O tratamento dos processos degenerativos unicompartimentais do joelho ainda continua sendo um grande desafio para os cirurgiões ortopédicos, quanto à forma de tratamento. As osteotomias valgizantes ou varizantes não são uma forma definitiva de correção e, por outro lado, as próteses totais tornam-se um exagero, porque nesses casos substituem compartimentos não necessariamente envolvidos.
Outros procedimentos conhecidos na literatura para o tratamento dessas patologias, antes do uso das próteses unicompartimentais, embora aprovados e utilizados pela maioria dos cirurgiões, muitas vezes não determinam uma solução definitiva para o problema. Assim é que Insall et al.(10) e Aglietti et al.(1), analisando as osteotomias para correção de deformidades angulares, varo e valgo, referiram bons resultados precoces. Porém, outros autores, como Mathews et al.(25), mostraram que, a longo prazo, ocorreria deterioração do compartimento não envolvido, sendo necessária revisão com a prótese total.
Na literatura encontramos que os desbridamentos artroscópicos, com ou sem abrasão, mostram resultados insatisfatórios a longo prazo.
Rougraff et al.(26) concluíram que a prótese total do joelho tem resultados excelentes a longo prazo, porém a consideram um procedimento extremamente complexo para o tratamento de patologias unicompartimentais isoladas.
A prótese unicompartimental como alternativa para o tratamento de processos degenerativos do joelho tem sua indicação controversa.
MacIntosh(18), em 1958, e McKeever(19), em 1960, foram os primeiros autores a utilizar um modelo de prótese unicompartimental, substituindo o côndilo tibial degenerado por uma prótese tibial metálica, porém os resultados dessa técnica não estão esclarecidos. Marmor(21), em 1973, desenvolveu um modelo de prótese modular unicompartimental com substituição da superfície tibial e femoral degeneradas e usou essa prótese em pacientes idosos com osteoartroses do compartimento medial. Inicialmente, esse procedimento despertou grande interesse na comunidade ortopédica, porém seu desenvolvimento foi retardado em decorrência das críticas de autores como Insall & Walker(11) e Laskin(15). Apesar das objeções, a prótese unicompartimental continuou a ser desenvolvida com base nos excelentes resultados obtidos a curto prazo. Esses resultados são conseqüência, principalmente, de seleção criteriosa dos pacientes, mínima perda óssea, preservação dos ligamentos cruzados e da articulação patelofemoral e movimentação precoce. Por tratar-se de procedimento simples e rápido, diminui também o risco de infecções.
Na literatura brasileira, não encontramos até o momento nenhum trabalho concernente ao assunto. A partir de 1995 selecionamos no Grupo de Joelho do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina (Unifesp) o modelo de prótese unicompartimental do tipo Allegretto, desenvolvida por dois autores, Broc & Romagnoli, desde 1990. Os componentes femoral e tibial são compostos por ligas metálicas e separados por um dispositivo de polietileno de alta densidade. A fixação é feita com cimento ósseo.
O objetivo de nosso trabalho é apresentar os resultados precoces obtidos com a prótese unicompartimental do tipo Allegretto, nos casos de artrose do compartimento medial do joelho.
MATERIAL E MÉTODOS
Nosso material é composto de 24 pacientes adultos (26 joelhos) submetidos à artroplastia unicompartimental para o tratamento de osteoartrose do compartimento medial, no período de dezembro de 1995 a fevereiro de 1997.
Os pacientes estão registrados no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Unifesp, Serviço do Prof. Dr. José Laredo Filho, na Disciplina de Ortopedia e Traumatologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas, Serviço do Prof. Dr. Fernando Baldy e em nossa clínica particular.
As intervenções foram realizadas pelo primeiro autor ou por membros de sua equipe. O seguimento de todos os pacientes foi supervisionado pelo primeiro autor. Dois casos de osteonecrose e dois casos de osteoartrose do compartimento lateral, por nós operados, foram excluídos do trabalho por não terem significância estatística.
Nove pacientes foram operados no Hospital São Paulo, dez na Pontifícia Universidade Católica de Campinas e cinco em hospitais usados por nossa clínica particular.
A média geral de idade foi de 63 anos, variando entre 51 e 83 anos. Considerou-se também a faixa etária para cada sexo separadamente; para o sexo masculino a média foi de 60 anos, variando entre 51 e 73 anos, e para o feminino, de 65 anos, variando entre 54 e 83 anos.
Quatorze pacientes eram do sexo feminino e 12 do masculino. Com relação à cor, 19 pacientes eram brancos e 7 não brancos. Quanto ao lado operado, 11 foram do lado esquerdo e 15 do direito.
Os pacientes foram avaliados pré e pós-operatoriamente, segundo o protocolo do Hospital for Special Surgery (HSS, 1989) modificado. Os pacientes foram avaliados mensalmente por meio de exame clínico detalhado (abrangendo todos os itens do protocolo) e por exames radiográficos ortostáticos, nas posições ântero-posterior e perfil, em filme de 30cm de largura por 40cm de comprimento.
O critério de avaliação dos resultados seguiu um protoco-operatório e, posteriormente, com controles anuais. O exalo que abrange seis itens relativos a dados subjetivos e obje-minador confere uma nota para cada item, obtendo para um tivos. A situação clínica e funcional do joelho foi investiga-joelho normal pontuação final articular e funcional de 100 da no pré-operatório, nos primeiros 3, 6 e 12 meses de pós-pontos cada, com pontuação final total de 200 pontos. O resultado é considerado excelente quando a pontuação está acima de 170 pontos; bom, entre 140 e 169 pontos; regular, entre 120 e 139 pontos; e ruim, abaixo de 120 pontos.
Nossa amostra, para o estudo estatístico, foi composta de 26 joelhos com diagnósticos de osteoartrose primária do compartimento medial. Foram excluídos os joelhos com diagnóstico de osteoartrose do compartimento lateral, por serem apenas dois, e aqueles com diagnóstico de osteonecrose do compartimento medial, por também serem apenas dois ca-sos. Os grupos foram constituídos de joelhos de indivíduos com idade menor ou igual a 59 anos e 60 anos ou mais(22). Não há razões teóricas para análise separada entre os sexos.
Para comparar os dois grupos quanto às variáveis já descritas anteriormente usamos o teste de Mann-Whitney e para comparar cada variável ao longo do tempo, o teste de Friedman. Quando a estatística calculada apresentou um valor significante, este foi complementado pelo teste de comparações múltiplas e, quando havia apenas dois períodos, usamos o teste de Wilcoxon.
Para comparar os resultados excelentes e bons (satisfatórios) e os regulares e ruins (insatisfatórios) entre os dois grupos usamos o teste exato de Fisher para tabelas de associação. Em todos os casos fixamos para nível de rejeição da hipótese de nulidade o valor = 0,05 (5%).
RESULTADOS
Os grupos mostraram-se homogêneos quanto às variáveis no período pré-operatório, quando elas foram comparadas globalmente ou quando foram separadas em subjetivas e objetivas, reforçando-se, então, a seleção criteriosa dos pacientes.
Na avaliação das variáveis, globalmente ou separadas em subjetivas e objetivas, dos pacientes no período pós-opera-tório, embora a comparação entre os grupos estudados não tenha dado diferença estatisticamente significante, observamos que, de 26 joelhos, houve resultado satisfatório em 21 (80,76%) e insatisfatório em 5 (19,24%).
Em relação à avaliação do arco de movimento no pré-ope-ratório, observamos melhora de 46,15% (12 joelhos), diminuição em 19,23% (5 joelhos) e em 34,62% (9 joelhos) man-teve-se inalterado. Para o alinhamento articular no pós-ope-ratório, não encontramos relação estatisticamente significante entre o grau de correção angular e os resultados finais (satisfatório e insatisfatório). Conseguimos com a utilização des-sa prótese uma média de correção de 60% nas deformidades angulares, porém encontramos na literatura modelos que utilizam guias intramedulares para a correção das deformidades angulares com maior precisão.
Na avaliação subjetiva (dor + função) no período pós-ope-ratório, encontramos valores idênticos à variável arco de movimento, ou seja, 80,76% de resultados satisfatórios e 19,24% de insatisfatórios.
Quando analisamos a pontuação final de cada paciente, na última avaliação pós-operatória, encontramos 13 pacientes com resultado excelente (50%), 6 pacientes com bom (23,08%), 3 pacientes com regular (11,54%) e 4 pacientes com ruim (15,38%), o que nos indica 73,08% de resultados satisfatórios (excelentes e bons) e 26,92% de insatisfatórios (regulares e ruins).
Houve melhora significante na média de todas as variáveis após pelo menos um período de avaliação no pós-opera-tório, quando comparadas globalmente e separadamente (objetivas e subjetivas). Concluímos, então, que esse procedimento leva a bons resultados precoces e que esses resultados sofreram melhora no transcorrer de nosso seguimento (um ano).
DISCUSSÃO
A artroplastia unicompartimental do joelho é uma alternativa cirúrgica no tratamento de processos degenerativos isolados do compartimento medial ou lateral do joelho. O típico implante unicompartimental cobre a superfície femoral e tibial do compartimento envolvido(21,22), porém encontramos descrição de implantes que cobrem somente a superfície ti-(18,19). A maior vantagem das artroplastias unicompartimentais é a preservação do menisco e da superfície articular do lado não envolvido, quando comparada com as próteses (16,26). Ambos os ligamentos cruzados anterior e posterior permanecem intactos e a articulação patelofemoral não é abordada. A preservação dessas estruturas ajuda a manter a cinemática normal do joelho bem como sua propriocepção.
Swank et al.(29) acreditaram que a prótese unicompartimental não é um procedimento melhor quando comparado com a prótese total, por encontrarem fatores estatisticamente importantes de insucesso em 82 artroplastias unicompartimentais, tais como desgaste do polietileno, soltura dos componentes e progressão para artrose tricompartimental.
Quando comparadas com as osteotomias, as próteses unicompartimentais apresentam resultados melhores a longo prazo e menores complicações no pós-operatório(10,25,27). A reabilitação dos pacientes é muito mais rápida quando comparada com as osteotomias. Em nossos pacientes, nenhum tipo de imobilização externa foi utilizada e os exercícios de movimentação do joelho foram iniciados no pós-operatório imediato. Acreditamos que esses sejam os principais benefícios para os pacientes idosos que encontram dificuldade de deambular com gesso e necessitem maior tempo de recuperação(31).
A história da artroplastia unicompartimental é acompanhada de controvérsias quanto a sua indicação e sua eficácia é questionada quando comparada com a osteotomia e a artroplastia total do joelho. Laskin(15) publicou como resultados negativos uma revisão de 37 pacientes submetidos à prótese unicompartimental. Outros autores, como Jones et al.(12), atribuem o alto índice de soltura na série realizada por Las-(15) a hipercorreção em valgo nas deformidades em varo. Porém, em nossa casuística, dois casos de maus resultados foram atribuídos à não correção da deformidade em varo(2).
Insall & Walker(11) também publicaram seu trabalho sobre a prótese unicompartimental, com resultados insatisfatórios. Porém, deve-se considerar o pequeno grupo de pacientes dessa série e que 18 dos 22 pacientes sofreram patelectomia no mesmo ato cirúrgico.
Atualmente, as controvérsias são menores devido a inúmeros trabalhos publicados na literatura, incluindo seguimento a longo prazo, com resultados excelentes, quando comparados com as próteses totais e as osteotomias(3,5,9,14,20,22,24,30). Nosso estudo não permite conclusões a esse respeito, por ter seguimento a curto prazo (média de 11,5 meses).
A prótese unicompartimental é comprovadamente um procedimento útil no tratamento dos processos degenerativos do joelho quando limitados somente a um compartimento. Nosso estudo tem como objetivo adicionar à literatura a aceitação desse procedimento com bons resultados a curto prazo, porém estávamos conscientes de que não poderíamos tirar conclusões positivas a respeito de durabilidade.
Nossos pacientes foram criteriosamente selecionados de acordo com os preceitos estipulados por Chesnut & Willian(4) e Spotorno et al.(28). Porém, fomos obrigados a modificar a faixa etária de indicação cirúrgica e fixá-la para pacientes com idades menores de 60 anos e maiores ou iguais a 60 anos, devido à taxa de sobrevida ser menor em nosso país, quando comparada com outros onde esse procedimento é largamente utilizado. Apesar desse fato, seguimos critérios rigorosos para a indicação da artroplastia, ou seja, grupo etário com mais de 50 anos, com estruturas ligamentares íntegras, não obesos, com graus de deformidades menores do que 15 graus de varo, compartimento contralateral e articulação patelofemoral normais ou levemente comprometidas, ausência de patologias reumáticas associadas (artrite reumatóide e outros) e em pacientes com atividade de vida diária pequena ou moderada.
Avaliamos nossos pacientes de acordo com informações subjetivas e objetivas separadamente, a fim de ter resultados mais precicos quanto a esse procedimento. Não consideramos o fator sexo para a análise estatística, pois acreditamos não ter importância significativa nos resultados. Dividimos nossos pacientes em dois grupos: grupo A (menor ou igual a 59 anos) e grupo B (maior ou igual a 60 anos).
Em nossa série tivemos dois pacientes que apresentaram soltura do componente tibial e atribuímos esse fato a um erro de técnica no assentamento do componente femoral não perpendicular ao eixo mecânico no fêmur, o que levou a distribuição de força inadequada sobre o componente tibial(28). Esses pacientes foram submetidos a revisão com prótese total, cujo procedimento se mostrou simples, sem a necessidade da utilização de enxerto ósseo para o preenchimento de defeitos ósseos(7,13).
No modelo de prótese Allegretto o componente tibial não tem um artifício que permita maior fixação da superfície metálica com o platô tibial, como pegs ou pinos para fixação, como os existentes em outros modelos encontrados, ou seja, o PCA utilizado por Lindstrand et al.(17), o St. Georg por Engelbrecht et al.(6), Christensen(5) e Weale & Newman(30) e o modelo Oxford por Goodfellow et al.(8) e Carr et al.(3). Seu princípio para fixação baseia-se na penetração do cimento através de sua tela metálica para cimentação, descrito por Heck et al.(9) como sendo uma das vantagens do componente tibial metálico.
No início, ficamos inseguros quanto aos bons resultados na instalação do componente tibial, mas, por outro lado, na revisão, observamos que, quanto menos realizássemos cortes e perfurações no planalto tibial, mais fácil se tornava esse procedimento.
Ainda em nossa série tivemos dois pacientes com diagnóstico de osteoartrose do compartimento lateral e dois pacientes com diagnóstico de osteonecrose do côndilo femoral medial, que foram submetidos ao tratamento com prótese unicompartimental. Porém, esses pacientes não foram incluídos em nossa casuística por não apresentarem significância estatística.
Nossos resultados precoces permitem concluir que a artroplastia unicompartimental do joelho é um procedimento indicado para o tratamento das osteoartroses do compartimento medial do joelho em indivíduos acima de 50 anos, desde que cuidadosamente selecionados. Essa prótese pro-move melhora da dor, morbidade baixa, marcha precoce e correção das deformidades angulares. Porém, nossa avaliação é extremamente curta, o que não nos permite concluir nada a respeito de sua durabilidade. Futuramente, após seguimento maior, poderemos tê-la ou não, como uma indicação de rotina em nosso serviço.
CONCLUSÕES
1) A artroplastia unicompartimental do joelho com a prótese do tipo Allegretto proporcionou melhora da dor, do arco de movimento, da estabilidade ligamentar e do alinhamento do joelho para a maioria dos pacientes, dentro de seguimento médio de 11,5 meses.
2) As deformidades angulares foram corrigidas em média de 60%. Esse foi um fator negativo em nossa avaliação, pois esperava-se correção total. Acreditamos que a utilização de guias extramedulares seja responsável pela não exatidão dessa correção e que poderiam ser substituídos pelos intramedulares.
3) Não houve diferenças estatisticamente significantes nos resultados dos dois grupos estudados quanto à idade, o que nos permite indicá-la para indivíduos menores de 60 anos, desde que sejam cuidadosamente selecionados.
4) A fixação do componente tibial não nos pareceu satisfatória quanto a sua durabilidade e somente através de estudos futuros, com seguimento a longo prazo, poderemos ter sua eficácia comprovada.
5) A prótese unicompartimental a curto prazo mostrou-se um procedimento seguro para o tratamento da osteoartrose do compartimento medial em pacientes idosos.
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