O acesso à região posterior do joelho é freqüentemente considerado como de técnica difícil, devido à profundidade do campo operatório e à presença de elementos vasculares e nervosos que a atravessam. Existem descritas várias incisões cutâneas para o acesso à região posterior do joelho e para cada uma delas se obtém uma abordagem diferente às estruturas e regiões da fossa poplítea. Podemos citar: a incisão transversa póstero-medial, a vertical póstero-medial, a vertical póstero-externa e a incisão posterior em "S" vertical, que pode ser de medial para lateral ou de lateral para medial, sendo esta última chamada de incisão de Trickey(2).
A incisão e o acesso de Trickey são os mais utilizados para as reinserções de rupturas do ligamento cruzado posterior, para abordagem posterior das lesões nos côndilos femoral e tibial e para reparações na cápsula posterior da articulação do joelho. Para visibilizar e explorar corretamente a cápsula posterior através dessa incisão, é necessário seccionar transversalmente a porção tendíneo-aponevrótica do músculo gastrocnêmio interno e afastar lateralmente as estruturas vasculares e nervosas, após cuidadosa identificação e dissecção.
Iniciamos, em dezembro de 1996, a utilização de acesso simplificado, descrito por Burks & Schaffer(1) para abordagem à região posterior do joelho, para tratamento cirúrgico principalmente do arrancamento da inserção tibial do LCP e das lesões capsulares e ósseas nesse nível.
Após avaliação e revisão de nossos casos operados nos quais utilizamos esse acesso, julgamos ser oportuno divulgar nossa impressão sobre a técnica e descrever algumas de suas indicações.
A TÉCNICA CIRÚRGICA
Usamos bloqueio anestésico peridural e torniquete pneumático na raiz da coxa. O paciente é posicionado em decúbito ventral com um coxim colocado sob a crista ilíaca contralateral, para permitir melhor exposição da parte póstero-me-dial do joelho. Nas lesões complexas do joelho, quando se necessita fazer acessos anterior e posterior no mesmo ato cirúrgico, colocamos o paciente em decúbito lateral a 45º. Essa posição permite ambos os acessos sem alterar a postura do paciente, bastando rodar o membro inferior em rotação interna para ter o acesso anterior.
A incisão inicia-se no lado medial da prega flexora do joelho, no seu 1/3 médio, dirigindo-se transversalmente até a borda medial do músculo gastrocnêmio, quando faz ligeira curva em direção longitudinal por mais 5 a 6cm (fig. 1). A dissecção faz-se com a secção da fáscia muscular, identificando a borda medial do gastrocnêmio; entre este e o tendão do semimembranoso procede-se à dissecção romba até a exposição da cápsula articular. Nesse espaço, pode ser encontrada a artéria genicular média, que, se necessário, deve ser cauterizada e ligada. As estruturas vasculares e nervosas são afastadas lateralmente sem ser dissecadas e, por esse motivo, esse afastamento deve ser sem grande tensão. O afastamento pode ser feito com secção da parte tendinosa da cabeça medial do músculo gastrocnêmio, porém, na maioria das vezes, basta uma ligeira flexão do joelho para diminuir a tensão muscular e facilitar a exposição. A cápsula articular é incisada longitudinalmente (fig. 2b), expondo-se a área óssea da parte posterior da tíbia junto à inserção do LCP e de todo o rebordo tibial (fig. 2, c e d).
MATERIAL
No período de dezembro de 1996 a dezembro de 1997, sete pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico no joelho, nos quais utilizamos o acesso simplificado descrito por Burks & Schaffer. Seis desses pacientes eram portadores de avulsão óssea da inserção tibial do LCP. O outro paciente apresentava lesão ligamentar complexa - LCA, LCP e do canto póstero-lateral, sem avulsão óssea. Todos os pacientes foram vítimas de acidentes automobilísticos, o último por atropelamento. Seis pacientes eram do sexo masculino e um do feminino; a média de idade foi de 26 anos (17 a 37 anos) e foram operados dentro de média de 8,6 dias (4 a 17 dias) após o trauma.
Em todos os pacientes com avulsão óssea, havia posteriorização da tíbia no teste da gaveta posterior e, num deles, uma lesão periférica (grau II de LCM).
Os procedimentos cirúrgicos para correção das lesões por avulsão do LCP caracterizaram-se por redução anatômica do fragmento ósseo e fixação com dois parafusos para pequenos fragmentos, um deles sempre com uma arruela (fig. 3). No caso isolado da luxação do joelho, com lesões complexas do LCP, LCA e canto póstero-lateral, utilizamos o acesso simplificado para fixar o fragmento ósseo do enxerto do tendão patelar no ponto anatômico da inserção tibial do LCP e, a seguir, por via anterior se completou a fixação do enxerto e os demais procedimentos necessários à correção das outras lesões.
DISCUSSÃO
A reinserção das fraturas-avulsões tibiais, tanto do LCA como do LCP, permite recuperação completa da estabilidade do joelho. No tratamento dessas fraturas-avulsões, devemos seguir o mesmo raciocínio que usamos para a correção das fraturas articulares desviadas: redução anatômica e fixação rígida (por isso, o uso de dois parafusos, para impedir a rotação do fragmento). Além disso, a síntese deve ser feita em tempo hábil, para evitar retração da estrutura ligamentar.
O acesso a lesões com avulsão óssea da inserção tibial do LCP, bem como para fraturas posteriores do planalto tibial, com desinserção capsular, torna o cirurgião às vezes apreensivo, por ter que fazer um acesso posterior no joelho, na fase aguda pós-trauma, e por ser uma região plena de estruturas nobres.
Através do acesso posterior simplificado, é possível abordar de forma rápida e segura a região posterior do joelho, permitindo fixações ósseas e outros procedimentos, sem a necessidade de dissecções extensas e exposição de suas estruturas vasculares e nervosas.
Burks, R.T. & Schaffer, J.J.: A simplified approach to the tibial attachment of the posterior cruciate ligament. Clin Orthop 254: 216-219, 1990.
Trickey, E.L.: Injuries to the posterior cruciate ligament. Diagnosis and treatment of early injuries and reconstruction of late instability. Clin Orthop 147: 76-81, 1980.
