O acesso anterior para o tratamento cirúrgico das diversas patologias que acometem a coluna cervical está sendo cada vez mais utilizado desde sua introdução em 1955 por Robinson & Smith(11) e sua popularização por Cloward(4).
Deformidades, tumores, traumas ou doenças degenerativas na coluna cervical associadas ou não a mielopatia ou radiculopatia necessitam com freqüência de tratamento cirúrgico que inclua a artrodese com enxerto ósseo intersomá-(5,8,12). O tratamento cirúrgico em um nível apresenta taxa de fusão alta (74% a 98%) e pequena taxa de deslocamento do enxerto (2,1% a 4,6%)(13). Entretanto, quando múltiplos níveis são incluídos, a taxa de pseudartrose pode alcançar 33%.
As patologias complexas da coluna cervical acompanhadas de deformidade grave ou que são submetidas a grandes reconstruções apresentam pequena taxa de fusão, a menos que um sistema de estabilização cervical eficaz seja utiliza-(2). As órteses cervicais ou halo-gesso apresentam complicações próprias e são de pouca tolerabilidade pelo pacien-(2). A introdução da fixação interna permitiu que, ao mesmo tempo, descompressão e estabilização fossem realizadas com excelente taxa de fusão (96% a 100%), sem deslocamento do enxerto ósseo(8,10). Sistemas de fixação interna com placa e parafusos foram desenvolvidos incluindo a cortical vertebral posterior para ancoragem do parafuso(3). No entanto, esse sistema apresenta probabilidade de risco neurológico e há necessidade de um intensificador de imagem intraoperatório.
Morscher et al.(7) desenvolveram um sistema de placa e parafusos em titânio que permite boa resolução de imagem na ressonância magnética e com parafusos esponjosos bloqueados na placa sem penetrar na cortical posterior.
Nosso objetivo é relatar nossa experiência e os resultados adquiridos utilizando a placa de Morscher em diversas patologias cervicais.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Instrumentação - A placa cervical de Morscher, também conhecida como cervical spine locking plate (CSLP), foi desenvolvida para estabilizar a coluna cervical imediatamente após um procedimento cervical anterior como, por exemplo, discectomia ou corpectomia, e obter construção rígida utilizando uma instrumentação relativamente simples. As placas são fabricadas em titânio puro, com baixo perfil (espessura de 2mm) e disponíveis em diferentes medidas de comprimento (16mm a 90mm), apresentando um par de furos cranial e um par caudal para acomodar e ancorar os parafusos esponjosos e um número variado de furos intermediários para ancorar parafusos no enxerto ósseo. Os furos são levemente convergentes e estão em posição perpendicular à placa em todas as situações, exceto em uma das extremidades (onde apresenta uma seta), em que existe uma angulação de 12º para facilitar a instrumentação quando se deseja a fixação em uma das extremidades da coluna cervical (vértebra cervical alta ou 1ª vértebra torácica). O guia de perfuração adapta-se perfeitamente à placa e permite a perfuração so-mente com um ângulo predeterminado.
A perfuração é realizada com uma broca de 3,0mm que, adaptada ao guia, permite uma perfuração de no máximo 14mm, não ocorrendo perfuração da cortical posterior. Uma chave em cruz larga é utilizada para introduzir o parafuso. Os parafusos têm 14mm de comprimento, 4mm de diâmetro e uma cabeça furada. Um pequeno parafuso de bloqueio de 1,8mm é introduzido dentro de cada cabeça do parafuso esponjoso, expandindo-o contra a placa, promovendo desta maneira seu bloqueio, evitando a expulsão do parafuso esponjoso da placa.
Técnica cirúrgica - O paciente é colocado em posição supina sob anestesia geral com a cabeça apoiada em uma almofada em forma de anel e, nos casos de trauma ou deformidade cifótica, é utilizada a tração cervical. A incisão é realizada no lado esquerdo do pescoço (transversal nos casos de fusão em um nível e longitudinal, quando múltiplos níveis são incluídos à artrodese) com acesso à borda medial do músculo esternoclidomastóideo. A fáscia carotídea é afastada lateralmente e a pré-traqueal, medialmente. A dissecção é realizada com instrumentos rombos, com cuidado para não lesar as estruturas vasculares e nervosas como o feixe carotídeo, nervo laríngeo recorrente e ramo do nervo vago.
A confirmação da identificação dos corpos vertebrais, ou seja, do nível a ser operado, é feita através de uma radiografia em perfil utilizando-se uma agulha como marcador.
A discectomia é realizada para descompressão em um ou mais níveis. Após a discectomia, um enxerto tricortical de ilíaco do tipo Smith-Robinson(11) com forma levemente acunhada no plano sagital (para manter a lordose cervical) é introduzido com a coluna cervical sob tração, sendo esta retirada após a introdução final do enxerto.
Após a enxertia a fixação é realizada escolhendo-se uma placa de tamanho adequado e moldando-a levemente para manter a lordose cervical. O primeiro parafuso esponjoso é introduzido parcialmente em uma das extremidades da placa, permitindo o alinhamento desta para fixação do 2º parafuso na outra extremidade e do lado oposto.
Após o ajuste final do 1º e 2º parafusos, outros parafusos são inseridos de acordo com a extensão da artrodese. Para um nível de fusão são necessários quatro parafusos esponjosos e, em dois ou mais níveis, além destes, são utilizados parafusos intermediários.
Quando a corpectomia está indicada, fazem-se as discectomias dos discos adjacentes ao corpo vertebral e a seguir este é removido com auxílio de pinças especiais ou com um drill de alta rotação. Um enxerto tricortical de ilíaco de tamanho apropriado é preparado para ser inserido substituindo o corpo vertebral. Após introdução final do enxerto a tração cervical é retirada e a fixação da placa, realizada.
CASUÍSTICA
Foram tratados 44 pacientes, sendo 27 homens e 17 mulheres.
As cirurgias foram realizadas em diversas patologias, sen-do 15 casos de trauma, 2 com lesão metastática, 14 com hérnia de disco, 10 com espondilartrose, 2 com artrite reumatóide e 1 com lúpus eritematoso.
Dos 15 pacientes que tiveram trauma cervical, estes se distribuíram da seguinte maneira: 6 com fratura, sendo 3 com radiculopatia, 1 com mielopatia e 2 sem alterações neurológicas; 3 com luxação, sendo 2 com radiculopatia e 1 sem alteração neurológica; e 6 pacientes com fratura-luxação, sendo 3 com radiculopatia, 2 com tetraplegia e 1 sem alteração neurológica. Dois pacientes tinham lesão metastática na coluna cervical, 1 apresentava mielopatia e 1, radiculopatia. Quatorze pacientes tinham diagnóstico de hérnia de disco e apresentavam radiculopatia. Dez pacientes tinham espondilartrose; destes 7 apresentavam radiculopatia e 3, mielopatia. Dois pacientes acometidos de artrite reumatóide apresentavam mielopatia e uma paciente com lúpus eritematoso, radiculopatia (tabela 1).
Os pacientes que apresentavam mielopatia ou tetraplegia ou deformidade cifótica foram submetidos a corpectomia e os demais foram tratados com discectomias. Após introdução do enxerto ósseo a estabilização foi alcançada através da fixação com uma placa de Morscher em todos os pacientes, exceto em dois, cuja artrodese era muito extensa e duas placas foram necessárias.
Todos os pacientes utilizaram um colar cervical do tipo Philadelphia durante os primeiros 60 dias, exceto 7 pacientes com osteoporose, cujo período de utilização foi de 3 meses.
RESULTADOS
Os 44 pacientes foram acompanhados por período médio de 20 meses (variando de 6 meses a 48 meses). A fixação obtida imediatamente após a cirurgia foi considerada satisfatória em todos os casos.
Todos os pacientes apresentaram fusão das artrodeses nas avaliações radiográficas e o tempo necessário variou de 3 meses a 14 meses.
Após o tratamento cirúrgico os pacientes com tetraplegia não apresentaram melhora da lesão neurológica. Os pacientes com mielopatia apresentaram melhora do quadro motor e os com radiculopatia obtiveram melhora dos sintomas.
A extensão da fixação variou de 1 nível a 4 níveis, distri-buindo-se da seguinte maneira: 14 pacientes tiveram a fixação em um nível, 16 tiveram em dois níveis, 10 tiveram em 3 níveis e 4 tiveram em 4 níveis. As vértebras incluídas na fixação variaram desde a 2ª cervical até a 1ª vértebra torácica.
Não houve complicações no pós-operatório imediato, como infecção, disfagia por mais de três dias, fístula esofágica, sinais de lesão vascular e neurológica (medular, n. laríngeo recorrente e n. vago) e nenhum paciente necessitou de transfusão sanguínea.
Houve cinco casos de complicações tardias relacionadas à instrumentação:
1º caso - Um paciente com fixação de C3 a C6 teve afrouxamento de um parafuso cranial e um caudal, sem afrouxamento da placa, três meses após cirurgia e apresentava disfagia. Foi submetido a outra cirurgia para remoção dos implantes e apresentou fístula esofágica no pós-operatório imediato, resolvida conservadoramente com alimentação via sonda gástrica e antibioticoterapia por sete dias, associada a imobilização cervical por três meses com colar Philadelphia, ocorrendo a fusão neste período.
2º caso - Uma paciente com fixação entre C5 e C7 teve afrouxamento de um parafuso na extremidade caudal da placa, porém não apresentou outras complicações. Houve fusão do enxerto e os implantes não foram removidos.
3º caso - Um paciente com fixação de C3 a C7 teve afrouxamento dos dois parafusos da extremidade caudal com afrouxamento desta extremidade da placa, três meses após a cirurgia, sem apresentar outras complicações. Ocorreu fusão óssea durante evolução e os implantes não foram removidos.
4º caso - Uma paciente com fixação de C4 a C7 teve afrouxamento dos dois parafusos caudais e desta extremidade da placa quatro meses após a cirurgia, com disfagia. Foi submetida a outra cirurgia para remoção dos implantes; sem outras complicações. Ocorreu fusão óssea no 8º mês.
5º caso - Uma paciente com fixação entre C6-C7 teve fra-tura da placa sem afrouxamento dos parafusos, 10 meses após cirurgia. A fratura da placa ocorreu em período em que a fusão já estava aparentemente estabelecida nas radiografias. A paciente apresentou dor cervical sem outras complicações, os implantes não foram removidos e após três meses de imobilização cervical (colar Philadelphia) as radiografias em fle-xo-extensão demonstraram fusão óssea.
DISCUSSÃO
Existem basicamente dois tipos de fixação anterior com placa e parafusos. Um tipo consiste de uma placa em que os parafusos são introduzidos e ancorados bicorticalmente, sendo representado pelos sistemas de Orozco e de Caspar. O outro tipo consiste de uma placa, cujos parafusos são introduzidos e ancorados somente em uma cortical, sendo estes bloqueados à placa. Este tipo é representado pelo sistema de Mors-cher e Orion (Sofamor-Danek Inc).
Os sistemas como o de Caspar(3) apresentam a desvantagem de necessitar da utilização de fluoroscopia intra-opera-tória e têm maior potencial de lesão neurológica quando comparados com os sistemas de fixação com parafusos unicorticais.
Um estudo de Maiman et al.(6) questiona a necessidade da penetração dos parafusos na cortical posterior com o sistema de Caspar e verificou que não houve diferença significativa nas forças necessárias para o arrancamento dos parafusos bicorticais ou unicorticais.
A técnica de fixação com a placa de Morscher mostrou-se segura, não havendo complicações no período pós-operató-rio imediato.
As complicações tardias relacionadas ao afrouxamento dos implantes ocorrido em quatro pacientes foram causadas pela execução inadequada da técnica de fixação. Em três pacientes os parafusos que afrouxaram estavam fixados no disco intervertebral e, em um, na porção caudal da vertebra (esta região apresenta no plano sagital uma inclinação de ânterocaudal para póstero-cranial), local inapropriado para introdução dos parafusos.
A fratura da placa que ocorreu em um paciente é uma complicação rara e geralmente está relacionada com sua moldagem para a fixação(1). Nossa opinião é de que o retarde de consolidação do enxerto é o fator predominante na gênese da fratura.
A osteoporose é uma contra-indicação para a fixação cervical com placa de Morscher. Não existe na literatura(9) um valor-limite da densidade óssea para garantir fixação adequada; quando esta não é alcançada, deve-se utilizar imobilização externa rígida.
A taxa de fusão de 100% dos casos é semelhante à encontrada na literatura(1,3,5,7,8) e incluiu os cinco pacientes que tiveram complicações com os implantes, pois estes apresentaram fusão durante o seguimento.
CONCLUSÃO
O sistema de fixação de Morscher permite a estabilização da coluna cervical em um ou mais níveis com instrumentação relativamente simples, em uma variedade de patologias, com alta taxa de fusão e baixa incidência de complicações.
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