O ligamento cruzado posterior (LCP) fixa-se na metade anterior da face axial do côndilo interno do fêmur em ampla superfície e projeta-se na incisura intercondiliana, com sentido médio-caudal em direção a sua inserção tibial, em área situada na porção posterior, inferior e justalateral à linha média do planalto tibial. O LCP é invariavelmente bem visto e identificado nas imagens de cortes sagitais da ressonância magnética. Nas lesões agudas do LCP o ligamento aparece alargado, com contornos maldelimitados e com alteração de seu sinal habitual nas várias seqüências de pulso. Apresentase caracteristicamente hiperintenso em T2, o que infere aumento de água livre, refletindo edema e hemorragia.
Nas lesões por fratura-avulsão da inserção tibial do LCP, a radiologia convencional mostra com detalhe a delimitação e o tamanho do fragmento; a tomografia computadorizada, através de cortes transversais no nível do planalto tibial, permite melhor definição e localização do fragmento e sua relação com a área de avulsão; a ressonância magnética mostra ligamento com estrutura intersticial normal.
Nas fraturas do rebordo posterior do planalto tibial, que são produzidas por trauma complexo no joelho, a tomografia computadorizada define com precisão a localização, formato e número de fragmentos dessas fraturas; a radiologia convencional pode não defini-las bem e a ressonância magnética vai certamente esclarecer o grau de comprometimento dos ligamentos cruzados e das partes moles.
O objetivo dos autores neste trabalho é descrever e comentar uma série de três casos de pacientes, vítimas de traumas no joelho, com histórias, sinais clínicos e testes positivos para lesão aguda do LCP, com radiografias mostrando fragmento ósseo ao nível do rebordo posterior da tíbia, sugerindo fratura-avulsão do LCP.
O inusitado nesses casos foi que as lesões do LCP estavam na estrutura do ligamento e não eram por avulsão de sua inserção; os fragmentos eram decorrentes de fraturas por arrancamento no rebordo posterior e medial do planalto tibial, sem nenhuma continuidade com o LCP, criando uma armadilha na interpretação clínico-radiológica, induzindo a possivel erro na indicação da cirurgia.
DESCRIÇÃO DOS CASOS
No período entre janeiro de 1996 e outubro de 1997, tivemos a oportunidade de atender e assistir três pacientes que, após acidentes, apresentavam sinais clínicos de lesão do LCP, com radiografias que mostravam fragmento ósseo ao nível do rebordo posterior da tíbia, dando a impressão, à primeira vista, de terem uma fratura-avulsão da inserção do LCP.
Caso 1 - WLP, 32 anos, trauma do joelho em atropelamento por veículo. Fez somente as radiografias convencionais para estudo de seu joelho (fig. 2A). Foi submetido a tratamento cirúrgico com acesso posterior ao joelho para fixação da suposta fratura-avulsão do LCP. Verificou-se, no ato operatório, que a fratura estava no rebordo póstero-me-dial do planalto tibial e que a lesão no LCP estava localizada na substância do ligamento. Foi feita a osteossíntese do fragmento ósseo (fig. 2, B, C e D) e identificada uma lesão completa do LCP. Houve consolidação da fratura e o paciente está sem queixas, apesar da instabilidade posterior.
Caso 2 - CCV, 23 anos, trauma indireto do joelho, ao chu-tar a porta de seu automóvel. O joelho foi estudado através de radiografias convencionais, tomografia e ressonância magnética. Havia lesão completa do LCP e fratura do rebordo póstero-medial do planalto tibial (fig. 3, A, B, C e D). Optou-se pelo tratamento conservador, estando o paciente em reabilitação fisioterápica.
Caso 3 - RMJ, 33 anos, acidente de moto, trauma direto sobre o joelho, com equimose e grave edema na panturrilha, que evoluiu para trombose venosa profunda. Realizamos estudo radiológico, tomográfico e de ressonância magnética. A tomografia e a ressonância magnética identificaram as lesões do LCP e do rebordo póstero-medial do planalto tibial. O tratamento foi conservador e o paciente ainda está sob observação clínica e em reabilitação fisioterápica.
COMENTÁRIOS
A principal função do LCP é proporcionar estabilidade do joelho contra a translação posterior da tíbia em relação ao fêmur. A história natural da insuficiência do LCP, a médio e longo prazo, é de dor, derrame e instabilidade, associados a alterações degenerativas, principalmente no compartimento femorotibial medial e no conjunto patelofemoral.
Para fazer a indicação de tratamento da lesão do LCP é necessário diferenciar muito bem as lesões; elas podem ser agudas, crônicas e intersticiais, com maior ou menor grau de instabilidade; podem ser isoladas ou combinadas com outras lesões e podem ser por avulsão óssea em sua inserção tibial.
Na lesão aguda por avulsão óssea da inserção tibial não existe lesão na estrutura própria do ligamento; a indicação de tratamento cirúrgico é absoluta e ela deve ser executada precocemente. A fixação do fragmento avulsionado através de acesso posterior no joelho proporciona perfeita estabilização da translação posterior da tíbia.
Por outro lado, quando a lesão é na estrutura do ligamento cruzado posterior e associada a fratura no rebordo posterior do planalto tibial, constituindo-se em lesão mais complexa, a indicação cirúrgica já não é absoluta e não exige atuação precoce. Ela passa a merecer estudo mais detalhado sobre possíveis lesões associadas, graus e tipos de instabilidades, idade e atividade do paciente e a repercussão imediata e tardia dessas lesões sobre a articulação do joelho.
Nos três casos apresentados, a associação de lesões do LCP com fraturas do rebordo posterior-medial do planalto tibial levou-nos a indagar sobre o possível mecanismo dessa lesão.
A estrutura anatômica que pode produzir arrancamento no rebordo posterior e medial do planalto tibial é o tendão do músculo semimembranoso. Esse músculo insere-se distalmente na parte póste-ro-medial do joelho através de cinco expansões: uma inserção central, uma fixação profunda na cápsula e no corno posterior do menisco medial, uma expansão anterior inserindo por baixo do ligamento colateral medial, uma expansão fibrosa sobre o músculo poplíteo e, finalmente, para o lado lateral, um reforço ao ligamento poplíteo oblíquo (fig. 1). Cross(1) cita em seu trabalho serem sete as extensões desse músculo, sendo três delas com funções motoras e que, dentre elas, a expansão central, devido ao tamanho de seu tendão, tem forte função motora, ao passo que as outras quatro têm mais função sensorial proprioceptiva.
O músculo semimembranoso é tanto flexor como rotador interno da tíbia; as-sim, um presumível mecanismo de tensão sobre suas inserções seria através de rotação externa com flexão do joelho. Se associarmos a essa posição uma força em valgo no joelho, seria o clássico mecanismo de lesão do LCA, mas se, ao invés dessa força em valgo, o joelho recebesse impacto direto sobre a tíbia, produzindo translação posterior, poderíamos ter lesão do LCP, ao mesmo tempo em que o músculo semimembranoso faria tração sobre suas inserções na parte póstero-medial do joelho, produzindo arrancamento osteocondral.
Dois de nossos pacientes tiveram suas lesões sofrendo impactos diretos sobre o terço superior da tíbia, comprovados por contusão e escoriação na região do tubérculo anterior. Sugere-se que a posição deles no momento do impacto teria sido de flexão do joelho com rotação externa da perna e apoio do pé. O terceiro paciente relata que sua lesão foi em decorrência de um chute violento na porta de seu carro, em momento de raiva, sendo um trauma indireto com forte translação posterior da tíbia ao nível do joelho.
El-Khoury & McWilliams, em 1978, já chamavam a atenção para o erro de interpretar as fraturas-avulsões da parte póstero-medial do joelho como sendo decorrentes de tração capsular. Eles sugerem que os estudos radiográficos devam incluir incidência em projeção oblíqua para visibilizar essas pequenas fra-turas-avulsões(2).
Yao & Lee escreveram, em 1989, que a fratura-avulsão referida como sendo por tração do semimembranoso não ha-via ainda sido especificamente descrita e eles não sabiam qual era a prevalência dessa lesão dentre o global das lesões do joelho(4). Esses autores mostraram, em dois casos de trauma no joelho, imagens de ressonância magnética de avulsão do rebordo póstero-medial do joelho em decorrência de tração-avulsão da parte central do músculo semimembranoso; imagens ponderadas em T2 identificavam perfeitamente o fragmento ósseo destacado, mas contíguo ao feixe central desse músculo.
Richmond & Sarno(3) estudaram três casos de pacientes que, após trauma do joelho, apresentavam fragmentos intraarticulares localizados junto à inserção dos cornos posteriores dos meniscos mediais, que também se apresentavam lesados. Concluíram que esses fragmentos deveriam ser avulsões da área intercondilar posterior e não formações ósseas heterotópicas, como mais comumente são consideradas. À luz do que descrevemos na anatomia das inserções distais do semimembranoso, podemos inferir que essas lesões osteocondrais junto aos cor-nos posteriores dos meniscos mediais seriam provocadas pela tração do feixe profundo de inserção do semimembranoso que se fixa na cápsula e no corno posterior do menisco medial.
Após a descrição dos casos apresentados nesta comunicação e sua discussão, podemos dizer que houve erro de interpretação clínico-radiológica no primeiro caso; porém, a indicação cirúrgica serviu para fixar o volumoso fragmento póstero-medial. Nos dois outros casos, já alertados sobre a verdadeira armadilha na interpretação radiológica existente nesse tipo de trauma no joelho, conduzimos o tratamento de acordo com as lesões encontradas.
Aprendemos que, em casos de fratura-avulsão do rebordo posterior do planalto tibial na presença de instabilidade posterior do joelho, é necessário fazer estudos mais detalhados através de tomografia e, em especial, pelas imagens da ressonância magnética.
Cross, M.: Clinical terminology for describing knee instability. Sports Med Arthrosc Rev 4: 313-318, 1996.
El-Khoury, G.Y. & McWilliams, F.E.: A simple radiologic aid in diagnosis of small avulsion fractures of the knee. Am J Sports Med 18: 275-277, 1978.
Richmond, J. & Sarno, R.C.: Posttrauma intra-capsular bone fragments: association with meniscal tears. AJR 150: 159-160, 1988.
Yao, L. & Lee, J.K.: Avulsion of posteromedial tibial plateau by the semimembranosus tendon: diagnosis with MR imaging. Radiology 172: 513514, 1989.
