A osteonecrose da cabeça do úmero é uma doença incomum e poucos são os relatos na literatura a respeito de sua história natural e seu tratamento(1-5); os atuais conhecimentos são baseados em estudos prévios sobre a lesão na cabeça do fêmur, local em que essa doença é mais freqüente(2).
É uma doença que, eventualmente, não causa sintomas incapacitantes, pois o ombro não é uma articulação de carga e pode tolerar melhor as deformidades da superfície ar-ticular(2). Além disso, os movimentos da cintura escapular não dependem apenas da articulação glenoumeral, mas também das articulações escápulo-torácica, esternoclavicular e acromioclavicular, que trabalham de forma sincrônica(6). Por isso, uma eventual sobrecarga na articulação glenoumeral é absorvida por essas outras articulações, havendo melhor distribuição das forças(2).
Quando sintomática, a queixa desses pacientes é de dor, não localizada, que ocorre mesmo em repouso e tende a aumentar com a atividade(2,7), podendo com o decorrer da doença evoluir com limitação do movimento articular(7).
A osteonecrose irá ocorrer em conseqüência de uma lesão na circulação responsável pela nutrição da cabeça do úmero(2,8). As etiologias geralmente relacionadas, quando podem ser determinadas, são: fraturas-luxações do úmero proximal, uso de esteróides, hemoglobinopatias, doença de Gaucher, etilismo crônico, disbarismo, radiação ionizante, e outras menos freqüentes (síndrome de anticorpos antifosfolipídeos, arteriosclerose, brucelose, artropatia de Charcot, coagulopatias, doenças do colágeno, hiperlipidemia, hipofosfatemia em transplantados renais, doença hepática, pancreatite, sarcoidose, tabagismo e vasculites(2,7,9-22).
Neer(5) classificou a doença em quatro estágios, de acordo com sua evolução radiográfica e clínica, a partir da classificação de Ficat e Enneking para a doença da cabeça fe-moral(7) (figuras 1 e 2):
Estágio I: A doença mostra somente alterações sutis, a cabeça do úmero retém sua forma natural, podendo haver discretas alterações no padrão trabecular ou uma área de diminuição de densidade radiográfica subcondral.
Estágio II: A doença apresenta uma superfície articular da cabeça do úmero de aspecto esférico quando inspecionada na cirurgia, mas a cartilagem articular está marcada pela pressão numa área onde perdeu a sustentação do osso subcondral, voltando à sua forma normal se a pressão é retirada. b
Estágio III: Caracteriza-se por uma área de cartilagem articular enrugada e solta. Isso corresponde à área em forma de cunha do colapso do osso subcondral. As radiografias mostram perda do contorno normal da superfície articular do úmero. A superfície articular da glenóide permanece preservada.
Estágio IV: A doença mostra envolvimento da superfície articular da cavidade glenóide. Em virtude do modo pelo qual os membros superiores são usados nas atividades cotidianas, a cabeça umeral incongruente geralmente pressiona mais intensamente a parte posterior da cavidade glenóide, levando a desgaste desigual e, eventualmente, a subluxação posterior - artrose excêntrica(5,23) (figura 3).
Baseado no estadiamento de Neer, indica-se o método de tratamento. Nos estágios 1 e 2 opta-se por tratamento conservador com exercícios de alongamento, especialmente para manter a amplitude de rotação externa, AINH e retirada das atividades intensas(5,7,24). Apesar de relato de bons resultados com descompressão intramedular(4) e enxerto ósseo com pedículo muscular de deltóide(24), estes não são procedimentos realizados de rotina, já que também existem relatos de resultados desapontadores(3,5). No estágio 3, quando sintomático, ou seja, presença de dor e/ou perda progressiva da amplitude de movimento, preconiza-se a artroplastia parcial(4,5,7,25,26). No estágio 4, também quando sintomático, geralmente é indicada artroplastia total(26), podendo igualmente ser utilizada artroplastia parcial se a artrose é concêntrica, a qualidade óssea da glenóide é ruim ou se não existe um manguito rotador de boa qualida-(4,5,7,26,27). Em pacientes mais jovens, com maior atividade e comprometimento importante da superfície articular da glenóide, em que artrodese pode determinar a dor por sobrecarga da musculatura escápulo-torácica e artroplastia total pode evoluir com desgaste prematuro do componente glenoidal de polietileno, Burkhead e Hutton(28) propõem a artroplastia parcial, na qual se recobre a glenóide com tecido biológico (retalho capsular ou enxerto de fáscia lata).
A artrodese está reservada para casos com risco de infecção e/ou deficiência muscular associada(7).
Neste trabalho pretendemos avaliar os resultados das artroplastias parciais e totais na osteonecrose do ombro.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Entre dezembro de 1988 e agosto de 1998, foram realizadas 26 artroplastias em 23 pacientes, para o tratamento da osteonecrose da cabeça do úmero. Três destes apresentaram a lesão nos dois ombros.
Dos 23 pacientes (26 ombros), pudemos reavaliar 19 (21 ombros), com seguimento variando de 12 a 74 meses (média de 38 meses). Quatro pacientes (cinco ombros) foram excluídos por abandonar o tratamento. A idade destes pacientes variou de 33 a 77 anos (média de 50 anos). Onze pacientes eram do sexo feminino (um bilateral) e oito do masculino (um bilateral). Em nove situações o lado dominante foi acometido (dois pacientes com lesão bilateral) (tabela 1).
Com relação à etiologia, tivemos dez ombros com necrose idiopática, seis ombros com necrose pós-fratura, quatro ombros com necrose induzida por corticóide (dois pacientes) e um ombro com necrose por disbarismo (tabela 1). Não foram incluídos os casos pós-fratura, nos quais havia desarranjo dos tubérculos maior e menor, visto que isto leva a comprometimento importante da função do manguito rotador e devem ser reavaliados de outro ponto de vista.
Foi utilizado o estadiamento de Ficat e Enneking modificado por Neer(5), sendo sete casos de necrose no estágio III e 14 no estágio IV (figuras 1 e 2). Os casos no estágio IV (artrose definida) foram divididos em artrose concêntrica e excêntrica(23), segundo a relação da cabeça umeral com a cavidade glenóide na incidência axilar, sendo excêntrica aquela com tendência à subluxação, geralmente posterior(25), havendo contato somente em parte da superfície articular e sendo concêntrica quando a cabeça umeral permanece centralizada com a cavidade glenóide (figura 3). Foram encontrados oito casos de artrose excêntrica e seis casos de artrose concêntrica.
Todos os pacientes foram submetidos à artroplastia com via de acesso tipo deltopeitoral, preservando a inserção do deltóide na clavícula.
Das 21 artroplastias, nove foram totais com fixação do componente umeral sem cimento, sendo todas para doença no estágio IV. Doze foram artroplastias parciais, com fixação por cimento em oito e sem cimento em quatro, sen-do sete para doença no estágio III e cinco para o estágio IV. Das nove artroplastias totais, cinco foram por artrose excêntrica e quatro por artrose concêntrica. Nas 12 artroplastias parciais, três foram por artrose excêntrica, duas por artrose concêntrica e sete não apresentavam artrose.
Inicialmente a decisão quanto à artroplastia parcial ou total foi baseada no estado da cartilagem da cavidade glenóide durante o ato operatório, optando-se geralmente por artroplastia total quando a glenóide estava comprometida (estágio IV). Mais recentemente, a decisão quanto à artroplastia total ou parcial tem sido baseada na relação das superfícies articulares da cabeça umeral e cavidade glenóide ao exame radiográfico pré-operatório na incidência axilar, baseado nos estudos de Pollock et al(23), optando-se por artroplastia total nas artroses excêntricas e artroplastia parcial nas artroses concêntricas.
Para medirmos o grau de mobilidade da articulação utilizamos o método da AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons), que leva em consideração a amplitude de movimentos em rotação interna, rotação externa e ele-vação(29). Observou-se média pré-operatória de 96º de elevação (30º a 160º), 6º de rotação externa (-20º a 40º) e rotação interna em nível de L4 (região glútea a T10).
O pós-operatório foi feito com exercícios pendulares e de rotação externa até neutra nas primeiras quatro semanas e movimentos ativos a partir da quarta semana.
Para a avaliação dos resultados utilizamos o método da UCLA (University of California at Los Angeles)(16,30,31).
RESULTADOS
Obtivemos 17 resultados satisfatórios (cinco excelentes e 12 bons) e quatro insatisfatórios (regulares). Dos quatro resultados insatisfatórios, um paciente (caso 7) por necrose idiopática, estágio IV e submetido à artroplastia total, apresentou soltura do componente umeral; um paciente (caso 9) por necrose idiopática, estágio IV e submetido à artroplastia parcial, tinha história de cirurgia prévia para acromioplastia e manipulação sob narcose para ombro congelado; um paciente (caso 12) de necrose idiopática, estágio IV e submetido à artroplastia total, apresentou soltura do componente glenóideo, sendo submetido à cirurgia de revisão com realização de artroplastia parcial; e um paciente (caso 3) pós-fratura do colo anatômico, estágio IV e submetido à artroplastia parcial, evoluiu com ascensão da prótese devido à lesão pós-operatória do manguito rotador. Todos os quatro resultados insatisfatórios foram do sexo feminino.
Em dois ombros (casos 13 e 16) com artrose concêntrica nos quais foi realizada artroplastia parcial os resultados foram satisfatórios (dois excelentes); e dos quatro ombros com artrose concêntrica nos quais foi realizada artroplastia total, três (casos 4, 5 e 11) apresentaram resultados satisfatórios (três bons) e um (caso 7) insatisfatório (regular), paciente este que apresentou soltura do componente umeral.
Dos três ombros com artrose excêntrica nos quais foi realizada artroplastia parcial, dois (casos 14 e 18) apresentaram resultados satisfatórios (dois bons) e um (caso 3) insatisfatório (regular), paciente este que apresentou ascensão da prótese por lesão pós-operatória do manguito rotador; e dos cinco ombros com artrose excêntrica nos quais foi realizada artroplastia total, quatro (casos 1, 2, 6 e 8) apresentaram resultados satisfatórios (quatro bons) e um (caso 12) insatisfatório (regular), no qual houve soltura do componente glenóideo, necessitando de reoperação.
Em sete ombros (cinco pacientes) nos quais não havia artrose, foram realizadas artroplastias parciais, obtendo-se seis (casos 10, 15, 17 e 19) resultados satisfatórios (três excelentes e três bons) e um (caso 9) insatisfatório (regular), paciente este com cirurgia prévia para acromioplastia e manipulação sob narcose para ombro congelado.
Das oito próteses com fixação por cimento do componente umeral sete (casos 10, 15, 16, 17, 18 e 19) apresentaram resultado satisfatório (três excelentes e quatro bons) e um (caso 9) insatisfatório (regular), paciente este com cirurgia prévia para acromioplastia e manipulação sob narcose para ombro congelado. Nas 13 próteses com componente umeral fixado sem cimento, dez (casos 1, 2, 4, 5, 6, 8, 11, 13, 14 e 15) apresentaram resultado satisfatório (dois excelentes e oito bons) e três (casos 3, 7 e 12) insatisfatórios (regulares); um (caso 7) teve como complicação soltura do componente umeral; um (caso 3) teve ascensão da prótese por lesão do manguito rotador; e o outro (caso 12) teve como complicação soltura do componente glenóideo.
Ocorreram complicações em seis casos. Três pacientes (casos 1, 7 e 8), submetidos à artroplastia total, evoluíram com soltura do componente umeral, com resultado final insatisfatório no caso 7. Uma paciente (caso 3), submetida à artroplastia parcial, evoluiu com ascensão da prótese devido à lesão pós-operatória do manguito rotador, apresentando resultado final insatisfatório. Uma paciente (caso 12) que foi submetida à artroplastia total evoluiu com soltura do componente glenóideo, apresentando resultado insatisfatório, havendo necessidade de reoperação 57 meses após o primeiro procedimento cirúrgico. Um paciente (caso 13), submetido à artroplastia parcial, apresentou infecção superficial com boa evolução após antibioticoterapia.
Quanto à mobilidade pós-operatória, obtivemos média de 126º de elevação (70º a 170º), 41º de rotação externa (15º a 70º) e rotação interna ao nível de T12 (T5 a L5), observando, assim, aumento médio de 30º de elevação, 35º de rotação externa e três níveis vertebrais na rotação interna.
DISCUSSÃO
A cabeça do úmero é o segundo local mais freqüente de ocorrência de necrose avascular, excedida apenas pela cabeça do fêmur. Segundo L'Insalata(3), existe correlação entre a evolução clínica e radiográfica desta doença.
As indicações para artroplastia do ombro são infreqüentes e poucos cirurgiões têm a oportunidade de desenvolver experiência nesta área. O procedimento precisa ser considerado diferentemente da artroplastia do quadril ou do joelho. No quadril o osso confere estabilidade, enquanto no joelho os ligamentos são importantes para a estabilidade. No ombro a glenóide é rasa e os ligamentos são frouxos, o que lhe confere a característica de ter grande amplitude de movimento(26) em detrimento de maior estabilidade. Devese, portanto, ao se indicar e realizar uma artroplastia, ter muita atenção na reconstrução das partes moles e posicionamento dos componentes da prótese, levando-se em conta a geometria do ombro, além de adequada reabilitação do manguito rotador e deltóide para prevenir complicações(5,16,26,32).
Diferente do observado por Neer(33), em que na maioria dos casos de necrose se encontrou uma causa, em 10 dos 21 ombros operados não encontramos fator etiológico.
Como nos estágios iniciais os pacientes são assintomáticos ou oligossintomáticos e, segundo a literatura, os resultados cirúrgicos não são melhores que o tratamento con-servador(5,7), o tratamento cirúrgico, especificamente a artroplastia, fica reservado aos estágios III e IV com quadro sintomático progressivo, ou seja, presença de dor e perda progressiva da amplitude de movimento.
Obtivemos bons resultados com artroplastia em relação ao alívio da dor e melhora da função, visto que, de média pré-operatória de elevação, rotação externa e rotação interna de 96º, 6º e L4, respectivamente, obteve-se média pós-operatória de 126º, 41º e T12. Quanto à dor, houve alívio completo em sete ombros operados (casos 2, 5, 13, 15, 16 e 17), dor ocasional e leve em 12 ombros (casos 1, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 14, 17, 18 e 19) e presente apenas em atividades pesadas com uso ocasional de AINH em dois pacientes (casos 3 e 12). Porém, os relatos existentes mostram resultados de artroplastias por causas diversas e não somente por osteonecrose, variando também os critérios de avaliação(26,34).
Coloca-se em discussão a indicação quanto ao tipo de artroplastia, sendo consenso a artroplastia parcial no estágio III e, mais recentemente, baseado nos estudos de Pollock et al(23), artroplastia parcial também é indicada para o estágio IV, quando a artrose for concêntrica, reservando-se a prótese total para os casos de artrose excêntrica. Os dois casos de artrose concêntrica em que foi utilizada artroplastia parcial evoluíram com resultado satisfatório (dois excelentes) e nos quatro casos de artrose concêntrica em que foi realizada artroplastia total, tivemos um resultado insatisfatório (regular), em que houve soltura do componente umeral, e três resultados satisfatórios (três bons). Nos cinco casos de artrose excêntrica em que foi realizada artroplastia total, tivemos um resultado insatisfatório (regular),
o qual apresentou soltura do componente glenóideo, e quatro resultados satisfatórios (quatro bons); nos três casos de artrose excêntrica em que foi realizada artroplastia parcial tivemos um resultado insatisfatório (regular), o qual apresentou lesão pós-operatória do manguito rotador, e dois satisfatórios (dois bons). Porém, nossa amostragem é pequena para que se possa realizar análise estatística.
Relacionando-se o estágio da necrose com o resultado do UCLA final, tivemos nos sete casos em estágio III, seis resultados satisfatórios, sendo três excelentes e três bons, e um resultado insatisfatório, sendo este regular (caso 9). Dos 14 casos em estágio IV, tivemos 11 resultados satisfatórios, sendo dois excelentes e nove bons, e três insatisfatórios, todos regulares (casos 3, 7 e 12).
A infecção é de ocorrência pouco comum em função da boa cobertura de partes moles e boa vascularização que existe no ombro(5,35,36). A soltura do componente umeral não é comum, mas sua soltura ou mesmo afundamento no canal medular pode ocorrer em osso osteoporótico; esta complicação pode ser evitada com adequada cimentação da haste umeral(27,36). Tivemos três casos com sinais radiográficos de soltura do componente umeral, não evoluindo necessariamente com resultado insatisfatório(25), com exceção de um deles. Esta complicação ocorreu em casos em que a haste umeral não foi cimentada. A opção pela não cimentação da haste umeral ocorreu nos casos de artroplastia total em época em que não dispúnhamos de prótese modular, pois temia-se uma futura necessidade de revi-(37). Quanto à glenóide, é comum a observação de uma linha radioluzente ao seu redor em cerca de 30-83% dos (5,25,26,35-38), porém, sintomas clínicos de soltura não parecem ser tão freqüentes quanto este achado radiográfico. Barrett et al(39) encontraram em sua série 4,3% de soltura do componente glenóideo. Encontramos um caso em nove artroplastias totais. A rotura do manguito rotador, outra complicação em que tivemos um caso, é relatada por Miller e Bigliani(36) como uma das complicações mais comuns. Cofield observou 6,8% de lesão do manguito rotador em uma série de 73 pacientes(38). Embora haja alguma limitação funcional, não ocorre necessariamente dor importante(27).
Importante lembrar que, para um bom resultado na artroplastia, é fundamental a preservação do deltóide, preservação ou reparação do manguito rotador, caso este esteja lesado, adequada colocação dos elementos da prótese e adequado e rigoroso esquema de reabilitação pós-operató-(25-27,40). Sendo necessária a artroplastia, todo esforço deve ser feito no intuito de uma artroplastia parcial, sendo fundamental o momento correto de sua indicação, ou seja, o estágio III com progressão do quadro clínico, ou mesmo o estágio IV sem sinais de subluxação.
CONCLUSÃO
A artroplastia de substituição, parcial ou total, para o tratamento da osteonecrose da cabeça do úmero é um bom procedimento para o alívio da dor e recuperação da função articular dos pacientes. A decisão entre parcial ou total baseia-se, atualmente, na congruência articular pré-operatória. A principal complicação, em nossa experiência, foi o afrouxamento do componente umeral, o que pode ser evitado com a cimentação de rotina do canal medular.
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