A diminuição do estoque ósseo, isto é, a pouca quantidade e qualidade óssea nos quadris com deficiências acetabula-res, é um obstáculo aos ortopedistas que se dedicam à cirurgia de artroplastia total de quadril(1,3,9,15,17,21,22,30,34,35). Ela pode comprometer ou mesmo inviabilizar a fixação do componente acetabular, tornando a cirurgia um verdadeiro desa-(1,3,15,30,34). As deficiências acetabulares podem ser causa-das por doenças de base, como osteoporose, displasias, artrite reumatóide, espondilite anquilosante, doença de Paget e (5,9,18,21,23,30,35). Podem também ser conseqüentes a artroplastias prévias pela remoção excessiva de osso durante a cirurgia primária ou destruição inadvertida de osso durante as cirurgias de revisão. Além desses aspectos, também salientamos a osteólise provocada pelo afrouxamento e pela migração dos implantes(1,9,18,22,23,27,30-32).
As dificuldades no planejamento cirúrgico das deficiências acetabulares começam pela existência de mais de uma classificação; cada uma delas tem seus próprios padrões. Dentre elas, estão a classificação de Müller(27), a de D'Antonio et al.(6) que foi posteriormente adotada pela divisão de quadril da Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS), a de Paprosky et al.(28) e a de Garbuz(10). De acordo com Gates et al.(12), a relação do componente acetabular com imagem da gota de lágrima é o método mais fidedigno para avaliar a migração súpero-medial do acetábulo, bem como o restabelecimento do centro de rotação original, quando realizada a artroplastia.
Foram criadas várias técnicas cirúrgicas para o tratamento das deficiências acetabulares. Charnley, em 1979, citado por diversos autores(17,21,29,30), preconizou o uso de cimento ósseo adicional. Outros preferiram utilizar enxerto ósseo picado ou em bloco associado a componente cimentado(9,19,24,33) ou não cimentado(20). Diversos tipos de reforços acetabulares surgiram como alternativas para o manejo dessas deficiência, como o de Müller(1,3,4,8,11,13,15-17,22,27,29,30,34,35), o de Burch Schneider(4,23,30) e o de Kerboull(2,4), utilizados por diversos autores. Relata-se também o uso de malha de Vitallium®(21) ou aço inoxidável(5).
Cada um desses métodos citados tem suas indicações e limitações. Podem ser utilizados pelo cirurgião de forma isolada ou combinada, dependendo da extensão e da localização do defeito, visando alcançar a melhor reconstrução e fixação acetabular(17).
A proposta deste trabalho é mostrar os resultados com o uso do reforço acetabular de Fabroni ou do tipo Archimède, associado ou não a enxerto ósseo, em 26 pacientes portadores de deficiências do acetábulo submetidos à artroplastia total de quadril.
PACIENTES E MÉTODOS
Fazem parte deste estudo todos os pacientes submetidos à artroplastia total de quadril (primária ou revisão), com uso de reforço acetabular em forma de concha ajustável de Fabroni (figura 1) ou com reforço em forma de placa cruzada maleável do tipo Archimède (figura 2), no período de 1983 a 1995. Todos os pacientes foram operados pelo Grupo de Quadril de nosso Serviço; foi utilizada a abordagem posterior de Moore(26).
Utilizou-se a classificação das deficiências acetabulares adotada pelo Comitê de Quadril da AAOS proposta por D'Antonio et al.(6), que divide as deficiências em segmentares (tipo I), cavitárias (tipo II), combinadas (tipo III), com descontinuidade pélvica (tipo IV) e artrodese (tipo V). A determinação do tipo de reforço utilizado para os diferentes tipos de deficiências acetabulares foi estabelecida após a avaliação radiológica pré-operatória das incidências ânteroposterior de bacia, alar e obturatriz da articulação coxofemoral. Utilizou-se o reforço de Fabroni para os defeitos cavitários, fixado com cimento ósseo. Para os defeitos segmentares ou combinados optou-se pelo uso do reforço do tipo Archimède. Este tem fixação extracavitária através de cimento ósseo e parafusos corticais de 4,5mm ou esponjosos de 6,5mm no rebordo acetabular lateral e por gancho no rebordo medial. Os reforços foram utilizados associados ou não a enxerto alógeno de banco de ossos. Nos casos em que se utilizou enxerto ósseo, este foi picado para defeitos cavitários e, em bloco, para defeitos segmentares(6).
Os pacientes, chamados pela equipe responsável para comparecer ao ambulatório do Serviço, responderam a um protocolo de avaliação preestabelecido e submeteram-se a radiografias de bacia e a exame físico ortopédico completo. Pro-cedeu-se também à revisão dos prontuários desses pacientes, bem como à análise das radiografias pré-operatórias.
Foram utilizados os critérios propostos por Merle d'Au-bigné & Postel(25) para a avaliação clínica, analisando-se dor, marcha e mobilidade (tabela 1), sendo atribuído a cada paciente um conceito final baseado na análise dos parâmetros acima estabelecidos, conforme demonstrado no quadro 1. Consideramos como resultado clínico final bom o dos pacientes com graduação funcional de médio, bom e muito bom. A avaliação radiológica baseou-se nos critérios criados por DeLee & Charnley(7), que dividem o acetábulo em três zonas e avaliam a presença ou não de linhas radioluzentes e sua magnitude.
A análise estatística dos resultados foi realizada pelo teste exato de Fisher. A variável tempo de seguimento foi dividida em dois grupos através da média (seguimento curto e lon-go) e a variável resultado clínico foi dividida em bom (muito bom, bom e médio) e ruim (razoável e ruim) para fins de análise estatística. As linhas radioluzentes foram analisadas segundo sua presença (presente ou ausente) e sua magnitude (maior ou menor que 2mm). O nível de significância (?) utilizado foi de 0,05.
RESULTADOS
O reforço foi utilizado em 37 artroplastias totais de quadril (36 pacientes), sendo 3 primárias e 34 revisões. Desses pacientes, 7 não retornaram para avaliação clínica e foram excluídos deste estudo e 3 evoluíram para óbito no pós-ope-ratório tardio devido a causas não relacionadas ao procedimento cirúrgico. A população estudada constou de 26 pacientes (27 quadris), sendo um caso submetido a reforço acetabular bilateral. A amostra distribuiu-se em 7 (26,9%) pacientes do sexo masculino e 19 (73,1%) do feminino, com ida-de média de 66,5 anos (39 a 83 anos). O seguimento médio dos pacientes foi de 5 anos e 6 meses (1 ano e 6 meses a 13 anos e 8 meses). Em relação às deficiências encontradas no pré-operatório, 10 (37%) foram do tipo segmentar, 7 (26%) do tipo cavitário e 10 (37%) do tipo combinado. O enxerto ósseo foi empregado em 14 (51,8%) casos (figura 3). Destes, 2 (7,4%) foram de enxerto ósseo picado e 12 (44,4%) em bloco. Utilizamos o reforço acetabular do tipo Archimède em 20 (74,1%) casos (figuras 3 e 4) e reforço de Fabroni em 7 (26%) casos (figura 5).
A avaliação clínica pelos critérios de Merle d'Aubigné & Postel(25) mostrou que os pacientes, em sua maioria, não apresentaram dor e, quando a manifestaram, esta foi leve e inconstante com atividade normal. Em relação à marcha, a maioria dos pacientes deambulava sem bengala, mas com leve claudicação. Em relação à mobilidade, a maior parte dos pacientes apresentou flexão do quadril entre 80 e 90º de abdução de no mínimo 15º (tabela 1).
A análise dos resultados, segundo a graduação funcional do quadril desses autores, classificou: 9 casos (33,3%) como muito bons; 6 casos (22,2%), bons; 4 casos (14,8%), médios; 4 casos (14,8%), razoáveis; e 4 casos (14,8%), ruins; ou seja, 19 casos (70,4%) com resultado final entre médio e muito bom (gráfico 1).
A discrepância entre os membros inferiores no pós-opera-tório foi em média de 0,5cm, presente em 11 (40,7%) pacientes. O sinal de Trendelemburg foi positivo em 11 (40,7%) pacientes.
A avaliação radiológica pós-operatória, segundo critérios de DeLee & Charnley(7), mostrou radiolucência em 14 (51,8%) pacientes; em 7 (25,9%) foi menor que 2mm, e em 7 (25,9%) foi maior que 2mm. Em 13 (48,1%) pacientes não foram observadas linhas de radiolucência. A distribuição dessas zonas de radiolucência está descrita na tabela 2.
A análise estatística através do teste exato de Fisher mostrou que, nos casos com presença de radiolucência nas radiografias, o resultado clínico foi pior (p < 0,05). Quando analisamos as variáveis tempo de seguimento e o uso ou não de enxerto ósseo em relação ao resultado clínico, não encontramos diferença estatisticamente significativa.
Em relação às complicações, um paciente apresentou infecção profunda e instabilidade da prótese, sendo submetido à drenagem cirúrgica e artroplastia de ressecção. Outro paciente apresentou instabilidade, sendo tratado com redução incruenta. Não houve, nesta amostragem, casos de embolia pulmonar ou trombose venosa profunda clinicamente diagnosticados.
As indicações do uso de reforço acetabular são para os casos em que as deficiências acetabulares inviabilizaram a reprotetização com técnicas convencionais cimentadas ou não cimentadas. Fatores como a qualidade do osso e o tipo de deficiência foram determinantes para a indicação do tipo de reforço utilizado. Para as deficiências cavitárias, optamos pelo uso do reforço de Fabroni, visto que nessas o rebordo acetabular está íntegro ou com mínimo comprometimento, fator determinante para a adequada fixação desse tipo de implante. Nos defeitos segmentares ou combinados, nos quais há deficiência da parede acetabular, utilizamos o reforço do tipo Archimède que, por sua vez, tem fixação extracavitária através de parafusos colocados acima do rebordo lateral do acetábulo e de um gancho ancorado no rebordo medial. Não foi objetivo deste estudo comparar os resultados obtidos entre os reforços utilizados, pois, como já mencionamos, suas indicações foram para diferentes situações.
A determinação da deficiência acetabular pelo estudo radiológico pré-operatório usual foi dificultada pelo fato de que, mesmo se tendo realizado minuciosa análise dessas radiografias, não raramente nos deparamos com situações não identificadas anteriormente. Acreditamos que isso se deva à remoção excessiva de osso no momento da retirada do componente, podendo agravar ou até mesmo criar novas defi-ciências(30). Ressaltamos ainda que, muitas vezes, a qualidade óssea do acetábulo é pior do que aparenta na radiografia, não tendo resistência suficiente para suportar o implante, sendo necessário o uso de reforço para tentar evitar a migração do componente acetabular.
Utilizamos, nos casos de deficiência acetabular segmentar, enxerto ósseo em bloco fixado com parafusos, o que é essencial para a reconstrução da cavidade, visto que o enxerto picado não proporciona adequado suporte estrutural. Nos casos de deficiência cavitária, utilizamos enxerto picado, pois as paredes intactas proporcionam suporte protético necessário. Em defeitos combinados, deve ser reconstruído primeiro o defeito segmentar e, após, o defeito cavitário(6).
Não utilizamos enxerto ósseo nos casos em que os defeitos cavitários ou segmentares eram pequenos. Em alguns pacientes com idade avançada, não foi utilizado enxerto ósseo, o que possibilitou a descarga de peso sobre o membro operado mais precocemente. Consideramos essa indicação como um procedimento de salvamento a ser utilizado em pacientes com pouco vigor físico. Não tivemos resultados semelhantes aos de Garcia-Cimbrelo et al.(11), que relatam elevado índice de falência e de migração do componente acetabular quando não é utilizado enxerto ósseo em conjunto com reforço acetabular.
Para maximizar a interface hospedeiro-enxerto e com isso o processo de revascularização, é ideal para que o enxerto seja colocado sobre leito ósseo sangrante(6), o que nem sempre foi possível. Todo enxerto ósseo necessita de determinado tempo para proteção contra o estresse de carga, representado pelo peso corporal e tensão muscular, o que é proporcionado pelo uso do reforço acetabular e pela descarga do membro(6). É importante salientar que os pacientes em estudo eram, em sua maioria, de idade avançada, com pouco vigor físico, o que invariavelmente dificulta a deambulação com descarga de peso, aí a importância do uso do reforço, que proporciona proteção imediata ao enxerto ósseo, quando utilizado(18,21,22).
Na análise estatística dos resultados radiográficos podemos observar que a presença de radiolucência em qualquer uma das zonas de DeLee & Charnley(7) relacionou-se com a piora do estado clínico (p < 0,05), mas nenhum caso evoluiu para afrouxamento ou migração grosseira do implante. Não encontramos diferença estatisticamente significativa quando comparamos a magnitude da radiolucência com o resultado clínico, o que poderá modificar-se eventualmente com amostragem maior, visto que encontramos pequena tendência para resultados clínicos piores quando a radiolucência foi maior do que 2mm. Ainda em relação à análise estatística, não encontramos diferença estatisticamente significativa quando comparamos o tempo de seguimento com o resultado clínico ou quando comparamos o uso ou não de enxerto com resultado clínico, o que talvez fosse diferente se considerarmos o tamanho da amostra.
Consideramos elevado o número de casos que apresentaram o sinal de Trendelemburg positivo, o que pode ser explicado por tratar-se de pacientes com idade avançada que se submeteram a reintervenções após artroplastias prévias por abordagem lateral(14).
Os resultados clínicos dos pacientes operados foram bons, visto que a maioria (70,4%) apresentou grau médio, bom ou muito bom, segundo os critérios de Merle d'Aubigné & Postel(25).
Baseados nos resultados obtidos nessa série, podemos concluir que as deficiências acetabulares podem ser adequadamente manejadas com o uso de reforços acetabulares de Fabroni ou do tipo Archimède, pois isso permite a reconstrução da unidade funcional do quadril. Para tal, foi utilizado o reforço acetabular, que viabilizou a colocação do componente acetabular. Isso permitiu a recuperação do comprimento do membro e a do centro de rotação original do acetábulo, aumentando o estoque ósseo, nos casos em que o enxerto foi utilizado.
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