. 2, uma artrografia patológica.
O exame ultra-sonográfico foi patológico em 22 casos, o que corresponde a 39,2% dos casos (fig. 3). Foram considerados normais 33 casos (58,9%). Em 8 casos (14,28%) os achados ecográficos foram compatíveis com lesão isolada de ligamento talofibular anterior e, em 14 casos (25%), os achados foram de lesão associada dos ligamentos calcaneofibular e talofibular anterior. Em um caso (1,7%) o exame foi considerado duvidoso, não podendo ser descartada lesão ligamentar. A imagem artrográfica nesse caso foi considerada normal.
Das 56 artrografias realizadas, 18 (32,14%) foram consideradas como tendo imagem compatível com lesão ligamentar e 38 (67,85%), normais. Dez casos (17,8%) tinham artrografias com lesão isolada do ligamento talofibular anterior e em 5 casos (8,9%) houve associação de lesão dos ligamentos talofibular anterior e calcaneofibular. Não foram evidenciadas lesões isoladas do ligamento calcaneofibular, da sindesmose do ligamento deltóide. Em 3 casos (5,35%) o exame artrográfico foi considerado duvidoso; em dois deles a imagem mostrou lesão de talofibular anterior, restando dúvida quanto à presença de lesão de ligamento calcaneofibular; no outro caso, o extravasamento de contraste foi pequeno e não assumiu padrão característico.
A tabela 2 apresenta os diagnósticos obtidos pelos dois métodos.
DISCUSSÃO
O tratamento das entorses agudas de tornozelo geralmente se constitui de medidas conservadoras, como aplicação de gelo, enfaixamentos ou imobilizações gessadas e mesmo mobilização precoce. O sucesso desse tipo de tratamento está bem documentado na literatura(10,16,25). A grande maioria (85%) das lesões ligamentares do tornozelo ocorre nas estruturas laterais(14) e o ligamento talofibular anterior é o mais lesado(4). Nos casos de entorses mais graves, quando ocorrem lesões associadas dos ligamentos calcaneofibular e talofibular anterior, há instabilidade tanto no plano frontal como no sagital(1,19,25) e a terapêutica é controvertida, principalmente nos casos de atletas, cuja exigência funcional é maior. Muitos advogam tratamento cirúrgico, pelo reparo ligamentar precoce ou reconstruções tardias, com resultados satisfatórios(1,7,19,21).
A necessidade de métodos diagnósticos confiáveis que possibilitema localização precisa das lesões torna-se, nesses casos, óbvia, e a artrografia, introduzida por Wolff(27), mostrou ser de fácil execução, acessível e apresentar poucas com-A necessidade de métodos diagnósticos confiáveis que plicações(5,13,23,24,26). A concordância de imagens artrográfipossibilitem a localização precisa das lesões torna-se, nesses cas de lesão com achados intra-operatórios é de praticamente 100% nos casos de lesão do ligamento talofibular anterior e em torno de 80-90% para lesão do ligamento calcaneofibu-(5,19,20). Não é conhecida a proporção de casos falso-negati-vos para imagens de lesão do ligamento talofibular anterior, pois casos com artrografia negativa não foram operados na literatura revisada. Entretanto, têm sido relatados índices variáveis de falso-positivos quando o contraste preenche a bainha dos tendões fibulares, o que não implica lesão aguda desse ligamento(23). Tal achado pode ser seqüela de lesão pré-via(5) ou, mesmo, segundo alguns, um achado normal, infreqüentemente visto(20). Há, também, discordância quanto aos índices de falso-negativos para o ligamento calcaneofibilar quando a artrografia é compatível com lesão isolada do ligamento talofibular anterior. Até 30% de falso-positivos e 54% de falso-negativos foram relatados. Em 30% dos casos com diagnóstico artrográfico de lesão isolada de talofibular anterior pode haver lesão associada de ligamento calcaneofibular(21).
O fato de a artrografia ser um método semi-invasivo constitui sua principal desvantagem; o surgimento da ultra-sonografia no exame das articulações tornou possível excluir esse inconveniente nas investigações das lesões ligamentares. Além de ser um método não invasivo, a ultra-sonografia é indolor, desprovida de riscos e pouco dispendiosa. Permite identificar e avaliar de maneira confiável e precisa os ligamentos do tornozelo(2,11,12,18). Entretanto, é extremamente de-pendente de examinador experimentado com a técnica e de aparelho adequado à modalidade de exame.
A concordância de achados ecográficos com achados in-tra-operatórios é, de acordo com publicações recentes, de 92% a 96% para lesões de ligamento calcaneofibular e de praticamente 100% para o ligamento talofibular anterior(6,11,12). A concordância da ultra-sonografia com a artrografia foi de 96% para achados compatíveis com lesão de ligamento talofibular anterior e de 84% para achados de lesão de ligamento calcaneofibular, em um dos trabalhos pesquisados(11).
Em nossa avaliação encontramos 32% de casos com imagens artrográficas de lesão ligamentar, resultado semelhante ao descrito em alguns trabalhos(20,26) e diferente de outros(23), que mostram índices de até 75% de lesões ligamentares nas entorses. A ultra-sonografia mostrou concordância com achados artrográficos em 68% dos casos com imagens de lesão de ligamento talofibular anterior e, para os casos com imagens de lesão de ligamento calcaneofibular, a concordância foi de 33%. O exame ultra-sonográfico mostrou mais lesões de ambos os ligamentos, principalmente de calcaneofibular. Procurando identificar o motivo de tais diferenças em relação aos dados encontrados na literatura, algumas hipóteses foram levantadas: a) a artrografia poderia estar mostrando muitos falso-negativos devido ao tempo decorrido do trauma até a data do exame. Isso não foi confirmado, pois em apenas um caso em que a artrografia foi normal e o ultrasom mostrou alterações, a artrografia foi realizada com mais de cinco dias decorridos do trauma; b) a artrografia poderia estar mostrando casos de falso-negativos para o ligamento calcaneofibular, em que o contraste aparece apenas ânterolateralmente, o que é um achado compatível de lesão isolada do ligamento talofibular anterior. O número variável, por vezes excessivo, de falso-negativos para o ligamento calcaneofibular em artrografias foi bem documentado, conforme exposto anteriormente; c) o exame ultra-sonográfico poderia estar mostrando muitos falso-positivos, pois os casos não fo-ram operados e a concordância com achados intra-operató-rios para essa modalidade de exame não é conhecida onde o presente estudo foi realizado. O mesmo não pode ser afirmado com relação ao método artrográfico, pois a concordância desse método com achados operatórios é conhecida e elevada, baseada em estudos anteriores(25). Na ocasião descrita, não foram encontrados falso-positivos no método artrográfico.
Podemos concluir, baseando-nos no exposto, que casos com imagens artrográficas de lesão ligamentar, sem concordância com achados ultra-sonográficos, são verdadeiros falsonegativos do exame ultra-sonográfico; isso ocorreu em 11% dos casos de lesão de ligamento talofibular anterior. Não podemos concluir o mesmo para o ligamento calcaneofibular, já que não temos dados suficientes para quantificar a percentagem de falso-positivos do exame artrográfico em nosso hospital, de imagens de lesão desse ligamento.
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