A articulação femoropatelar, devido a sua própria anatomia, é sede de patologias peculiares. Os diversos graus de instabilidade podem ser responsáveis por dores imprecisas, localizadas na região anterior e ântero-medial do joelho, provocando confusão com outras patologias, inclusive meniscais.
A subluxação femoropatelar em extensão é caracterizada por excursão lateral da patela para fora de seu eixo normal de deslizamento, no curso de extensão, de maneira rápida e transitória, clinicamente traduzida por maior queixa de instabilidade do que dor.
O exame clínico, dada a escassez de sinais objetivos, geralmente não é esclarecedor e as radiografias nem sempre comprovam sua existência.
O objetivo de nosso trabalho é estudar a altura patelar na subluxação femoropatelar em extensão na radiografia de perfil a 30º de flexão, no intuito de poder, com um exame simples, estabelecer um subsídio maior no auxílio diagnóstico dessa patologia.
METODOLOGIA
No presente estudo, todos os pacientes foram submetidos a um exame físico completo. Em pé, foi realizada a inspeção nos planos frontal e sagital, avaliando os possíveis desvios angulares. Com o paciente sentado, joelhos fletidos a 90º e os pés para fora da mesa de exame, avaliou-se a presença de patelas lateralizadas e altas. Em decúbito dorsal foram avaliados os desvios torcionais, os testes ligamentares, as mano-bras de estresse para lesões intrínsecas e o sinal de apreensão para a luxação femoropatelar recidivante.
A caracterização de subluxação femoropatelar em extensão foi obtida pelo teste descrito em 1988 por Camanho et al.(4).
Nesse teste, o paciente deve ficar sentado com as pernas fora da mesa, com o joelho fletido a 90º. O médico fica em posição mais baixa, faz uma rotação externa do membro pesquisado e, opondo certa resistência, pede para o paciente realizar o movimento de extensão completa da perna (fig. 1).
Durante o arco de movimento observa-se a trilha da pate-la. O teste é positivo quando, próximo do final da extensão, ocorre deslocamento lateral rápido e transitório da patela em relação ao fêmur. O teste foi realizado três vezes e foram excluídos os casos duvidosos (fig. 2).
A avaliação da altura patelar foi realizada pelo índice de Insall-Salvatti(14) em radiografia de perfil absoluto com 30º de flexão do joelho. A distância entre o tubo de raios X e o chassi foi de um metro. Esse índice mede a altura patelar e é obtido dividindo a altura do tendão patelar (do ápice patelar à tuberosidade tibial) pelo maior comprimento diagonal da patela. O índice normal está entre 0,8 e 1,2. Abaixo de 0,8 são consideradas patelas baixas e acima de 1,2, patelas altas (fig. 3).
O método estatístico utilizado para a análise dos resultados foi o teste não-paramétrico de Mann-Whitney(18), para duas amostras independentes. O nível de significância a foi fixado em 0,05.
CASUÍSTICA
No grupo portador de subluxação femoropatelar em extensão, avaliamos 100 joelhos de 71 pacientes. A idade variou de 12 a 50 anos, com média de 28 anos; 54 pacientes (76,0%) eram do sexo feminino e 17 (23,9%), do masculino. O lado direito foi acometido em 25 joelhos (35,2%), o esquerdo em 17 (23,9%) e 29 casos (40,8%) foram bilaterais (tabela 1).
Desses pacientes, nenhum era esportista ou teve, no passado, algum episódio de luxação ou subluxação femoropatelar. Consideramos como fatores de exclusão: anomalias congênitas, processos inflamatórios e metebólicos, osteoartrose, casos pós-traumáticos e presença de outras lesões associadas.
O grupo-controle constituiu-se de 52 pacientes, nos quais foi avaliada a altura patelar de um joelho, aleatoriamente. A idade variou de 12 a 49 anos, com média de 26 anos; 34 (65,4%) eram do sexo masculino e 18 (34,6%) do feminino. O lado direito foi pesquisado em 22 joelhos (42,3%) e o esquerdo, em 30 (57,7%) (tabela 2).
Nesses casos não havia história de traumatismo articulares ou quaisquer patologias prévias que pudessem influenciar a medida radiográfica da altura patelar e, ainda, não havia instabilidade femoropatelar detectável clinicamente.
RESULTADOS
A altura patelar, no grupo portador de subluxação, variou de 0,89 a 1,65, com média de 1,22. Nenhuma patela foi considerada baixa; 45 patelas (45%) foram avaliadas como normais e 55 (55%) foram tidas como altas. No grupo-controle, o índice variou de 0,82 a 1,54. A percetagem de patelas altas foi de 13,4% (7 patelas), 86,5% foram consideradas normais (45 patelas) e nenhuma, baixa (tabela 3).
Ao comparar os grupos, o teste de Mann-Whitney mostrou que as alturas patelares do grupo portador de subluxação foram significativamente maiores do que os grupo-controle, em ambos os sexos.
Não foram observadas diferenças significantes quanto ao lado estudado, nos grupos com subluxação e controle.
Em ambos os grupos, as alturas patelares foram maiores no sexo feminino; entretanto, a diferença entre os sexos foi significante apenas no grupo-controle. DISCUSSÃO
As alterações femoropatelares podem ser divididas didaticamente em patologias dolorosas e instabilidades(6).
A articulação femoropatelar é naturalmente predisposta a instabilidades, devido à localização lateral da tuberosidade tibial em relação ao eixo do fêmur, o que favorece que a patela seja sujeita a forças de direção lateral(7).
A subluxação femoropatelar em extensão é caracterizada por perda do contato parcial entre a patela e o fêmur, de maneira súbita e transitória. Segundo Jackson(15), a subluxação lateral é a forma mais freqüente de mau direcionamento associado à luxação recidivante na infância e adolescência.
O contato entre o fêmur e a patela tem características variáveis de acordo com o grau de flexão do joelho. A 0º de flexão não há contato da superfície articular da patela com a tróclea femoral; a 30º a porção inferior da patela articula-se com a porção mais superior dos côndilos femorais(2).
É importante, para a estabilidade articular, que haja encaixe correto da patela na tróclea femoral enquanto o joelho flete. A existência de patela alta é um fator que pode predispor a falha do encaixe patelar.
No grupo de pacientes portadores de subluxação femoropatelar em extensão, a idade variou de 11 a 50 anos, com média de 28 anos; 54 pacientes (76,0%) eram do sexo feminino e 17 (23,9%), do masculino. O lado direito foi acometido em 25 joelhos (35,2%), o esquerdo em 17 (23,9%) e 29 casos (40,8%) foram bilaterais.
Na literatura os estudos relacionados à subluxação femoropatelar também demonstraram maior freqüência desta no sexo feminino. Aglietti et al.(1) encontraram 56,7% no sexo feminino; Trillat et al.(21), 58%; Hughston et al.(12), também 58%; Gali & Camanho(10,11), 68 e 76%, respectivamente.
Com relação à idade, encontramos na literatura a prevalência da subluxação femoropatelar na segunda e terceira décadas. Ficat(9) refere prevalência entre 10 e 15 anos; Smil-(20) afirma ser comum na segunda década; Trillat et al.(21) relatam entre 14 e 17 anos. Hughston et al.(12) indicam ser freqüente no grupo atlético entre 15 e 25 anos.
Quanto ao lado acometido, Camargo et al.(5) encontraram, em um total de 21 pacientes portadores de subluxação femoropatelar, 8 joelhos acometidos do lado direito, 8 do esquerdo e 5 bilaterais; Navarro et al.(16), de um total de 50 pacientes portadores de subluxação femoropatelar (53 joelhos), encontraram 31 joelhos do lado direito e 22 do esquerdo.
A altura patelar, no grupo de pacientes com subluxação femoropatelar em extensão, variou de 0,89 a 1,65, com média de 1,22. Nenhuma patela foi considerada baixa, 45 (45%) foram tidas como normais e 55 (55%) como altas.
No grupo-controle, a altura patelar variou de 0,82 a 1,54, com média de 1,08. Foram diagnosticadas 7 patelas altas (13,4%) e 45 (86,5%) foram consideradas normais.
Comparando as alturas patelares do grupo portador de subluxação femoropatelar em extensão com o grupo-controle,
o teste não-paramétrico de Mann-Whitney mostrou que as alturas patelares do grupo de subluxação femoropatelar em extensão foram significativamente maiores que as do grupo-controle.
O teste mostrou, tanto no grupo-controle quanto no portador de subluxação, que os valores das alturas patelares no sexo feminino foram maiores que os do masculino. Entre-tanto, a diferença foi significante apenas no grupo-controle. Não se observaram diferenças significativas, quanto ao lado acometido, em nenhum dos grupos.
Na literatura, os estudos relacionando altura patelar e subluxação femoropatelar confirmam que a patela alta é uma das causas responsáveis pela subluxação femoropatelar em extensão(1,3,5,8,10,13,17,19,20,22,23).
A subluxação femoropatelar em extensão é uma instabilidade dinâmica, ou seja, relacionada à movimentação do joelho, e o exame radiográfico, que é uma documentação estática e instantânea, consegue demonstrá-la somente em pequena percentagem dos casos.
Como essa patologia apresenta sintomas subjetivos, poucos sinais clínicos objetivos e diagnóstico radiográfico pouco freqüente, julgamos que a medida da altura patelar, em radiografia simples de perfil a 30º de flexão, é um método propedêutico que auxilia o médico ortopedista a lembrar da possibilidade de a instabilidade femoropatelar ser a causa do problema que atinge seu paciente.
CONCLUSÃO
No presente estudo houve associação entre patela alta e subluxação femoropatelar em extensão, independentemente do sexo ou lado do joelho comprometido.
Aglietti, P., Insall, J.N. & Cerulli, G.: Patellar pain and incongruence. I: Measurements of incongruence. Clin Orthop 176: 217-224, 1983.
Aglietti, P., Insall, J.N., Walkers, P.S. et al: A new patella prosthesis. Design and application. Clin Orthop 107: 175-187, 1975.
Bourne, M.H., Hazel, W.A., Scott, S.G. et al: Anterior knee pain. Mayo Clin Proc 63: 482-489, 1988.
4. Camanho, G.L., Amatuzzi, M.M. & Gali, J.C.: Sinal clínico de subluxação femoropatelar, III Congresso Brasileiro de Cirurgia do Joelho, Rio de Janeiro, 1988.
5. Camargo, O.P.A., Aihara, T., Severino, N.R. et al: Luxação da patela. Análise comparativa das técnicas de Madigan e de Quintero. Rev Bras Ortop 27: 429-434, 1992.
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