Os processos degenerativos, inflamatórios ou infecciosos que comprometem a articulação do joelho promovem grande incapacidade funcional, cuja repercussão se torna mais grave quando se associam à dor, instabilidade e certo grau de comprometimento articular.
As tentativas de recuperar a função normal do joelho não são recentes e surgiram no final do século passado por meio das artroplastias de interposição com Verneuil(19) (1860) e as de ressecção com Fergusson(6) (1861), mas apresentavam resultados geralmente insatisfatórios.
O grande passo que influenciou os conceitos de desenho, biomecânica e técnica até os dias de hoje foi dado por Freeman et al.(8) (1973), que apresentaram os primeiros resultados da prótese, cuja concepção mecânica prevê a ressecção de ambos os ligamentos cruzados.
A maior preservação da anatomia, a manutenção da função articular mais próxima do normal e a menor gravidade das infecções são vantagens inquestionáveis das artroplastias de superfície.
A prótese total do joelho de superfície com fixação por crescimento ósseo (porous coated) tem sido desenvolvida em maior escala nos últimos dez anos e ainda existe controvérsia quanto a seu espaço dentro das artroplastias totais do joelho.
Acredita-se que a etiologia da soltura da prótese total do joelho seja complexa, envolvendo diversos fatores: técnica cirúrgica, alinhamento, desenho e agente de fixação (cimento ósseo metilmetacrilato). Este último talvez seja o principal fator a ser considerado, porque a interface cimento-osso é menos resistente e mais quebradiça, sendo também pobre na transmissão de forças quando comparada com a fixação biológica.
O objetivo deste estudo é apresentar a técnica e o seguimento, a curto e médio prazo, da prótese total do joelho sem uso do cimento (Ortholoc II Whiteside), oferecendo, assim, uma nova opção de fixação para artroplastias totais do joelho.
MATERIAL E MÉTODOS
Nosso material foi composto de 34 pacientes, 34 joelhos, submetidos à artroplastia total do tipo Ortholoc II Whiteside não cimentada (porous coated).
Todos os pacientes foram admitidos e operados no Hospital São Paulo, pertencente à Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina - no Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Serviço do Prof. Dr. José Laredo Filho. Todas as cirurgias foram realizadas pelo primeiro au-tor ou por membros titulares do grupo de cirurgia do joelho e artroscopia, sob sua supervisão direta, tanto no intra como no pré e pós-operatório. As cirurgias foram realizadas no período de dezembro de 1994 a agosto de 1995. Os pacientes foram acompanhados desde o pós-operatório imediato até abril de 1997, com avaliações clínicas e radiográficas periódicas.
Entre os 34 pacientes, 33 (97,05%) eram portadores de osteoartrose primária e apenas 1 (2,95%), de artrite reumatóide. A idade variou de 35 e 83 anos, com média de 67,08 anos; 29 (85,29%) pacientes eram do sexo feminino e 5 (14,71%), do masculino. Em relação à cor, 27 (79,41%) eram brancos e 7 (20,59%), não brancos. Quanto à profissão, 31 (91,17%) exerciam atividades domésticas e havia um marceneiro, um encanador e um eletricista. O lado direito foi operado em 26 (76,47%) pacientes e o esquerdo, em 8 (23,53%).
Os pacientes foram avaliados clínica e radiograficamente de acordo com protocolo da Knee Society Scoring System(5,14). A avaliação foi feita no pré-operatório e com 6 meses, 1 ano e 2 anos de pós-operatório. O tempo de seguimento variou de 20 a 28 meses, com média de 24,02 meses.
Na análise estatística as variáveis foram representadas em tabelas pela média com seu desvio-padrão, pela mediana, pelo mínimo e pelo máximo.
Para comparar as medidas referentes às avaliações pré e pós-operatórias foi utilizada a prova de Wilcoxon (z) para amostras relacionadas. As associações entre as demais medidas foram analisadas pela prova de Mann-Whitney (u).
O coeficiente de correlação linear de Pearson (r) foi calculado para verificar possíveis associações entre duas medidas de interesse.
Foi adotado o nível de significância (a) de 5%. Níveis descritivos (p) inferiores a esse foram considerados significantes.
RESULTADOS
A pontuação articular média passou de 38,21 pontos no pré-operatório para 85,42 no pós-operatório; a pontuação funcional média passou de 48,33 pontos para 64,24 pontos e a pontuação total, de 86,55 para 149,67 pontos. Estabelecendo o critério anteriormente citado, obtivemos os seguintes resultados na fase articular: 72,72% excelentes, 24,24% bons, nenhum regular, 3,04% maus. Na fase funcional: 18,18% excelentes, 18,18% bons, 33,33% regulares e 30,31% maus. No total obtivemos 18,18% excelentes, 57,57% bons, 15,15% regulares e 9,09% de maus resultados.
O ângulo femorotibial apresentou média de 5,15 graus de valgo, com variação entre 0 e 10 graus; 55% ficaram na faixa entre 5 e 10 graus de valgo.
A análise da influência da idade e pontuação funcional, articular e total mostra que a idade apresentou correlação inversa, ou seja, quanto mais velho o paciente, menor a pontuação nos três respectivos itens.
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Observamos três complicações em nosso material: uma infecção superficial, uma infecção profunda (aguda) e uma fratura de patela.
DISCUSSÃO
O valor terapêutico das artroplastias totais do joelho foi consagrado nos últimos anos. Pacientes que outrora eram submetidos à artrodese, hoje se beneficiam com uma articulação superficial em que há liberdade de movimento associada ao alívio da dor, com menores riscos de complicações.
Os joelhos com grau avançado de osteoartrose ou de artrite reumatóide têm indicação indiscutível de artroplastia total do joelho. Hoje, o que se discute é o tipo de prótese a ser utilizada, dependendo de fatores intrínsecos e extrínsecos ao paciente.
Os fatores intrínsecos ao paciente seriam: o arcabouço ósseo onde vai ser instalada a prótese (sua integridade ou não), a qualidade desse osso, o grau de deformidade angular e as instabilidades preexistentes ou não.
Os fatores extrínsecos seriam: a disponibilidade de diferentes tipos de prótese para o cirurgião e sua habilidade em desenvolvê-los.
Não nos parece existir um modelo ideal de artroplastia total do joelho que seja solução para todos os casos. Assim, o que devemos fazer é estudar cada paciente criteriosamente, para estabelecer o tipo de artroplastia que melhor o beneficie.
Estudos mostram que a fixação biológica é mais resistente e com melhor capacidade de transmissão de força que a interface cimento-osso(13). Podemos, assim, ter uma fixação mais rígida e duradoura, sem as desvantagens causadas pelo cimento.
Em nosso trabalho o componente femoral teve adaptação ao estojo ósseo por encaixe sob pressão, obtendo boa estabilidade no intra-operatório, sem necessidade de outros meios para fixação. Não encontramos na literatura complicações freqüentes de soltura em relação ao componente femoral.
No componente tibial temos quatro parafusos de 6,5mm de diâmetro associados ao pino central envolto por uma camisa plástica como fatores estabilizadores do componente tibial nessa fase inicial da fixação biológica, evitando, as-sim, a presença de micromovimentos. Estudos biomecânicos de Whiteside(21) em cadáveres (autópsias), com próteses Ortholoc II, submetidos a diferentes tipos de carga, não mostraram micromovimentação (na interface prótese-osso) significante, mesmo após retirada dos parafusos. Apresentaram resultados semelhantes aos componentes tibiais cimentados.
Em relação ao componente patelar, optamos pela fixação com cimento devido a índice significante de falha da fixação biológica encontrado na literatura, principalmente a separação e deslize do polietileno da superfície posterior metálica (metal-backed). Isso muitas vezes leva à revisão do componente patelar(2). Healy et al.(9) apresentaram os menores índices de complicações patelares nas artroplastias totais do joelho quando se usava o componente totalmente de polietileno fixado com cimento.
Não obtivemos relações significantes entre sexo, diagnóstico e o resultado final da prótese. Em relação à idade, Hoffmann et al.(11) apresentaram um estudo com pacientes acima de 65 anos, submetidos à artroplastia total de joelho sem cimento, com excelentes resultados. Isso mostra que a prótese total do joelho sem cimento não se restringe a uma população mais jovem.
O parâmetro idade foi correlacionado com a pontuação articular, funcional e total, todas de modo negativo, ou seja, quanto maior a idade, menor a pontuação obtida nesses parâmetros. Isso deve-se ao fato de pacientes em faixa etária mais elevada, além do comprometimento articular mais avançado, apresentarem outras patologias associadas, as quais muitas vezes os impedem de desenvolver vida funcional mais ativa.
O resultado final da fase articular foi por nós considerado excelente, pois obtivemos melhora estatisticamente significante, com resultado altamente expressivo, com média variando de 38,21 pontos no pré-operatório para 85,42 pontos no pós-operatório, e 96,98% de excelentes e bons resultados. Isso coloca-nos entre os melhores índices em nível de litera-tura nessa fase articular.
O resultado final da fase funcional obteve melhora estatisticamente significante, com média pré-operatória de 48,33 pontos, passando para 64,24 no pós-operatório, mas com resultados não tão expressivos como na fase articular: 36,36% de excelentes e bons; 33,33% de regulares e 30,31% de maus.
Esses resultados são semelhantes aos trabalhos de Armstrong & Whiteside(1), que obtiveram média de 88 pontos na fase articular e 64 pontos na funcional, e de Bonblik et al.(3), com 92 pontos na fase articular e 76 pontos na fase funcional, embora ambas as publicações se refiram a próteses do joelho sem cimento em pacientes reumatóides.
Jordan et al.(15) apresentaram um estudo com artroplastias totais do joelho sem cimento, obtendo a média de 92 pontos na fase funcional e média de 93 pontos na fase articular, o que é muito difícil de ser alcançado em nosso meio, principalmente no que se refere à parte funcional.
A maioria dos trabalhos da literatura ainda segue o protocolo do Hospital Special Surgery (HSS), no qual a parte articular tem peso maior no resultado final. Fazendo analogia entre o protocolo do HSS e a fase articular do protocolo da Knee Society, observamos equivalência a nossos resultados. Assim, podemos comparar nossos resultados, na fase articular, com 96,98% de bons e excelentes, com 93% de Whitesi-(20), 92% de Hungerford et al.(13) e 92% de Rosemberg & Galante(16).
O ângulo femorotibial (AFT) apresentou melhora estatisticamente significante, variando de média de -0,42 graus para média de 5,15 graus no pós-operatório, estando dentro de uma faixa de ângulo femorotibial muito boa, comparável com os melhores resultados da literatura.
Tivemos em nossa série uma fratura de patela assintomática, diagnosticada radiograficamente em exame de rotina ambulatorial com 18 meses de evolução da artroplastia. Não apresentava déficit de quadríceps, sendo então optado pelo tratamento conservador. Fraturas, subluxações e luxações da patela e solturas do componente patelar são complicações comuns, ocorrendo em 10% das artroplastias totais de joe-lho(7). Nas fraturas de patela pós-artroplastia total do joelho, geralmente, o tratamento é conservador(12). Os fatores etiológicos têm como base um comprometimento da vascularização patelar, que pode ocorrer na artrotomia medial, acompanhada muitas vezes de liberação lateral, ressecção da gordura de Hoffa, ressecção óssea e efeito térmico do cimento sobre o osso. Todos esses fatores associados a mau alinhamento patelofemoral favorecem a ocorrência de fraturas de patela.
Obtivemos também um caso de infecção profunda que evoluiu para artrodese com fixador externo de Ilizarov, após insucesso da antibioticoterapia endovenosa e desbridamento. A paciente era portadora de artrite reumatóide, o que não contra-indica a prótese não cimentada. Há vários trabalhos na literatura com resultados semelhantes aos da prótese cimentada na artrite reumatóide(1,4,17). Há inclusive trabalhos de artrite reumatóide juvenil com bons resultados usando artroplastia total do joelho em cimento(3). A infecção profunda ocorreu em 2,94% dos casos, comparável aos dados registrados na literatura, apesar do pequeno número de casos.
Nos próximos anos, com certeza, estará sendo publicada maior quantidade de trabalhos envolvendo as artroplastias totais do joelho sem cimento com seguimento entre 10 e 15 anos. Com isso, poderemos avaliar melhor os resultados clínicos e radiográficos desse tipo de prótese. Alguns trabalhos, como os de Jordan et al.(15) com mais de dez anos e de Scott et al.(18) com mais de 11 anos de evolução, trazem bastante otimismo em relação às artroplastias não cimentadas do joelho, pois continuam mantendo resultados superiores a 90% entre bons e excelentes.
Whiteside(21) apresentou os resultados clínicos das artroplastias totais do joelho com seguimento entre 12 e 15 anos, com sobrevida da prótese em 88% dos casos e discreta queda da capacidade funcional com o decorrer do tempo, ao contrário da dor, que permaneceu sempre no mesmo nível (no caso: ausênc
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