A conduta no tratamento das lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) sofreu importantes modificações nas últimas décadas, tendo em vista os inúmeros avanços da técnica cirúrgica artroscópica e o desenvolvimento de métodos de fixação mais eficazes. Atualmente, há consenso na literatura em favor da reconstrução desse ligamento com o uso de auto-enxertos - terço médio do tendão patelar ou tendões dos músculos isquiotibiais mediais -, uma vez que a instabilidade crônica do joelho leva a alterações degenerativas precoces da articulação e lesões recorrentes dos meniscos e da cartilagem, bem como incapacidade nas atividades esportivas e eventualmente nas atividades diárias.
A reconstrução ligamentar previne a ocorrência de tais lesões e restabelece os níveis de atividade física prévios à lesão ligamentar, como Kannus e Jarvinen(1) já demonstraram. Em vista do êxito deste tratamento nos pacientes jovens, diversos autores vêm submetendo pacientes cada vez mais idosos a essa cirurgia.
Este estudo tem o objetivo de demonstrar nossa experiência na reconstrução artroscópica do ligamento cruzado anterior em pacientes com idade acima de 45 anos.
MATERIAL E MÉTODOS
Trinta e dois pacientes, 29 homens e três mulheres, com idade acima de 45 anos (média = 51,2 anos) foram opera-dos por um mesmo cirurgião no período de 1995 a 1999. Todos os pacientes eram portadores de lesão do LCA, diagnosticada clinicamente e através de ressonância nuclear magnética. A cirurgia foi realizada em tempo que variou de duas semanas a 17 anos após a lesão ligamentar (média = 2,7 anos) (tabela 1).
Praticavam esportes regularmente 65% dos pacientes operados.
Foram excluídos deste estudo pacientes que apresentavam artrose femoropatelar ou femorotibial (visibilizada no intra-operatório) e também aqueles que já haviam sido submetidos a cirurgia prévia no mesmo joelho.
Técnica cirúrgica
Todas as cirurgias foram realizadas por via artroscópica. A retirada do enxerto foi feita através de incisão ânteromedial (3cm) do terço proximal da perna. Em todos os ca-sos utilizaram-se como enxerto tendões dos músculos flexores mediais do joelho (semitendinoso e grácil), em preparações triplas ou quádruplas, sendo fixado no fêmur através de botão de titânio e fita de poliéster (endobutton - Acufex®) e na tíbia através de amarria convencional com parafuso esponjoso e arruela(3).
RESULTADOS
Todos os pacientes foram submetidos a um protocolo semelhante de reabilitação, com três semanas usando um imobilizador provisório. Na primeira semana, o paciente deambulava com carga parcial e auxílio de muletas, seguindo-se apoio total sem auxílio. Após 21 dias, retiravase o imobilizador e tinha início a fisioterapia, prevista para seis meses.
Na análise desse grupo de pacientes, o tempo de reabilitação variou de dois a 12 meses, com média de 5,6 meses. Tal variação se explica levando em conta que alguns pacientes abandonaram a fisioterapia precocemente por vontade própria, considerando suas baixas demandas físicas e por sentirem-se aptos à vida diária precocemente. Tivemos uma taxa de 37,5% de pacientes com alguma queixa na fisioterapia, incluindo tendinites (patelar e anserina), derrame articular e dificuldade no ganho de amplitude de movimento, porém nenhuma destas comprometeu ou interrompeu o protocolo da reabilitação.
Foram observadas quatro complicações pós-operatórias (12,5%). Destas, observamos um caso de dor patelar persistente, um caso de reação ao fio de sutura, um caso (3,1%) de frouxidão ligamentar sem instabilidade clínica - este considerado o único mau resultado - e um caso de parafuso tibial saliente, que foi retirado, tendo sido esta a única reintervenção cirúrgica no grupo analisado. Todas as complicações foram consideradas como tratadas satisfatoriamente.
As lesões associadas observadas no intra-operatório não modificaram o tempo de reabilitação e não foram relacionadas com maior incidência de intercorrências verificada na fisioterapia.
A avaliação após o término da fisioterapia, através de exames clínicos de instabilidade e de critérios subjetivos dos pacientes, permite-nos afirmar que obtivemos 96,8% de bons resultados (31 pacientes), um dado comparável aos conseguidos na reconstrução ligamentar realizada em pacientes jovens em nosso serviço(2,3) e também com a literatura(4,5).
DISCUSSÃO
O tratamento cirúrgico da lesão do ligamento cruzado anterior através da reconstrução artroscópica com o uso de auto-enxertos representa atualmente uma modalidade terapêutica consagrada. A maior parte dos trabalhos que sustentam tal assertiva, no entanto, apresenta uma população de pacientes jovens que foram submetidos ao tratamento. Dessa forma, existem poucos relatos sobre os resultados da técnica em pessoas acima de 40 anos de idade, que muitas vezes pretendem manter suas atividades físicas regulares ou que apresentam instabilidades incompatíveis com suas atividades de vida diária e, desse modo, nos solicitam a intervenção cirúrgica.
As indicações cirúrgicas nos pacientes com mais de 40 anos de idade sempre foram vistas com cautela por diver-sos autores, que alegavam demora excessiva na cicatrização e integração do enxerto, dificuldades na reabilitação, propensão à rigidez, artrite e baixa atividade física neste grupo etário. Porém, dados recentes demonstram que os resultados do tratamento cirúrgico nesse grupo são comparáveis aos de pacientes jovens(7-9) e que o tratamento conservador da lesão do LCA fornece resultados pouco satisfatórios(6).
Barber et al(7) realizaram uma comparação entre dois grupos tratados cirurgicamente, um com pacientes com idade acima de 40 anos e o outro com idade abaixo de 40 anos, concluindo que não existem diferenças significativas entre os dois grupos, de tal modo que a faixa etária não é uma barreira ao sucesso da reconstrução do LCA.
Heier et al(8) analisaram um grupo de 53 pacientes maiores de 40 anos de idade submetidos à reconstrução do LCA com enxerto de tendão patelar e concluíram que os resultados nesse grupo etário são similares aos do tratamento cirúrgico nos pacientes jovens.
Brandsson et al(9) demonstram resultados comparáveis entre as reconstruções realizadas em jovens e idosos e também um grau maior de satisfação subjetiva no grupo de pacientes idosos, talvez pela menor expectativa em relação à cirurgia ou pela baixa adesão desse grupo etário aos esportes de contato.
Observamos uma taxa de 37,5% de intercorrências na reabilitação que, embora não tivesse comprometido o tempo da mesma e o resultado final, nos permite dizer que existe maior incidência de queixas na reabilitação nesse grupo de pacientes acima de 45 anos de idade.
Utilizamos os tendões dos músculos isquiotibiais mediais como regra nos nossos pacientes por considerarmos a retirada desse enxerto mais fácil e menos agressiva do que a do terço central do tendão patelar, fornecendo um pós-operatório menos doloroso e com menor incidência de dor pré-patelar ou tendinites(2).
CONCLUSÃO
Podemos concluir através dos resultados obtidos que a reconstrução do LCA com enxerto de tendões dos músculos isquiotibiais nos pacientes com mais de 45 anos de ida-de apresenta resultados satisfatórios e que existe maior incidência de queixas durante a fase de reabilitação neste grupo, quando comparado com pacientes mais jovens.
1. Kannus P., Jarvinen M.: Conservatively treated tears of the anterior cruciate ligament - Long term result. J Bone Joint Surg [Am] 69: 10071012, 1987.
2. Camanho G.L., Andrade M.H.: Estudo comparativo da reabilitação dos pacientes submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior com enxerto do terço médio do tendão patelar e com os tendões dos músculos flexores mediais do joelho. Rev Bras Ortop 34: 513-518, 1999.
3. Camanho G.L., Olivi R.: O uso do tendão do músculo semitendíneo fixo com Endobutton no tratamento das instabilidades anteriores do joelho. Rev Bras Ortop 31: 369-372, 1996.
4. Aglietti P., Buzzi R., D'Andria S., Saccherotti G.: Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction with patellar tendon. Arthroscopy 8: 510-516, 1992.
5. Howe J.G., Johnson R.J., Kaplan M.J., Fleming B., Jarvinen M.: Anterior cruciate ligament reconstruction using quadriceps patellar tendon graft. Am J Sports Med 19: 447-456, 1991.
6. Fu F.H., Bennett C.H., Lattermann C., Benjamin C.M.: Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 27: 821830, 1999.
7. Barber F.A., Elrod B.F., McGuire D.A., Paulos L.E.: Is an anterior cruciate ligament reconstruction outcome age dependent? Arthroscopy 12: 720-725, 1996.
8. Heier K.A., Mack D.R., Moseley J.B., Paine R., Bocell J.R.: An analysis of anterior cruciate ligament reconstruction in middle-aged patients. Am J Sports Med 25: 527-532, 1997.
9. Brandsson S., Kartus J., Larsson J., Ericksson B.I., Karlsson J.: A comparison of results in middle-aged and young patients after anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 16: 178-182, 2000.
10. Gröntvedt T., et al: A prospective, randomized study of three operations for acute rupture of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg [Am] 78: 159-168, 1996.
11. Dandy D.J., Flanagan J.P., Steenmeyer V.: Arthroscopy and management of the ruptured anterior cruciate ligament. Clin Orthop 167: 43-49, 1982.
12. Lysholm J., Gillquist J.: Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale. Am J Sports Med 10: 150154, 1982.
13. Tegner Y., Lysholm J.: Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries. Clin Orthop 198: 43-49, 1985.
14. Sommerlath K., Lysholm J., Gillquist J.: The long-term course after treatment of acute anterior cruciate ligament ruptures. A 9 to 16 year follow-up. Am J Sports Med 19: 156-162, 1991.
