A artroplastia total de joelho (ATJ) tem como objetivos a eliminação da sintomatologia dolorosa, correção das deformidades e a estabilização do joelho. Para alcançá-los, é necessário obedecer a critérios mecânicos fundamentais de alinhamento no posicionamento dos componentes e de equilíbrio ligamentar; a não observância destes critérios pode alterar a cinemática do joelho, o que, invariavelmente, proporciona mau resultado.
Dentre as complicações decorrentes de ATJ, o afrouxamento é descrito como o mais freqüente(1-3).
O tratamento das falhas na ATJ é um procedimento complexo, exigindo do cirurgião familiaridade com a técnica e o instrumental empregados.
O objetivo deste trabalho é apresentar os resultados das revisões nas ATJ, utilizando o Coordinate System.
MATERIAIS E MÉTODOS
No período compreendido entre agosto de 1996 e outubro de 1999, foram realizadas 25 revisões de artroplastia total do joelho, em 24 pacientes.
A idade variou de 65 a 86 anos, com média de 73 anos.
Vinte e um pacientes eram do sexo feminino, não havendo prevalência quanto ao lado operado.
O diagnóstico pré-operatório mais freqüente foi de osteoartrose, em 20 pacientes.
Em relação às artroplastias primárias, 11 próteses eram do tipo AMK (Anatomic Modular Knee), cinco próteses do tipo Freeman (Mark l e II), três eram PCA, duas eram Osteonics, duas eram Baumer, uma LCS e uma Alone (gráfico 1).
Enxerto ósseo homólogo foi utilizado em 10 revisões.
O tempo médio entre as artroplastias primárias e a cirurgia de revisão foi de 90 meses, variando de 20 a 125 meses.
Das artroplastias primárias, 19 eram cimentadas e seis não cimentadas. Na avaliação pré-operatória, a maior causa de revisão foi por afrouxamento do componente tibial, ocorrendo em 13 pacientes (fig. 1).
A maioria dos pacientes, 80%, apresentava alinhamento do joelho alterado, sendo mais freqüente a deformidade em varo.
Utilizamos o Coordinate Revision Knee System (fig. 2) para os procedimentos cirúrgicos de revisão, que possibilita utilização de cunhas de até 8mm na região condiliana posterior e distal, bem como corrigir defeitos de até 15º no planalto tibial.
Nas avaliações pré e pós-operatórias, baseamo-nos no New Jersey Score (NJS)(2), que correlaciona os critérios objetivos e subjetivos, utilizando pontuação que é o somatório dos quesitos: dor; função, mobilidade, deformidade, estabilidade e força muscular, sendo a pontuação máxima possível de 100 pontos.
Os resultados são considerados excelentes quando a pontuação varia de 85 a 100 pontos; bom entre 70 e 84 pontos; razoável entre 60 e 69 pontos e insuficiente quando é me-nor que 60 pontos.
Os exames radiográficos foram efetuados nas incidências ântero-posterior e lateral, e avaliados de acordo com os critérios da Knee Society.
RESULTADOS
Os pacientes avaliados pelo protocolo de NJS(2) obtiveram um valor médio de 82 pontos, com variação mínima de 56 pontos e máxima de 97 pontos.
Os resultados em sete pacientes foram classificados como excelentes; em 14 como bons, em três como regulares e em um como insuficiente (gráfico 2).
Quanto à mobilidade, 19 pacientes apresentaram arco de movimento superior a 90º e seis pacientes com arco de movimento inferior a 90º.
Em dez pacientes foi necessária a utilização de enxerto ósseo homólogo, obtido do banco de ossos do HTO-INTO (fig. 3).
Em nove pacientes houve queixa de dor ocasional e em dois pacientes havia queixa de dor de leve intensidade e constante.
Não se observou deformidade em flexão ou em recurvato, nem alteração do alinhamento patelar ou dismetria (figs. 4 e 5).
Quinze pacientes apresentaram marcha normal e dez, claudicação discreta.
Vinte e dois pacientes foram submetidos à troca da patela.
A força muscular quadricipital foi considerada excelente em 15 pacientes, boa em oito e razoável em dois pacientes.
Três complicações foram relatadas:
° no primeiro caso, no pós-operatório imediato, ocorreu neuropraxia do nervo fibular e trombose venosa profunda;
° no segundo caso, houve trombose venosa profunda no pós-operatório imediato, apesar do esquema de rotina da administração de heparina de baixo peso molecular; e
° no terceiro caso, ocorreu fratura supracondiliana do fêmur, no momento da impacção do componente femoral, sendo feita a fixação através de amarrias com fio de aço, devido ao formato em bisel dos fragmentos ósseos. Ao retornar para revisão, este paciente apresentava luxação da prótese, sendo submetido à redução incruenta e imobilizado com brace por três meses.
Apesar dessas ocorrências, os pacientes apresentam resultado funcional satisfatório, compatível com função adequada à deambulação autônoma.
DISCUSSÃO
A revisão em artroplastia total de joelho apresenta uma variedade de dificuldades técnicas.
O maior problema inclui perda do estoque ósseo e falta de contenção adequada das partes moles.
Ghazavi et al(4) utilizaram enxertia óssea homóloga em cirurgias de revisão e concluíram que o enxerto ósseo pode ser utilizado em extensos defeitos, proporcionando estabilidade e suporte para os implantes, restaurando o estoque ósseo. Apesar de o instrumental por nós utilizado nas revisões permitir maior versatilidade devido a sua característica modular, correções de 8mm na região condiliana posterior e distal, bem como corrigir defeitos de até 15º no planalto tibial, foi necessária a utilização de osso homólogo em 10 pacientes. A utilização de enxertia óssea homóloga, de banco de ossos, em cirurgias de revisão, deve ser sempre considerada, pois existe a possibilidade de, em alguns casos, ser necessário o preenchimento de falhas ósseas.
A substituição da patela nas revisões de artroplastia total do joelho não é considerada como obrigatória, sendo tal procedimento efetuado nos casos em que a mesma esteja comprometida. Em nossa série, não encontramos dificuldade na troca do componente patelar, sendo a mesma substituída sempre que se mostrava com desgaste macroscópico e/ou afrouxamento.
A melhora acentuada da dor foi obtida em todos os nos-sos pacientes. Quatorze pacientes (56%) relataram ausência de dor e melhora na capacidade para deambulação e na amplitude de movimentos. Uma das causas prováveis da dor é o afrouxamento; porém, a sua presença não necessariamente produz quadro álgico, como demonstrou o trabalho de Bertin et al(5), que verificaram que 88% de seus pacientes que haviam sido submetidos à revisão de artroplastia total de joelho, com hastes sem cimento, apresentavam linhas radiolucentes ao exame radiográfico, sem que isto provocasse dor.
Hass et al(6) apresentaram resultados de revisão em artroplastia total do joelho, utilizando o protocolo do Hospital for Special Surgery (HSS), obtendo 84% de resultados considerados como excelentes ou bons.
Lahm e Reichelt(7), utilizando o índice de Insall, nas cirurgias de revisão em ATJ, obtiveram um resultado médio de 71,9 pontos.
O alinhamento final foi obtido em todos os pacientes.
Em nossa série, os resultados considerados como bons e excelentes foram de 84% de acordo com a escala NJS. A comparação entre séries não é fácil por causa da natureza complexa das operações de revisão, os tipos de próteses empregadas, os diversos critérios de inclusão no estudo e sistemas de avaliação.
CONCLUSÃO
Nas revisões de artroplastia total do joelho, o sistema Coordinate proporcionou resultados satisfatórios, sendo mais uma opção terapêutica.
1. Bryan R.S., Rand J.A.: Revision total knee arthroplasty, Clin Orthop 170: 116-122, 1982.
2. Cameron H.U., Hunter G.A.: Failure in total knee arthroplasty: mechanism, revisions and results. Clin Orthop 170: 141-146, 1982.
3. Vince K.G., Insall J.N.: The total condilar prosthesis. Ten to 12 years results of knee replacement without cement. J Bone Joint Surg [Br] 71: 793-797, 1989.
4. Ghazavi M.T., Stockley I., Yee G., Davis A., Gross A.E.: Reconstruction of massive bone defects with allograft in revision total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg [Am] 79: 17-25, 1997.
5. Bertin K.C., Freeman M.A.R., Samuelson K.M., Ratcliffe S.S., Todd R.C.: Steemed revision arthroplasty for aseptic loosening of total knee replacement. J Bone Joint Surg [Br] 67: 242-248, 1985.
6. Haas S.B., Insall J.N., Montgomery W. 3rd, Windsor R.E.: Revision total knee arthroplasty with use of modular components with stems inserted without cement. J Bone Joint Surg [Am] 77: 1700-1707, 1995.
7. Lahm A., Reichelt A.: Revision surgery of knee endoprosthesis. Unfallchirurgie 22: 260-267, 1996.
