A limitação de movimentos do polegar, tanto na abdução radial como na flexão da metacarpofalangiana, tendo como resultante a dor, foi primeiramente descrita por De Quervain(3), passando esta síndrome a ser conhecida por seu nome. A primeira queixa é geralmente a dor do lado radial do punho, agravada pelos movimentos de flexão e desvio ulnar(4,5).
Essa enfermidade acomete mais comumente mulheres e é associada com atividades repetitivas do punho e polegar, ocasionando tensão nos tendões localizados no primeiro canal extensor do punho(5).
Anatomicamente, o deslizar tendinoso é restrito ao interior do primeiro canal extensor do punho, onde são encontrados os tendões do abdutor longo e extensor curto do pole-gar. Variantes anatômicas nessa região são a regra e não a exceção(9,11).
O tratamento inicial é conservador, com infiltração de esteróides na bainha dos tendões acometidos(6,8,10,15). A cirurgia está indicada nos casos em que não há melhora com as medidas conservadoras(1,2,7).
CASUÍSTICA
No período compreendido entre janeiro de 1994 e julho de 1996, foram atendidas 8 pacientes do sexo feminino, que haviam sido submetidas a tratamento cirúrgico para a enfermidade de De Quervain (tabela 1). Todas relatavam, de forma subjetiva, piora do quadro clínico após a(s) cirurgia(s) realizada(s). Como constante, foi observada aderência tendinosa, que limitava a mobilidade do polegar e do punho, além de sinal de Tinnel positivo sobre a cicatriz cutânea.
Uma vez confirmado o diagnóstico, nova cirurgia foi indicada, utilizando-se a zetaplastia com formação de retalhos gordurosos de subcutâneo, semelhantes àqueles para a revisão de síndrome do túnel do carpo(11,14). Em um caso foi necessária via de acesso mais extensa, devido às cicatrizes prévias (fig. 1).
A dissecção anatômica deve ser feita com magnificação do campo, com uso de lupa e bisturi, e não por divulsão, isolando-se os ramos sensitivos do radial. Em seguida, pro-cede-se à liberação das aderências, com ressecção da fibrose cicatricial. Nova polia foi construída, quando havia suspeita de luxação dos tendões. Realizou-se fechamento por planos, afastando-se ao máximo os ramos nervosos das áreas cruentas, seguido de hemostasia cuidadosa, para diminuir a formação de aderências.
No pós-operatório, era instituída a mobilização precoce, ativa e passiva da articulação interfalangiana, com imobilização do punho e metacarpofalangiana por 10 dias, liberan-do-se os movimentos de forma gradativa nos 10 dias subseqüentes.
Como resultado, todas as pacientes apresentaram melhora significativa da dor e dos movimentos, sem sinal de Tinnel, retornando a suas atividades domésticas e profissionais.
DISCUSSÃO
Para o tratamento cirúrgico da enfermidade de De Quervain, três acessos básicos(11) podem ser utilizados, cada um com vantagens e desvantagens:
Acesso longitudinal: permite grande exposição da área a ser operada, porém é associada com cicatrizes hipertróficas e dolorosas(4).
Acesso transverso: do ponto de vista cosmético, parece ser a de melhor resultado, pois se confunde com as linhas de força da pele, ao nível do punho. No entanto, a exposição aos planos profundos é limitada e o risco de lesionar os ramos sensitivos do nervo radial é grande(6).
Acesso em "Z": é o que promove os melhores resulta-(1,2), sem as aderências e quelóides observados no acesso longitudinal, e não oferece risco para os ramos sensitivos dos nervos radial e cutâneo lateral do antebraço(12,13).
Em nosso serviço, nas cirurgias primárias, utilizamos via de acesso em forma de "V", com o vértice voltado para a face posterior do punho (fig. 2), com o primeiro canal extensor centrado no meio. Trata-se de acesso fácil de ser realizado, com boa exposição dos planos profundos, e que permite a dissecção de todas as estruturas, facilitando a aproximação quando do fechamento da ferida.
COMENTÁRIOS CONCLUSIVOS
Este trabalho tem como objetivo principal ressaltar a freqüência de complicações, no tratamento de uma entidade comum em nossa prática diária. Por tratar-se de cirurgia "relativamente simples", normalmente é realizada por cirurgiões menos experientes e sem o adequado treino na especialidade. O número de maus resultados aqui relatados evidencia que essa cirurgia deve ser criteriosa, com escolha adequada do acesso, confecção de retalhos, isolamento das estruturas nervosas, hemostasia rigorosa e fechamento por planos, para reduzir ao mínimo a formação de aderências e as complicações aqui apresentadas.
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