O constante aumento no número de pacientes que, embora portadores de processos degenerativos articulares em seus joelhos, pretendem retornar a atividade diária normal rápida e eficientemente, estimulou-nos a estudar a evolução e os resultados das artroplastias totais de joelho em nosso grupo. Cirurgia de exceção até cinco anos atrás, tornou-se rapidamente, na literatura especializada, uma opção a ser considerada precocemente no tratamento da osteoartrose do joelho.
O objetivo deste trabalho é avaliar a evolução dos pacientes por nós operados, para considerarmos a possibilidade de estendermos a indicação da substituição protésica do joelho a um grupo mais amplo de pacientes.
MATERIAL E MÉTODOS
Estudamos a evolução de 47 pacientes portadores de osteoartrose grave do joelho, submetidos a artroplastia total, no período de 1990 a 1996.
A idade média dos pacientes foi de 69,76 anos; 40 pacientes eram do sexo feminino.
O lado direito foi acometido em 32 pacientes.
A deformidade em varo ocorreu em 39 pacientes e, em valgo, em 8.
Todos os pacientes do estudo foram examinados, selecionados, operados e acompanhados pelo primeiro autor em con-junto com os co-autores.
Foi feita uma radiografia inicial na posição de frente com apoio e perfil com o joelho em flexão de 30º e sem apoio.
Utilizamos os seguintes critérios radiológicos para indicação da artroplastia:
- Pinçamento medial ou lateral que impedisse a visibilização do espaço articular
- Desvio em varo maior que 15º
- Desvio em valgo maior que 10º
- Subluxação femorotibial no plano frontal
- Anteriorização da tíbia em relação ao fêmur na projeção de perfil
Os pacientes que apresentassem quadros de artrose dos joelhos, porém sem pelo menos um dos sinais radiológicos descritos, foram submetidos a outros tipos de tratamento. Uma vez selecionados, os pacientes submeteram-se a avaliação clínica, que visava determinar as condições cirúrgicas.
A artroplastia foi realizada utilizando-se garrote pneumático, com pressão de 350mm de Hg até o final do procedimento em todos os pacientes.
A via de acesso foi mediana frontal com abordagem pararrotuliana medial em todos os casos.
Utilizamos próteses do tipo total condylar de diversos fornecedores, em todos os casos com guias de corte intramedulares. O ligamento cruzado posterior foi retirado em 6 pacientes que apresentavam grave deformidade em varo. Após os cortes segundo os moldes, fizemos o revestimento do fêmur, da tíbia e da patela, fixando os componentes com cimento acrílico em todos os casos.
Um grupo de 23 pacientes recebeu anticoagulante de baixo peso molecular como prevenção de trombembolismo e outro grupo de 24, não. Os pacientes com anticoagulante usaram-no até movimentar-se livremente, fato que ocorria no 5º ou 6º dia de PO.
Utilizamos drenos aspirados por 24 a 36 horas após a cirurgia.
Todos os pacientes andaram no 3º ou 4º dia, amparados por andador, que os acompanhou até o 21º dia, quando os encaminhávamos para um programa de fisioterapia que vi-sava recuperar os graus de movimento e restabelecer o equilíbrio muscular.
Os resultados foram avaliados pelo Knee Society Scoring System proposto por Ewald(7) e Insall et al.(11), no final do tempo de seguimento, que variou de 2 a 6 anos.
RESULTADOS
O método da KSSS baseia-se no resultado da soma do total de pontos positivos conferidos à ausência de dor, arco de movimento e estabilidade, subtraídos de pontos negativos referentes à presença de contratura, limitação de extensão ativa e erros no alinhamento, finalmente somados a pontos positivos referentes à função das atividades de vida diária.
Considera-se o resultado como excelente quando a pontuação total é maior que 170, bom quando entre 140 e 168, regular quando entre 120 e 138 e mau quando abaixo de 120 pontos.
Assim, obtivemos os seguintes resultados:
Excelente > 170 3 casos
Bom 140-168 37 casos
Regular 120-138 5 casos
Mau < 120 2 casos
Análise descritiva dos resultados maus e regulares
O primeiro resultado mau foi em uma paciente que no 6º ano de evolução apresentou sinais de soltura do componente tibial. A troca do componente resolveu a queixa.
O segundo caso foi de uma paciente com grave desvio em valgo e após a cirurgia apresentava luxação lateral da patela (fig. 1). A liberação lateral, em novo procedimento, corrigiu a luxação lateral da rótula.
Os resultados regulares foram todos decorrentes de limitação a flexão. Em um caso, de uma paciente portadora de desvio em valgo, houve, associada a limitação de movimentos, paralisia do ciático poplíteo externo, que regrediu em seis meses.
Influência de aspectos da técnica cirúrgica nos resultados
Utilizamos alguns dados colhidos durante o ato cirúrgico para correlacionarmos com os resultados. Foram os seguintes:
Sangramento - O sangramento médio foi de 500ml. Tivemos 14 pacientes com sangramento entre 500 e 750ml; 5 entre 750 e 1.000ml e 1 acima de 1.000ml. Não houve nenhuma influência desses valores com os resultados.
Tempo de garroteamento - O tempo médio de garroteamento foi de 1 hora e 27 minutos. Em seis pacientes o tempo de garrote aproximou-se de 2 horas. Não houve nenhuma influência desses valores nos resultados.
Tratamento do ligamento cruzado posterior - LCP - Seccionamos o LCP em 6 casos, que apresentavam grave deformidade em varo; nestes pacientes utilizamos prótese com estabilizadores posteriores. A retirada ou não do LCP não provocou nenhuma influência nos resultados.
Uso de anticoagulante de baixo peso molecular - O uso ou não foi determinado por mudança no protocolo de pósoperatório; a partir de certa data, todos os nossos pacientes passaram a utilizar anticoagulante de baixo peso molecular. O uso ou não dessas substâncias não influenciou os resultados desta série.
Complicações
Tivemos algumas complicações imediatas que não influenciaram na pontuação final dos resultados.
Dois pacientes do sexo feminino apresentaram sangramento pós-operatório, com a formação de importantes hematomas, que necessitaram drenagem. Os casos foram no grupo de pacientes que utilizaram anticoagulantes.
Em três casos tivemos infecção superficial da ferida operatória; eles evoluíram bem com desbridamento local e antibioticoterapia.
DISCUSSÃO
Os pacientes estudados nesta série representam o percentual de portadores de osteoartrose grave, de uma clínica especializada em cirurgia do joelho e não em artroplastia ou especificamente em osteoartrite.
Considerando que nosso grupo realiza em média 320 cirurgias de joelho por ano, podemos considerar excepcional a indicação de artroplastia total do joelho.
O grupo estudado é mais idoso e com alterações degenerativas bastante graves, pois estes foram nossos critérios de indicação no período considerado. Embora esses fatos determinem morbidade cirúrgica maior decorrente da idade, não houve, a nosso ver, importantes influências nos resultados. Adam & Noble(1) estudaram um grupo de pacientes idosos, submetidos a artroplastia total do joelho, e não encontraram diferença significativa quanto ao resultado, quando comparados com pacientes mais jovens.
Os critérios radiológicos baseiam-se nos resultados de Ahl-back(2) atualizados por Goodfellow e seu grupo. Essa classificação tem sido bastante útil para nossa orientação nos ca-sos de pacientes portadores de osteoartrose. Acrescentamos um critério que, embora presente em todos os de Ahlback, pode ocorrer isoladamente, que é o pinçamento articular. Essa nossa inclusão decorre de trabalho realizado por nosso gru-(5), no qual verificamos que, uma vez ocorrido o desaparecimento da interlinha articular, nas radiografias de frente com o raio incidindo em inclinação cranial de 5º a 10º, os resultados do tratamento com procedimentos mais conservadores não foram satisfatórios.
A técnica cirúrgica por nós empregada foi convencional, principalmente pela excepcionalidade do procedimento em nosso movimento cirúrgico.
Alguns pontos têm sido polemizados na literatura e vamos confrontá-los com nossa experiência.
O uso do garrote - Alguns autores preconizam a retirada do garrote após a dissecção, outros utilizam-no apenas durante a cimentação. Utilizamos garrote até o final da operação, em todos os casos, e não encontramos nesta série nenhum problema decorrente deste uso. Barwell et al.(3) verificaram que o uso "econômico" do garrote não influencia no tempo cirúrgico, nem na taxa de hemoglobina pós-operató-ria, porém favorece a reabilitação do quadríceps.
A via de acesso - A utilização de via de acesso subvasto medial tem sido apresentada por alguns autores como vantajosa quanto à reabilitação. Muller(16) cita a via de acesso lateral como outra opção para a melhor reabilitação do quadríceps. Realizamos em todos os casos a via descrita por In-sall(10) e não pudemos observar um problema real na reabilitação desses pacientes, o que talvez ocorresse se tivéssemos estudado um grupo mais jovem.
Não fizemos lateral release em nenhum caso inicialmente, porém tivemos de fazê-lo em uma paciente com valgismo acentuado do joelho. A importância do lateral release não ficou clara para nós, embora houvesse essa falha descrita, que julgamos ter ocorrido pela excepcionalidade do caso. Hsu et al.(9), após análise biomecânica, descrevem que o lateral release em próteses totais do joelho modificam de forma significante a articulação e o curso da patela.
Engh et al.(6) modificaram a via de acesso pararrotuliana, fazendo-a através do vasto medial, deixando, dessa maneira, algumas fibras do vasto medial presas ao tendão do quadríceps. Verificaram que, dessa forma, a instabilidade femoropatelar foi menor e o lateral release, desnecessário na maioria dos casos.
A relatada instabilidade femoropatelar não foi por nós observada em nossos casos, a não ser no já descrito.
O tipo de prótese - O tipo por nós utilizado é quase uma unanimidade. Foi descrito inicialmente por Insall et al.(12) em 1976. Há apenas discussões quanto ao revestimento ou não da patela. Rosemberg et al.(17) verificaram 12 fraturas de patela em 122 artroplastias totais de joelho. Feller et al.(8) comparam 40 pacientes com revestimento da patela com outros 40 sem a artroplastia desta e concluem que não há nenhum benefício significante em revestir a patela. Bourne et al.(4) verificaram que, após dois anos de seguimento, os pacientes do grupo que não havia sido submetido ao revestimento da patela apresentavam menos dor às análises de torque flexor, enquanto os resultados eram iguais na análise do torque extensor.
Revestimos a patela em todos os casos, e isso não trouxe nenhum problema específico no material estudado.
O uso do guia intramedular foi satisfatório em nossos ca-sos. Luzo(15), analisando o uso de guias intramedulares no posicionamento na prótese Ortholoc II, considerou-o satisfatório em 97% dos casos.
O tratamento do ligamento cruzado posterior LCP - Retiramos o LCP em 6 pacientes; todos por apresentarem deformidade em varo muito acentuada, maior que 15º. Laskin(14) verificou em um grupo de pacientes com grave deformidade em varo, submetidos a artroplastia total sem retirada do LCP, maior incidência de dor e de soltura do componente tibial.
O programa de reabilitação - Não utilizamos em nenhum caso máquinas de movimentação passiva, como alguns auto-res descrevem. Kunar et al.(13) comparam dois grupos de pacientes; 46 utilizaram máquina de movimentação passiva e 37 não; concluem que não há diferenças significativas quanto ao resultado.
Finalmente, discutiremos nossos resultados avaliados pelo método proposto pela International Knee Society.
Tivemos em torno de 85% de resultados excelentes e bons e 10% de regulares, analisando um grupo de pacientes ido-sos e portadores de artrose grave em seus joelhos. Nossos resultados regulares foram todos decorrentes de limitação dos graus de flexão, fato perfeitamente bem tolerado pelos pacientes, porém valorizado no protocolo de avaliação.
Tivemos dois maus resultados, decorrentes, provavelmente, de má técnica cirúrgica no posicionamento do componente tibial em um caso e de erro no equilíbrio de partes moles no outro caso.
Não tivemos complicações importantes.
Esses resultados situam-se entre a média da maioria dos autores, embora a artroplastia total do joelho represente um procedimento de exceção em nosso grupo.
CONCLUSÃO
Acreditamos que a artroplastia total do joelho, pelos bons resultados apresentados e pela baixa incidência de complicações e de maus resultados, deva aumentar significantemente sua participação no arsenal cirúrgico do cirurgião de joelho.
AGRADECIMENTOS
Gostaríamos de agradecer os Drs. Oséas Joaquim de Oliveira e Sérgio Pinto da Silva, estagiários do Instituto Ortopédico Camanho, pela inestimável ajuda na compilação dos dados que permitiram a realização do presente trabalho.
Adam, R.F. & Noble, J.: Primary total knee arthroplasty in the elderly. Arthroplasty 9: 497, 1994.
Ahlback, S.: Osteoarthrosis of the knee. A radiographic investigation. Acta Radiol Suppl 227: 7-12, 1968.
Barwell, N.J., Anderson, G., Hassan, A. et al: The effects of early tourniquet release during total knee arthroplasty: a prospective randomized double-blind study. J Bone Joint Surg [Br] 79: 265-268, 1997.
Bourne, R.B., Rorabeck, C.H., Vaz, M. et al: Resurfacing versus not resurfacing the patella during total knee replacement. Clin Orthop 321: 156-161, 1995.
Camanho, G.L.: Lesão meniscal no paciente idoso. Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo 52: 127-131, 1997.
Engh, G.A., Parks, N.L. & Ammeen, D.B.: Influence of surgical approach on lateral retinacular releases in the total knee arthroplasty. Clin Orthop 331: 56-63, 1996.
Ewald, F.C.: The Knee Society Total Knee Arthroplasty Roentgenographic Evaluation and Scoring System. Clin Orthop 248: 9-13, 1989.
Feller, J.A., Bartlett, R.J. & Lang, D.M.: Patellar resurfacing versus retention in total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg 78: 226-228, 1996.
Hsu, H.C., Luo, Z.P., Rand, J.A. et al: Influence of lateral release on patellar tracking and patellofemoral contact characteristic after total knee arthroplasty. Arthroplasty 12: 74-83, 1997.
Insall, J.N.: Surgery of the knee, New York, Churchill-Livingstone, 1993.
Insall, J.N., Dorr, L.D. & Scott, W.N.: Rationale of the Knee Society Clinical Rating System. Clin Orthop 248: 13, 1989.
Insall, J.N., Ranawat, C.S., Scott, W.N. et al: Total condylar knee replacement: preliminary report. Clin Orthop 120: 149-154, 1976.
Kunar, P.J., MacPherson, E.J., Dorr, L.D. et al: Rehabilitation after total knee arthroplasty: a comparison of two rehabilitation techniques. Clin Orthop 331: 93-101, 1996.
Laskin, R.S.: Total knee replacement with posterior cruciate ligament retention in patients with fixed varus deformity. Clin Orthop 331: 2934, 1996.
15. Luso, M.V.M.: Artroplastia total do joelho Whiteside Ortholoc II sem cimento. Avaliação clínica e radiográfica após dois anos de seguimento, Tese apresentada à Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, 1997.
Muller, W.: A lateral approach for the primary knee, apresentação no Current Concepts in Joint Replacement, Orlando, Flórida, EUA, 1997.
Rosemberg, A.G., Andriacchi, T.P., Barden, R. et al: Patellar component failure in cementless total knee arthroplasty. Clin Orthop 236: 106-114, 1988.
