O tratamento do deslocamento epifisário proximal do fêmur foi primariamente descrito por Paré em 1572(27). Desde então, estabeleceram-se muitas controvérsias quanto à melhor maneira de tratar essa patologia, principalmente nos casos moderados (deslocamento de 31º a 60º) e graves (deslocamento maior que 60º), segundo Southwick. Nos graus leves (deslocamento menor que 30º) a fixação in situ é a melhor conduta, na maioria dos relatos encontrados na bibliografia(2,3,18,22,28).
Key(22), em 1926, Howorth(18), em 1949, e O'Brien & Fahei(26), em 1977, recomendaram a fixação in situ em deslocamentos de até 60º, baseados na "remodelagem" do colo do fêmur.
Southwick, em 1967, descreveu a osteotomia subtrocantérica em dois planos para correção das deformidades graves. Ele próprio descreve as dificuldades técnicas da cirurgia e o grande risco de condrólise. É sabido que esse tipo de osteotomia não é eficaz na correção das deformidades quando o deslocamento é maior que 70º(29,31), além de criar deformidades proximais no fêmur que dificultam qualquer reconstrução futura dessa articulação.
A epifisiodese a céu aberto com enxerto ósseo, descrito por Herndon e Herndon et al., também constitui uma opção de tratamento(16,17), apesar de já ter sido demonstrado que produz melhor resultado em deslocamentos menores que 60º(32).
A osteotomia em forma de cunha da base do colo do fêmur atua no sítio distante da deformidade, não corrigindo deslocamentos maiores que 50º e apresentam índice de necrose avascular e de resultados ruins entre 4 e 16%(23).
Compere, em 1950, descreveu sua técnica de redução aberta, dando especial ênfase à proteção dos vasos retinaculares posteriores(4). Dunn, em 1964, descreveu a técnica de osteotomia subcapital do colo do fêmur, preocupando-se com o encurtamento deste, para diminuir a tensão sobre os vasos retinaculares posteriores e reduzir ao máximo o risco de necrose avascular, relatando bons resultados(9).
Muitos autores descreveram a ocorrência de desenvolvimento de osteoartrose tardia em pacientes que apresentavam mau alinhamento da epífise femoral proximal(1,9,25).
Baseados nisso, acreditamos que a restauração anatômica mais próxima da normalidade e no sítio da deformidade constitui a melhor forma de tratamento dos deslocamentos epifisários com escorregamentos maiores que 30º(3,4,7,8,11,12,17,28,30), através da osteotomia subcapital, seguindo a técnica de Dunn, colocando em discussão o risco/benefício desse procedimento. Porém, recomenda-se que esse tipo de procedimento deverá sempre ser realizado por um cirurgião ortopédico experiente e em condições técnicas ideais, ou seja, com uso de mesa radiotransparente e fluoroscopia, para diminuir ao mínimo os riscos de complicações, conforme citado na literatura(13,19,24).
No entanto, há muitas controvérsias na literatura. Alguns autores consideram tal procedimento de alto risco, conforme se evidencia em publicações recentes(2,3,5,6,11,12).
MATERIAL E MÉTODOS
De maio de 1984 a outubro de 1994, foram realizadas pelo Departamento de Cirurgia do Quadril 42 osteotomias subcapitais do colo do fêmur para o tratamento da epifisiólise proximal do fêmur em 39 pacientes, que foram chamados a revisão clínica e radiológica. Compareceram 19 pacientes (11 do sexo masculino e 8 do feminino), todos brancos, com 21 quadris osteotomizados (quadro 1). A idade na época da cirurgia variou de 10 a 17 anos (média de 13,1). Quanto ao lado acometido, 11 casos eram do direito, 6 do esquerdo e 2 bilaterais. Os sintomas referidos eram dor no quadril, coxa e joelho e, em média, iniciados 8,2 meses antes da cirurgia (variação de 2 meses a 2 anos). Quanto à forma da doença, em 12 pacientes (13 quadris) era crônica, incluindo um caso bilateral e, em 6, crônico-agudizada; um dos casos com acometimento bilateral apresentava do lado direito a forma crônica e à esquerda, crônico-agudizada.
Quanto ao grau de deslocamento, a classificação por nós utilizada foi a mensuração do deslocamento da epífise na incidência de Lowenstein, segundo a classificação de South-wick. Um deslocamento de até 30º foi considerado de 1º grau ou pequeno deslocamento; de 31 a 60º, de 2º grau ou moderado; e de 61º ou mais, de 3º grau ou deslocamento grave.
Desta série, 10 pacientes (10 quadris), 7 do sexo masculino e 3 do feminino, apresentavam deslocamento de 2º grau; 9 pacientes (11 quadris), 4 do sexo masculino e 5 do feminino, apresentavam deslocamento de 3º grau (quadro 1).
Foram revisados os arquivos hospitalares e ambulatoriais, bem como efetuamos a avaliação dos pacientes clínica e radiologicamente.
Os critérios utilizados para avaliação foram estabelecidos por Hall (1957) e Southwick (1967), modificados(32) (quadro 2).
O procedimento cirúrgico é realizado em mesa radiotransparente e com auxílio de intensificador de imagens, o paciente colocado em decúbito dorsal com elevação do lado a ser operado em 30º. A abordagem utilizada é a de Smith-Petersen; quando alcançamos a cápsula, incisamos sua porção anterior, em forma de "T" e, em seguida, o periósteo é incisado da mesma maneira, seguido de seu descolamento cuidadoso e então são colocados afastadores do tipo Watson-Jones pequenos a fim de proteger os vasos retinaculares posteriores e proporcionar boa visibilização do colo. Procedemos, então, à osteotomia do colo do fêmur, imediatamente abaixo e paralela ao disco epifisário, a qual é feita em forma de cunha de mais ou menos 1cm na porção anterior do colo.
A ressecção da porção posterior e inferior do colo e do osteófito posterior é realizada através de curetagem suave, evitando sempre transgredir o periósteo, para evitar lesão do feixe vascular posterior. É de fundamental importância pro-ceder à retirada do osteófito póstero-inferior (esporão) para que possamos fazer a redução do colo do fêmur sem distender os vasos. A redução do escorregamento da cabeça é realizada com tração suave e rotação interna do membro. A fixação da osteotomia faz-se através de abordagem lateral do fêmur e com uso de dois ou três parafusos esponjosos AO com rosca de 6,5mm, colocados em posições divergentes, sempre que possível.
RESULTADOS
Nesta série, revisada clínica e radiologicamente, encontramos 16 pacientes (17 quadris) com resultados classificados como bons (80,7%), com vida normal, praticando exercícios físicos sem queixa de dor e/ou dificuldade para deambular, mesmo longas distâncias, e 2 pacientes (3 quadris) com resultado regular (14,3%). Um destes (caso nº 7) foi classificado como regular do ponto de vista radiológico, por ter medida do ângulo pós-operatório de Soutwick de 42º bilateralmente e a cabeça em forma ovóide (perda da esfericidade); do ponto de vista clínico, não apresentava dor ou claudicação; no quadril esquerdo, limitação de 20º da rotação interna e, no quadril direito, movimentos normais. O outro paciente (caso nº 5) referia dor aos grandes esforços físicos no final do dia.
Tivemos um caso com mau resultado (5%) pela ocorrência de necrose avascular total (caso nº 2), tendo evoluído para artrodese. A paciente não relatou, na revisão, nenhuma queixa, com claudicação moderada, demonstrando boa adaptação à artrodese.
A discrepância dos membros inferiores encontrada variou de zero a 4cm (média de 1,14cm), não sendo a claudicação uma queixa importante entre os pacientes. Também não foi queixa encontrada com freqüência a limitação dos movimentos do quadril operado, principalmente porque esta se limitou na maioria dos casos à rotação interna.
O tempo de hospitalização dos pacientes variou de cinco a nove dias (média de 6,8 dias), sendo os casos bilaterais operados no mesmo ato e permanecendo por mais tempo internados (pelo menos por oito dias). Não foi necessária reposição sanguínea em nenhum dos casos. Não foi utilizado nenhum tipo de imobilização no pós-operatório, somente orientado repouso antálgico no leito e mobilização precoce sem apoio (exercícios de flexão e abdução). A marcha com muletas foi permitida após a alta hospitalar e a marcha com apoio, após evidência radiológica de consolidação, a qual ocorreu em média oito semanas após a cirurgia. Não ocorreu nenhum caso de falha de consolidação da osteotomia.
Em todos os casos a osteotomia foi realizada na presença de um disco epifisário aberto. Nos casos em que o disco já estava fechado, foi indicada osteotomia subtrocantérica de Southwick.
DISCUSSÃO
O tratamento da epifisiólise proximal do fêmur é objeto de discussão na atualidade e, provavelmente, continuará sendo no futuro, visto que as técnicas e seus resultados variam de acordo com seus autores, não tendo sido ainda encontrada uma técnica ideal que possa ser padronizada.
Sabemos que existem, pelo menos, cinco proposições distintas de tratamento: 1) fixação in situ; 2) epifisiodese aberta; 3) osteotomia trocantérica ou subtrocantérica; 4) osteotomia da base do colo do fêmur; e 5) osteotomia subcapital do colo do fêmur.
Acreditamos, como já citamos anteriormente, que a melhor proposta terapêutica é a osteotomia subcapital do colo do fêmur, visto que é a única a atuar no sítio da deformidade.
O primeiro cirurgião a realizar uma osteotomia do colo do fêmur foi Bradford, em 1885(19). A partir de então, tivemos muitos autores que demonstraram seus resultados, como Green, com 50% de bons resultados(14); Badgley et al. relata-ram 65% de bons resultados(1); Wagner & Donavan, 75% de bons resultados(33). Dunn & Angel descreveram sua técnica de redução aberta obtendo 19 bons resultados em 24 casos operados e com necrose avascular em apenas 2(10). Fish, em 1984 e em publicação mais recente, em 1994, relatou 67 ca-sos de osteotomia, com 2 de necrose avascular total e 1 de necrose segmentar(11,12).
Entretanto, outros autores demonstraram resultados ruins em suas publicações, como Hall, com 38% de necrose avas-cular(15) e Jacobs, com 43% de resultados regulares ou ruins(20,21).
Os autores demonstraram nesta série de 21 osteotomias subcapitais do colo do fêmur a ocorrência de 5% de necrose avascular (um caso, nº 2) considerado como mau resultado, 14,3% de resultados regulares e 80,7% de resultados considerados bons. Não encontramos excelentes resultados, pois preferimos considerar como excelentes os quadris normais e que não foram operados.
CONCLUSÕES
Baseados nesta revisão, não temos dúvida em indicar a osteotomia subcapital de colo do fêmur para correção das deformidades, encontradas nas epifisiólises crônicas ou crônico-agudizadas, moderadas e graves, com epífise de crescimento aberta, mas ressaltamos que condições técnicas adequadas, com instrumental e intensificador de imagens e, principalmente, um cirurgião experiente neste procedimento, são imprescindíveis para a obtenção de bons resultados.
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