A deformidade em valgo do joelho, seja devida a causa traumática ou do desenvolvimento, é muito menos comum do que a deformidade em varo(2,12). A osteotomia varizante do fêmur distal para o tratamento dessa alteração, quando associada à artrose do compartimento lateral, apesar de estar bem estabelecida tecnicamente e ser a opção para a maioria dos cirurgiões, não tem apresentado resultados absolutamente convincentes em avaliações a longo prazo, de acordo com alguns trabalhos publicados(2,3). Dessa maneira, encontramos autores que preferem abordar essa condição inicialmente de modo conservador, resguardando para o futuro o tratamento definitivo com artroplastia, seja unicompartimental ou total. Entretanto, situações especiais envolvendo idade e estilo de vida levam a indecisões quanto ao tipo de procedimento mais adequado, fazendo da osteotomia uma valiosa opção para tais pacientes(2).
O objetivo principal deste trabalho é avaliar o resultado do tratamento cirúrgico das deformidades em valgo do joelho com a osteotomia varizante supracondiliana femoral, com cunha de fechamento e fixação com placa angulada medial, realizado pelo Grupo de Afecções do Joelho do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo, Pavilhão Fernandinho Simonsen, e determinar o grau de satisfação dos pacientes submetidos a essa técnica.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
No período entre janeiro de 1990 e setembro de 1996, 24 pacientes com deformidade em valgo do joelho foram submetidos a osteotomia varizante do fêmur. Desse grupo, apenas 16 pacientes (16 joelhos) responderam à solicitação dos autores para ser reavaliados. Dessa amostra, 2 (12,5%) eram do sexo masculino e 14 (87,5%) do feminino. A idade variou de 16 a 62 anos, com média de 34,8 anos. Quanto ao lado comprometido, 10 (62,5%) eram o direito e 6 (37,5%) o esquerdo. Quanto à etiologia da deformidade, 12 pacientes (75%) apresentavam joelho valgo do desenvolvimento, 2 (12,5%) por seqüela de fratura e 2 (12,5%) como seqüela de poliomielite.
Os critérios estabelecidos para indicação do tratamento ba-searam-se na avaliação clínica e radiográfica de cada um dos pacientes. A avaliação clínica abordou dados objetivos e subjetivos, tais como: queixa do paciente, grau de deformidade e instabilidade. Assim, 5 pacientes (31,2%) queixavam-se somente de dor, 6 (37,5%) de dor e deformidade concomitantes e os 5 restantes (37,5%), apenas da deformidade. Dos 11 pacientes com queixa dolorosa, 5 apresentavam alteração degenerativa do compartimento lateral do joelho e 6 tinham dor por distensão do ligamento colateral tibial. Outras queixas associadas foram quedas freqüentes (um paciente), instabilidade patelofemoral (um paciente) e dificuldade para marcha (um paciente). A instabilidade medial do joelho, seja isolada ou associada à dor, não foi citada por nenhum dos pacientes da amostra.
A avaliação radiográfica pré-operatória foi feita através das radiografias panorâmicas dos membros inferiores com carga nas incidências ântero-posterior e perfil do joelho. Pela primeira incidência, mensuramos o eixo anatômico tibiofe-moral(6) e o grau de valgismo(7) do fêmur distal, valores estes que determinaram o grau de deformidade radiográfica do membro como um todo. Também consideramos a presença ou não de sinais radiográficos de artrose. Assim, de acordo com as alterações clínico-radiográficas encontradas, indica-mos tratamento cirúrgico para pacientes esqueleticamente maduros com joelhos valgo doloroso ou deformidade acentuada, dificuldade para marcha, instabilidade patelofemoral e idosos com artrose unicompartimental lateral.
Para os casos com deformidade acentuada, não utilizamos nenhum valor numérico da angulação em valgo como limite para a indicação cirúrgica e sim a provável evolução natural do valgismo quando atinge jovens. Nos pacientes idosos, a presença de artrose exclusivamente no compartimento lateral do joelho foi fator de indicação para o procedimento.
Todos os pacientes foram submetidos ao tratamento cirúrgico através de uma via de acesso medial e osteotomia varizante supracondiliana do fêmur, com cunha de fechamento e fixação com placa angulada de 90º.
A análise dos resultados pós-operatórios em relação aos dados colhidos antes da cirurgia, após seguimento médio de 52,5 meses (variando de 15 a 95 meses), obedeceu aos critérios preconizados pelo sistema de avaliação de resultados para cirurgia do joelho do The Hospital for Special Surgery(9) (quadro 1).
De acordo com esse sistema, os joelhos com pontuação maior ou igual a 85 foram considerados resultados excelentes, de 70 a 84, bons, de 60 a 69, regulares, e menor que 60 pontos, ruins.
Técnica cirúrgica
Após realizarmos a mensuração do grau de deformidade em valgo, calculamos a cunha a ser ressecada, procurando levar a correção para eixo anatômico de 0º e o tamanho da lâmina e do cotovelo da placa a serem utilizados, de acordo com radiografias recentes realizadas no pré-operatório. A via de acesso utilizada é medial no terço distal da coxa, com incisão em pele de aproximadamente 15cm de extensão.
No plano profundo, após a abertura da fáscia medial, abordamos o plano ósseo através de dissecção romba entre os músculos vasto medial e adutores. A osteotomia foi demarcada por incisão longitudinal ao longo da superfície medial do periósteo. Utilizamos instrumental de placa angulada de 90º, com cotovelo, com o qual, através de um formão do tipo lâmina, realizamos o orifício de entrada paralelo e a cerca de 2cm da superfície articular do fêmur distal, tomando como parâmetros a inclinação de fios de Kirschner introduzidos pela linha articular do joelho e articulação patelofemoral. Demarcamos a cortical medial para evitar desvios rotacionais. Após a introdução da lâmina da placa, é retirada uma cunha de base medial, cujo comprimento no plano frontal correspondia à metade do diâmetro do osso no local da osteotomia.
Depois de completada a osteotomia, os fragmentos foram mantidos reduzidos por pinças ósseas para controle radiográfico. Com redução adequada, a placa angulada foi adaptada à superfície femoral medial e fixada com parafusos de 4,5mm. Após controle radiográfico final, fizemos sutura por planos e utilizamos dreno de sucção.
RESULTADOS
A média da deformidade em valgo, mensurada pelo eixo anatômico femorotibial nas radiografias pré-operatórias, foi de 20º30', variando de 8 a 37º. A inclinação média em valgo do fêmur distal, mensurada nas mesmas radiografias, foi de 18º6', com variação de 2 a 30º. Na sexta semana pós-opera-tória, quando já era possível radiografia com carga, a medida média do eixo anatômico foi de 0º54' em varo e a média da inclinação em valgo do fêmur distal, de 0º54' em valgo. Essas mesmas médias, mensuradas nas radiografias obtidas na última avaliação ambulatorial, cujo tempo médio foi de 52,5 meses, foram de 7º em valgo e 0º48' em valgo, respectivamente (tabela 1).
Do ponto de vista clínico, de acordo com o sistema de pontuação já citado, obtivemos sete resultados excelentes (43,7%), três bons (18,7%), três regulares (18,7%) e três ruins (18,7%). Os resultados classificados como excelentes e bons (62,5%) foram considerados satisfatórios pelos autores e os demais (37,5%), como insatisfatórios. No entanto, quando questionados quanto ao grau de satisfação pessoal, em relação aos resultados da cirurgia a longo prazo, com nota de 0 a 10, 15 pacientes (93,7%) mostraram-se plenamente satisfeitos, com notas 9 ou 10 e um (6,3%) demonstrou satisfação com restrição, dando nota 7,5.
Como complicações do procedimento, tivemos um caso de não consolidação da osteotomia (caso 15) que foi submetido a novo procedimento seis meses após a primeira cirurgia e um caso cuja osteotomia foi fixada com desvio rotacional externo (caso 3), sendo reoperado 30 dias após o primeiro procedimento.
DISCUSSÃO
A osteotomia varizante supracondiliana femoral como procedimento de escolha para o tratamento da deformidade em valgo do joelho já está bem estabelecida para casos selecionados em que o grau de osteoartrose femorotibial lateral é pouco expressivo ou inexistente e a amplitude de movimento articular é normal ou próximo a isso(2,3,5-7). Porém, a escolha entre osteotomia ou artroplastia do joelho nessa situação ainda é bastante debatida, pois trabalhos publicados(2,3,7,8,12) demonstraram que esses pacientes toleram a artrose do compartimento lateral por mais tempo do que aqueles com envolvimento medial por deformidade em varo, fazendo com que consigam alcançar idade em que a artroplastia possa ser realizada(10). Os resultados clínicos colhidos neste trabalho, tanto do ponto de vista objetivo como subjetivo, corroboram a concepção de que a osteotomia femoral talvez constitua a melhor conduta terapêutica na deformidade em valgo do joelho.
Quanto ao aspecto objetivo, a média de pontos pelo sistema de avaliação aplicado à amostra foi de 74,8.
Esse sistema de pontuação utilizado pelos autores leva em consideração sete variáveis. Duas dessas variáveis - perda de extensão e dor à deambulação - foram responsáveis pela baixa pontuação obtida em três pacientes, considerados como resultados ruins (casos 5, 9 e 12). Porém, na análise radiográfica pré-operatória desses mesmos pacientes, notamos sinais evidentes de artrose do compartimento lateral do joelho. Acreditamos que isso possa ter contribuído de maneira decisiva para esses resultados. Do ponto de vista subjetivo, a satisfação dos pacientes na análise a longo prazo foi praticamente unânime. Apesar de observarmos em poucos casos algum grau de deformidade residual, houve melhora e até desaparecimento do quadro doloroso apresentado antes da cirurgia; a melhora estética conseguida pelo realinhamento do membro pôde permitir readaptação social dos pacientes.
Quanto à técnica cirúrgica utilizada, a impacção excessiva do fragmento proximal para dentro do osso esponjoso metafisário distal pode atuar como fator determinante da hipercorreção em varo na avaliação a longo prazo do eixo anatô-(3,7,11,12), o que detectamos em cinco pacientes de nossa casuística; três deles apresentaram correção para varo além dos 5º, o que pode ser considerado excessivo. Entre esses cinco pacientes, um evoluiu de eixo anatômico normal para 6º em varo (caso 7) e outro evoluiu de 3º de valgo para 3º de varo (caso 9), o que acreditamos ser devido ao aparecimento de varo na tíbia proximal, pois o ângulo de inclinação femoral distal manteve-se sem alteração.
Outro paciente mostrou aumento no eixo de 7 para 10º em varo, mas, por ter apresentado também aumento em varo na inclinação femoral distal, consideramos o aumento a longo prazo da correção obtida na cirurgia como fator sobressalente neste caso (nº 10).
Quanto aos dois casos que foram submetidos a novo procedimento cirúrgico, delegamos às complicações o erro de técnica cirúrgica, pois apresentaram boa evolução após o segundo procedimento.
Quanto aos cinco pacientes que apresentaram alteração para valgo, da correção obtida, podemos considerar a frouxidão dos componentes mediais do joelho como determinantes para tal ocorrência.
CONCLUSÕES
Os autores concluem que a osteotomia varizante do fêmur para tratamento da deformidade em valgo do joelho representa boa opção terapêutica quando obedecidos os critérios para sua indicação, protelando possível substituição artroplástica futura do joelho e determinando melhora significativa do quadro de dor e deformidade do membro inferior.
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