A idéia de classificarmos as perdas ósseas em artroplastias primárias do joelho veio em decorrência da observação de que, em certos joelhos, quando da realização da cirurgia, deveríamos lançar mão de certos artifícios para a compensação das perdas ósseas, para bom apoio dos componentes da prótese, e da falta de consenso na literatura mundial que padronizasse os defeitos ósseos nesses joelhos.
Algumas opções no manuseio de defeitos ósseos incluem o uso de polimetilmetacrilato, implantes sob medida, componentes tibiais maiores, componentes modulares, enxerto ósseo autógeno e aloenxertos(1-3,5,7,13,25).
O uso de aloenxerto em tumores em artroplastias totais de quadril é bem documentado(9-11,17-19,21,23), porém há poucos estudos sobre seu uso em artroplastias de joelho(20,25).
Baseados em nossas observações e em dados obtidos na literatura, elaboramos uma classificação, através da qual programamos a compensação ou não de defeitos ósseos que eventualmente ocorrem em joelhos com grandes deformidades angulares.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Para elaboração de uma classificação dos defeitos ósseos, foram avaliados e submetidos a artroplastia em nosso serviço 160 joelhos de 143 pacientes, sendo 128 (89,51%) do sexo feminino e 15 (10,49%) do masculino, de abril de 1991 a setembro de 1997.
O comprometimento era bilateral em 17 pacientes (11,89%). A idade na ocasião da cirurgia variou de 46 a 82 anos, com média de 64,3 anos. As patologias mais freqüentes foram osteoartrose, artrite reumatóide, seqüela de fratura e osteonecrose idiopática.
Classificação dos defeitos ósseos bos os compartimentos do joelho (planalto tibial e/ou côndilo femoral); a perda pode ser superficial ou profunda. A classificação baseou-se no diâmetro e na profundidade Quanto ao diâmetro, dividimos as perdas ósseas naquelas do defeito, podendo a perda óssea comprometer um ou am-que comprometem um ou ambos os compartimentos da articulação femorotibial. Quanto à profundidade, a região metafisária do planalto tibial ou fêmur distal foi o parâmetro utilizado.
Com a combinação do diâmetro do defeito com sua profundidade, classificamos os defeitos ósseos em três estágios.
Tipo 1: perda óssea superficial, comprometendo um ou ambos os compartimentos da articulação femorotibial; nos ca-sos mais graves a perda vai próxima da região metafisária (figs. 1, 2 e 3). Esses casos não necessitam procedimentos especiais para a manutenção do alinhamento da superfície articular.
Tipo 2: a perda óssea é maior, comprometendo só um compartimento do joelho; a lesão atinge a região metafisária, ficando o outro compartimento com comprometimento de osteoartrose, sem perda óssea (figs. 4 e 5). Em casos mais graves, serão necessários procedimentos especiais para manutenção do alinhamento da superfície articular e bom apoio da prótese.
Tipo 3: perda óssea comprometendo os dois compartimentos da articulação femorotibial; necessariamente, em um dos compartimentos, o defeito compromete a região metafisária, podendo o outro apresentar perda superficial ou profunda (figs. 6, 7 e 8) até a metáfise. Nesses casos, para a manutenção do alinhamento da superfície articular e estabilidade da prótese, são necessários procedimentos especiais para compensação dos defeitos.
Correção dos defeitos ósseos
Os procedimentos especiais a que nos referimos na classificação acima são artefatos para preencher a perda óssea, possibilitando bom alinhamento da superfície articular e lei-to que proporcione bom apoio para a prótese, fatores essenciais para a estabilização desta e sucesso da artroplastia(2,4,8,16,24).
Em nosso serviço, utilizamos principalmente enxertos ósseos, componentes modulares, como cunhas metálicas (wedges) e, em alguns casos, cimento de metilmetacrilato.
DISCUSSÃO
Perdas ósseas assimétricas são achados comuns em pacientes com artrite avançada que serão tratados com artroplastia total de joelho. Essas perdas ósseas levam a deformidades angulares e a instabilidade articular do joelho. Essas alterações devem ser corrigidas no momento da cirurgia, para que o joelho reconstruído tenha boa função(2,4,8,16,24).
O defeito ósseo deve ser bem caracterizado, para a decisão quanto à necessidade ou não de procedimentos especiais para sua compensação e, quando necessário, para auxiliar na escolha desse procedimento.
Diversas classificações diferentes foram propostas nos últimos anos, não havendo ainda consenso na literatura mundial acerca delas. Stockley et al.(25) e Tsahakis et al.(26) dividiram os defeitos ósseos em circunscritos e não-circunscri-tos, de acordo com o comprometimento ou não da cortical tibial, e em medial, lateral ou medial e lateral.
Dorr et al.(7) consideram dois tipos de perda óssea, classificando-as em defeitos centrais ou periféricos, também de acordo com o comprometimento ou não da cortical tibial.
Já Lotke et al.(16) basearam seus estudos em classificação que divide os defeitos ósseos de acordo com sua profundidade, sendo julgados de grau 1 aqueles entre 10-20mm e de grau 2 aqueles mais profundos que 20mm, não considerando perdas menores que 10mm como significativas.
Em face dessas diferentes correntes, nosso propósito foi elaborar uma classificação que caracterize as perdas ósseas de maneira prática, considerando o comprometimento de platôs tibiais e côndilos femorais quanto a sua profundidade e extensão, que nos auxilie a avaliar a necessidade ou não de procedimentos especiais para compensação de defeito. Des-sa forma, não consideramos necessários esses procedimentos no tipo 1 da classificação proposta, pois a própria ressecção óssea para confecção da prótese fornece leito satisfatório para seu apoio, ao contrário dos tipos 2 e 3, nos quais notamos a necessidade desses procedimentos.
As perdas ósseas podem ser corrigidas de diversas maneiras, como pela utilização de enxertos ósseos autógenos(6,7,15), aloenxertos(20,21,25), componentes modulares(1,2,7,14) ou próteses confeccionadas sob medida(1,2,12,13), ou, ainda, com o uso de cimento de metilmetacrilato(1,7,16,22).
Em alguns casos, é necessária a combinação desses procedimentos para o bom apoio da prótese e a cimentação com estabilidade, em boa angulação.
Em nosso serviço, os métodos mais utilizados foram os enxertos ósseos autógenos, o preenchimento do defeito com metilmetacrilato e o emprego de componentes modulares.
Finalizando, consideramos a classificação proposta um método simples para avaliação da extensão da perda óssea, além de importante como um dado objetivo que nos auxilia na indicação de utilização de métodos que compensam a perda óssea, quando necessários, proporcionando maior estabilidade à prótese.
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