Segundo Lelièvre(1) (1963), foi Laforest, cirurgião do rei Luís XVI, quem primeiro descreveu o hálux valgo, afecção extremamente freqüente. A deformidade é definida por Mann(2), em 1993, como um desvio lateral do hálux e medial do osso metatarsal I, muitas vezes associado à subluxação progressiva da articulação metatarsofalângica. Maior grau de desvio causa proeminência na região da cabeça metatarsal I, aumentando a subluxação da falange proximal do hálux em direção lateral. Quando isso ocorre, os ossos sesamóides que estão firmemente ancorados no tendão do músculo adutor do hálux, flexor curto do hálux e no ligamento transverso profundo do metatarso posicio-nam-se lateralmente. Pronação de vários graus do primeiro dedo e deformidades do segundo dedo secundárias à pressão exercida pelo hálux podem ser observadas. O tipo mais encontrado de hálux valgo é o adquirido e relacionado a mulheres de 40 a 60 anos de idade e de sociedades em que o uso de calçados de salto alto é freqüente(3). A queixa da paciente geralmente é a deformidade e a dor na proeminência medial da cabeça metatarsal I; a primeira medida terapêutica indicada são modificações em relação ao tipo de calçado.
A cirurgia descrita inicialmente por Davies e Colley(4) (1887) e popularizada por Keller(5), em 1904, continua sendo um dos mais de 100 procedimentos utilizados para o tratamento do hálux valgo no adulto, especialmente nos pacientes idosos. O procedimento envolve a ressecção de mais da metade da falange proximal do hálux e da exostose medial da cabeça metatarsal I.
No início da utilização da técnica observam-se apenas dois casos de anquilose da articulação metatarsofalângica do hálux; entretanto, muitas outras complicações são descritas. A função estabilizadora da musculatura intrínseca que se insere na base da falange proximal é perdida, explicando a causa primária das complicações após esse procedimento.
Lelièvre(1), preocupado com a manutenção da biomecânica do hálux, preconiza uma ressecção mais econômica da falange proximal para aproximar o pé a um tipo grego mais favorável (primeiro dedo menor do que o segundo) e cerclagem fibrosa para tensionamento da cápsula. Viladot(6) (1962), com o mesmo objetivo, mais tarde adiciona à técnica de Lelièvre(1) uma sutura do tendão do flexor longo do hálux ao rebordo glenossesamóideo para manter a força flexora do hálux. Outras modificações são propostas para melhorar o posicionamento e a estabilidade do hálux, entre elas o pregueamento da cápsula articular no sentido transversal, por meio de um ponto, visando boa correção do valgo do hálux, como descrito por Regnauld(7) (1974).
Bonney e Macnab(8) (1952) encontram melhores resultados associados à cirurgia de Keller quando no pós-ope-ratório observam maior distância entre a cabeça metatarsal I e a falange proximal remanescente. Em 1950, Fitzgerald(9) descreve o uso de um fio intramedular para manter essa distância e Thomas(10) (1962) compara favoravelmente seus resultados com os estudos retrospectivos de Bonney e Macnab(8) (1952) e Cleveland e Winant(11) (1950) quando usa a fixação.
Atualmente, a artroplastia de Keller-Lelièvre está indicada para o hálux valgo moderado associado à doença articular degenerativa da articulação metatarsofalângica em pacientes sedentários e pouco ativos(12).
Devido à grande freqüência da indicação da artroplastia de Keller e Lelièvre, fomos motivados a estudá-la. O objetivo do trabalho é avaliar seus resultados comparando se houve diferença com a utilização do fio intramedular temporário, a quantidade de osso ressecado da falange e a idade dos pacientes.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Foram estudados 21 pacientes (32 pés) operados pela técnica de Keller-Lelièvre no Grupo de Cirurgia do Pé do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, de 1986 a 1996, sendo 17 pacientes do gênero feminino e quatro do masculino. Onze pacientes apresentavam hálux valgo bilateral. A idade variou de 49 a 78 anos, na ocasião da cirurgia, com média de 63 anos. O seguimento pós-operatório variou de 13 a 131 meses, com média de 49 meses. Doze pacientes (57%) tinham algum parente acometido pela deformidade. Dez pés (31%) apresentavam metatarsalgia.
Todos os pacientes responderam a um questionário e foi preenchido um protocolo de acordo com critérios de avaliação da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS), 1994, para a articulação metatarsofalângica do hálux (quadro 1).
Foi feito o exame clínico de cada paciente, observandose o posicionamento dos pés com carga. As mobilidades das articulações metatarsofalângica e interfalângica do hálux foram medidas com o paciente sentado e, o tornozelo, na posição neutra. Todas as medidas clínicas foram feitas com goniômetro. Em todos os pacientes foram realizadas fotos e radiografias dorsoplantares e perfil, sempre dos dois pés com carga.
O ângulo do hálux valgo foi medido nas radiografias dorsoplantares com carga, traçando-se o eixo longitudinal do osso metatarsal I e o eixo longitudinal da falange proximal do hálux. A ressecção da falange foi mensurada e comparada nas radiografias pré e pós-operatórias imediatas.
Técnica cirúrgica
A cirurgia sempre foi realizada após garroteamento do membro inferior com faixa de Esmarch. Foi feita incisão longitudinal e medial da pele e subcutâneo de aproximadamente 4cm sobre a articulação metatarsofalângica do primeiro raio, sendo a cápsula articular aberta no mesmo sentido da pele. A exostose medial da cabeça metatarsal I foi ressecada. Dissecando-se em direção plantar e dorsal, foi exposta a metade da falange proximal do hálux e, com um osteótomo, aproximadamente 30 a 40% da base da falange foram ressecados no sentido perpendicular ao longo eixo do osso, para obtenção do pé tipo quadrado. Colocando o hálux em flexão, suturou-se o tendão flexor longo do hálux no rebordo glenossesamóideo. Os osteófitos da cabeça metatarsal I foram removidos quando presentes. A cápsula foi suturada com o ponto em "8" de Valenti, que cruza a articulação metatarsofalângica e, ao ser ajustado, provoca a adução do hálux, com fio categute simples nº 1 antes do fechamento por planos da incisão.
Dezessete pés (53%) foram fixados temporariamente com fio de Kirschner intramedular e a carga foi permitida, em média, quatro semanas após a cirurgia.
Os testes estatísticos usados para avaliação dos dados foram o t de Student para amostras independentes, o exato de Fisher unilateral e o coeficiente de correlação de Pearson, fixando-se 5% como nível de significância. Foram assinalados com um asterisco os resultados significantes.
RESULTADOS
A distribuição dos pés segundo o método de avaliação da AOFAS está mostrada na tabela 1.
A comparação entre a pontuação dos pés submetidos à fixação intramedular e os não fixados, levando-se em consideração o método de avaliação da AOFAS, está exibida na tabela 2.
A relação do uso do fio intramedular e a satisfação subjetiva do paciente está ilustrada na tabela 3.
A comparação da mobilidade pós-operatória das articulações metatarsofalângica e interfalângica do hálux ao exame físico, entre os grupos com e sem fixação intramedular, está mostrada na tabela 4.
A comparação dos resultados entre pacientes mais jo- vens (de 60 anos ou menos) e mais idosos (acima de 60
anos) está ilustrada na tabela 5.
A relação entre a quantidade ressecada da falange proximal do hálux e o resultado pós-operatório está mostrada na tabela 6.
O ângulo médio do hálux valgo pré-operatório foi de 30º (variando de 20º a 50º) e pós-operatório de 15,5º (variando de -11º a 36º).
As complicações pós-operatórias são mostradas na tabela 7.
DISCUSSÃO
A prática clínica tem demonstrado que o hálux valgo é uma patologia ortopédica freqüente. Viladot(6) e Coughlin e Thompson(3) observaram a alta prevalência do hálux val-go nas mulheres da quarta, quinta ou sexta décadas de vida, implicando os sapatos justos femininos oferecidos pela cultura vigente como um importante fator extrínseco da deformidade. Hardy e Clapham(13) notaram que a hereditariedade pode desempenhar um papel desencadeante em muitos indivíduos, visto que 63% dos 91 pacientes de seu estudo tinham um parente com hálux valgo. Em nossa casuística, essas observações se confirmaram, pois a média de idade dos pacientes na época da cirurgia foi de 63 anos, havendo predominância feminina de 80% e a presença de história familiar com antecedentes de hálux valgo em 57% dos casos.
Cleveland e Winant(11) publicaram um valor de satisfação subjetiva de 96% (157 de 163 pés) após a cirurgia de Keller, mas estudos que avaliam outros aspectos além do alívio da dor e da bursite na exostose medial mostram algumas limitações da técnica. Bonney e Macnab(8), Majkowisk et al(14) e Vallier et al(15) empregaram critérios mais objetivos na suas avaliações, observando complicações como a metatarsalgia e o hallux extensus e pior resultado funcional objetivo. A observação desses autores foi confirmada em nosso trabalho, pois observamos as complicações descritas e obtivemos um resultado acima ou igual a 75 pontos, pelos critérios da AOFAS, em 62,5% dos casos.
Thomas(10) preconizou a modificação da cirurgia de Keller, com o uso de fixação intramedular ou "agrafe" para manter o afastamento entre a cabeça metatarsal I e a falange proximal remanescente e melhorar a dor, a aparência estética, a cicatrização pós-operatória, encontrando melhores resultados do que o estudo retrospectivo de Cleveland e Winant(11), que não usaram a fixação. Vallier et al(15), numa revisão de 54 pés, associaram a utilização do fio de Kirschner à melhor satisfação subjetiva de seus pacientes. Sherman et al(16), através de um estudo prospectivo de 51 pés, não encontraram vantagem associada ao uso do fio de Kirschner temporário, inclusive relacionaram seu uso à piora subjetiva e pior mobilidade da articulação interfalângica. Em nossa série, não houve relação significante associada ao uso do fio intramedular e a satisfação subjetiva dos pacientes (p = 0,25) e, também, aos critérios mais objetivos da AOFAS (p = 0,13). O estudo, entretanto, da mobilidade da articulação metatarsofalângica (p = 0,01) e interfalângica (p = 0,01) do hálux demonstrou resultados significativamente melhores nos casos não fixados.
Mann(2) alerta que o procedimento de Keller deve ser reservado para pacientes idosos e pouco ativos por levar a distúrbio funcional do mecanismo do windlass, que consiste na ação da aponevrose plantar que força as cabeças metatarsais em flexão plantar, elevando o arco plantar longitudinal durante a fase final do apoio da marcha. Como resultado desse mecanismo, a pressão abaixo das cabeças metatarsais é transferida para os dedos, especialmente o hálux. A desinserção da aponevrose plantar e musculatura intrínseca do hálux lesa esse mecanismo estabilizador e a pressão não é mais transferida para os dedos, ocorrendo, secundariamente, a perda da função de suporte do hálux. Em nosso estudo, não houve diferença significativa dos resultados entre os dois grupos na faixa etária acima ou abaixo de 60 anos (p = 0,11), mas cumpre ressaltar que a idade cronológica muitas vezes não corresponde ao grau de atividade do paciente.
Cleveland e Winant(11) recomendaram uma ressecção de pelo menos 50% da falange para evitar o desenvolvimento do hálux rígido. Lelièvre(1) ressecava a base da falange proximal do hálux numa proporção ótima para a obtenção do pé tipo grego. Vallier et al(15) associaram ressecções limitadas da falange à melhor satisfação do paciente. Bretenseher et al(17) demonstraram que no tratamento do hálux rígido através da técnica de Keller a ressecção de 33 a 50% da falange proximal esteve associada ao mais alto grau de satisfação do paciente. Nos casos em que excedeu 50%, os pacientes não ficaram satisfeitos, havendo perda da mobilidade do hálux e, quando a ressecção foi menor que 33%, ocorreu recorrência do hálux rígido. Axt et al(18), através da mesma técnica, encontraram resultados tardios desfavoráveis quando a ressecção ultrapassou 50% como o hallux extensus.
A média da nossa ressecção foi de 31% para obter o pé quadrado ou grego e apenas um caso ultrapassou 50%, não ocorrendo relação significante entre a ressecção e o resultado pós-operatório nos casos estudados (r = 0,14).
CONCLUSÕES
1) Os resultados com a cirurgia de Keller-Lelièvre, segundo o critério de avaliação da AOFAS, foram iguais ou maiores do que 75 pontos em 62,5% dos casos.
2) Não houve diferença significante nos resultados com o uso ou não do fio intramedular.
3) Não houve diferença significante na satisfação subjetiva do paciente com o uso ou não do fio intramedular.
4) A mobilidade das articulações metatarsofalângica e interfalângica do hálux foi significativamente maior quando não se utilizou o fio intramedular.
5) Não houve diferença significativa dos resultados con-siderando-se a faixa etária acima ou abaixo de 60 anos. 6) Não houve correlação significante entre a percentagem da ressecção da falange com os resultados.
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2. Mann R.A.: "Biomechanics of the foot and ankle" in Mann R.A., Coughlin M.J.: Surgery of the foot and ankle. Saint Louis, C.V. Mosby, 1993.
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