A utilização de retalhos para a cobertura de perdas cutâneas nas cirurgias reconstrutivas dos membros foi um grande avanço no tratamento das lesões músculo-esqueléticas.
Especificamente em relação à mão, apesar do grande número de retalhos possíveis, existem algumas áreas em que nenhuma das opções se mostra satisfatória, já que os retalhos de vizinhança não são disponíveis e os retalhos livres parecem soluções muito complexas para lesões muitas vezes de pequena dimensão. Especificamente, a cobertura cutânea do dorso dos dedos apresenta essa dificuldade, já que classicamente o dorso da mão foi sempre visto como uma área receptora de retalhos. Essa situação só foi modificada com o melhor conhecimento da anatomia vascular do dorso da mão(1), que possibilitou a descrição de retalhos cutâneos desta região. Nesse sentido, um dos trabalhos pioneiros foi o de Foucher e Braun(2), em 1979, que apresenta o estudo clínico do retalho cutâneo pediculado na primeira artéria metacarpal dorsal. Sucederam-se outros trabalhos, como os de retalhos baseados nas demais artérias metacarpais dorsais(3).
Dada a proximidade da área receptora e a possibilidade do fechamento primário da área doadora, os retalhos baseados nas artérias metacarpais dorsais podem ser vistos como tendo grande potencial para a cobertura da região do dorso dos dedos, comissuras e até da face palmar do primeiro e quinto dedo. Contudo, observamos que a literatura sobre este assunto é constituída por trabalhos com casuística pequena e, na maioria das vezes, estudando apenas um único tipo de retalho das artérias metacarpais dorsais, o que não nos permite concluir sobre a confiabilidade, limites das dimensões e, portanto, o real potencial de sua utilização clínica.
O objetivo deste trabalho é o estudo retrospectivo do emprego clínico dos retalhos cutâneos baseados nas artérias metacarpais dorsais na cobertura de áreas cruentas do dorso dos dedos, comissuras e região palmar do polegar e mínimo.
CASUÍSTICA E MÉTODO
A casuística deste trabalho foi constituída por 34 pacientes, nos quais foram realizados 35 retalhos cutâneos (dois retalhos em um único paciente) baseados nas artérias metacarpais dorsais, para cobrir áreas do dorso dos dedos (25 casos), comissura (um caso) e face volar proximal dos de-dos (nove casos).
A idade dos pacientes variou de 18 a 72 anos, sendo a média de 38,3 anos.
Vinte e cinco mãos foram examinadas com o aparelho de tipo doppler (Doppler Model 841-A, Parks Medical Electronics, Inc., EUA®) para avaliação da presença das artérias metacarpais dorsais.
O critério básico para a escolha de qual das artérias metacarpais o retalho seria obtido era o da sua proximidade em relação a área cruenta. Quando da cobertura do polegar a escolha sempre recaiu sobre o retalho da primeira artéria metacarpal dorsal. Os retalhos de fluxo retrógrado eram utilizados quando de áreas pequenas e distais no dorso dos dedos.
Tipo de retalho utilizado
1) Retalho de fluxo anterógrado da artéria metacarpal dorsal - dissecção do retalho com preservação apenas dos ramos cutâneos distais, não incluindo a artéria metacarpal dorsal (fig. 1);
2) Retalho de fluxo retrógrado da artéria metacarpal dorsal - dissecção do retalho incluindo os ramos cutâneos proximais e a artéria metacarpal, está última que é ligada proximalmente (fig. 2);
3) Retalho da primeira artéria metacarpal dorsal - dissecção do retalho baseada na primeira artéria metacarpal dorsal e seus ramos terminais para o dorso da falange proximal do segundo dedo (fig. 3).
Critério de avaliação final do retalho em relação à cobertura da área cruenta
O retalho foi avaliado, após período mínimo de quatro meses, segundo dois aspectos:
a) Objetivo: cobertura da área cruenta
° Bom - de 100% da área;
° Regular - até 50% da área;
° Mau - menor que 50% da área.
b) Subjetivo: o paciente foi questionado se estava satisfeito ou não com o procedimento e, em caso de insatisfação, o motivo.
RESULTADOS
Dos 25 pacientes avaliados com o aparelho do tipo doppler, em 24 foi possível detectar a presença da artéria metacarpal dorsal, que seria a base do retalho. Em todos os casos positivos, tivemos o sucesso total do retalho, sendo que em apenas um caso, em que não foi audível a quarta artéria metacarpal dorsal, foi optado pela não utilização do retalho (tabelas 1, 2 e 3).
Nos casos de retalhos da primeira artéria metacarpal dorsal (total de seis casos), em que havia a possibilidade de retorno da sensibilidade do retalho, pelo método de discriminação de dois pontos estático obtivemos média de 11,1mm (tabelas 4 e 5).
O estudo estatístico das variáveis comprimento e largura do retalho em relação a sua viabilidade até 48 horas (fase aguda) e duas semanas (fase tardia) mostrou ausência de relação entre as dimensões dos retalhos e a sua viabilidade (tabelas 6 e 7).
Casos clínicos
Caso 1 - Paciente S.M.B.F. - Vítima de convulsão, com queda sobre fogo, evoluiu com extensa área cruenta em dorso do segundo dedo da mão direita e exposição do aparelho extensor. Feita cobertura da lesão com retalho da segunda artéria metacarpal dorsal (figs. 1a e 1b).
Caso 2 - Paciente C.H.C. - Vítima de ferimento por prensa em região do dorso do quarto dedo com perda de substância local e exposição do aparelho extensor e exposição de falange média, submetido a cirurgia para a cobertura cutânea com retalho anterógrado da terceira artéria metacarpal dorsal (figs. 2a e 2b).
Caso 3 - Paciente R.C.F. - Vítima de queda da própria altura, apresentando ferimento lacerocontuso em dorso do quinto dedo da mão direita, com lesão do aparelho extensor e fratura intra-articular de falange proximal. Foi submetido a cirurgia de cobertura cutânea com retalho da quarta metacarpal dorsal, reparação tendínea e osteossíntese com parafuso de minifragmentos (figs. 3a e 3b).
Caso 4 - Paciente B.S.S. - Vítima de ferimento por serra, apresentava perda da cobertura cutânea da região volar do primeiro dedo, tendo sido submetido a cirurgia de cobertura cutânea com retalho baseado na primeira artéria metacarpal dorsal (figs. 4a e 4b).
DISCUSSÃO
As perdas cutâneas devem receber especial atenção no tratamento da mão traumatizada, pois sabemos que, para a obtenção de resultado funcional e mesmo estético satisfatório, é imprescindível cobertura cutânea adequada.
A região do dorso da mão mostra-se como o local ideal para obtenção de retalhos para cobertura dessas áreas, sen-do que um dos trabalhos relevantes neste sentido foi o de Quaba e Davison(3).
Em relação a nossa casuística, com o emprego do aparelho de doppler em 25 casos foi possível a detecção da artéria metacarpal a ser utilizada como base do retalho. Os resultados obtidos com a avaliação utilizando o aparelho do tipo doppler foram positivos para casos em houve sucesso dos retalhos; no único caso em que não foi audível o fluxo da quarta artéria metacarpal dorsal, optamos pela não realização do retalho e, portanto, não pudemos concluir sobre a presença ou não da artéria. Na literatura encontramos respaldo para a utilização desse método de investigação como forma de certificarmos da presença da artéria metacarpal(4,5). A utilização desse procedimento serve para nos dar maior garantia de sucesso do retalho; contudo, outros fatores anatômicos também devem ser considerados, como a presença de vasos perfurantes cutâneos e das anastomoses distais do sistema arterial dorsal com o palmar.
Não há na literatura referência de como estabelecer os limites para o retalho, sendo eles, portanto, estabelecidos a partir da constatação clínica. Os poucos estudos anatômicos em cadáveres com injeção de contraste de forma seletiva nas artérias metacarpais dorsais, como os realizados por Foucher e Braun(2), devem ser vistos com reservas, pois tendem a subestimar a extensão da área de irrigação, devido às alterações hemodinâmicas relacionadas à condição post mortem. Em nossos casos o limite máximo da largura foi de 2,5cm que permitiu o fechamento dos retalhos obtidos da mão. Independentemente da variação da elasticidade da pele encontrada em diferentes indivíduos, julgamos que a largura de até 2,5cm foi adequada para que pudéssemos realizar o fechamento primário da área doadora no dorso da mão.
Retalho da primeira artéria metacarpal
Em nossa casuística foram realizados seis casos de retalho da primeira artéria metacarpal dorsal, quatro para cobertura da região palmar e dois para cobertura da região dorsal do polegar. Em apenas um deles (caso 21) houve perda total do retalho. Ainda assim, apesar de termos considerado a perda do retalho total, ele sobreviveu após um longo processo de integração.
Contando com possíveis variáveis quanto ao trajeto da primeira artéria metacarpal dorsal, fizemos a dissecção do pedículo do retalho, abrangendo uma larga faixa de fáscia do músculo interósseo dorsal, que incluía não só a primeira artéria metacarpal dorsal, como também o nervo sensitivo radial e veias dorsais. Dessa forma, estamos garantindo um retorno venoso satisfatório e contemplando a idéia da presença de pequenas artérias que acompanham o nervo sensitivo radial e veias, e que possam ajudar na nutrição do retalho, conforme proposto por Dautel et al(6) e Sherif (7).
Em relação à morbidade, o que observamos em nossos casos é uma diminuição considerável da excursão do indicador (77 e 75% em relação ao dedo contralateral) em dois casos. Acreditamos que tanto o trauma cirúrgico como a utilização de enxerto possam contribuir de forma significativa para a limitação funcional do dedo.
O retalho da primeira artéria metacarpal dorsal tem potencial sensitivo, já que o ramo sensitivo do nervo radial está nele incluído. A sensibilidade obtida pelo teste de dois pontos de discriminação estático(8), em nossos casos, foi em média de 11,1mm, que coincide com resultados obtidos por outros autores(2,9), suficiente para garantir sensibilidade necessária para pinça de precisão.
Retalho da segunda artéria metacarpal dorsal
No retalho da segunda artéria metacarpal dorsal, de um total de 14 casos, seis apresentaram comprometimento vascular parcial nas primeiras 48 horas, sendo que somente três casos evoluíram com necrose parcial do retalho. Utilizamos retalhos com grande comprimento da segunda artéria metacarpal dorsal (média de 6,2cm). Interessante notar que não houve qualquer relação estatística entre o tamanho do retalho e a maior incidência de necrose, o que pode ser comprovado clinicamente pelo sangramento intra-operatório em toda a extensão dos retalhos, mesmo após a sua rotação. Nos casos de retalhos de fluxo anterógrado, eles ficavam baseados apenas nos ramos cutâneos distais provenientes da artéria metacarpal dorsal, que, conforme Quaba e Davi-son(3) e Rezende et al(5), estão presentes logo após a última interconexão tendínea, a cerca de 1cm proximal à articulação metacarpofalângica do dedo radialmente adjacente. Portanto, a nutrição do retalho provém de ramos cutâneos distais da artéria metacarpal dorsal e suas comunicações com ramos palmares na região da cabeça dos ossos metacarpais, conforme estudos anatômicos de Murakami et al(10); Iselin(11); Maruyama(15); Arria e Gilbert(13); Yousif et al(14).
Dos seis casos que apresentaram sofrimento inicial, apenas três evoluíram com necrose parcial, que julgamos ter sido causada pela tensão excessiva no momento do fechamento do retalho na área doadora, associada ao fato de que a vascularização no segmento proximal do retalho é de-pendente da tensão do tecido cutâneo, já que ao mínimo de tração da pele observávamos a sua palidez. Devemos estar atentos ao planejamento do retalho como forma de evitar qualquer tensão distal do retalho no momento do seu posicionamento junto à área receptora.
Retalho da segunda artéria metacarpal dorsal (fluxo retrógrado)
De um total de três casos, dois apresentaram sofrimento inicial, caracterizado por estase venosa no pós-operatório imediato, que foi apenas transitória, não tendo evolução para isquemia grave. Para a sobrevivência desse tipo de retalho é importante a presença de vasos cutâneos proximais e anastomoses arteriais distais da segunda artéria metacarpal dorsal, já que ela é ligada proximalmente e, portanto, o fluxo vascular vem por via retrógrada a partir de anastomoses distais com o sistema palmar. Conforme Arria e Gilbert(13), os ramos cutâneos proximais estariam presentes a 3cm proximal da articulação metacarpofalângica do indicador, ou mesmo logo após a divergência dos extensores dos dedos indicador e médio, segundo Yousif et (14). Em nossos achados cirúrgicos observamos uma tênue fáscia conectando a artéria metacarpal dorsal e o segmento cutâneo suprajacente; concordamos com os limites proximais propostos por Yousif et al(14), uma vez que so-mente a partir da divergência dos extensores a artéria metacarpal se superficializa.
Não julgamos ser a tunelização um procedimento desfavorável, pois tanto na nossa experiência, como na de outros autores(15), a estase venosa é transitória, não havendo comprometimento do resultado final.
Retalho baseado na terceira artéria metacarpal dorsal (fluxo anterógrado)
Os retalhos das artérias metacarpais dorsais foram realizados em dois pacientes com sucesso total. Os relatos anatômicos apresentam a incidência da terceira artéria metacarpal dorsal em cerca de 90%, sendo que, assim como a segunda artéria metacarpal dorsal, apresenta expansões para o dorso da falange proximal dos dedos médio e anular(1,5,13-14). Tecnicamente, a sua dissecção segue os mesmos parâmetros da segunda artéria metacarpal dorsal, sendo que o único cuidado que deveríamos ter é em relação à confirmação de sua presença. Aqui julgamos prudente a confirmação de sua presença utilizando o doppler(4,5).
Retalho baseado na terceira artéria metacarpal dorsal (fluxo retrógrado)
Foi realizado em apenas um único caso (28), que evoluiu com sofrimento venoso distal (20%), e posterior necrose de 10% do retalho, o que não chegou a comprometer o resultado final. Apesar de o estudo anatômico de Arria e Gilbert(13) relatar a ausência de ramos cutâneos proximais da terceira artéria metacarpal dorsal, obtivemos sucesso em nosso único caso. Da mesma forma que a segunda artéria metacarpal dorsal, conforme Arria e Gilbert(13), a terceira artéria metacarpal também apresenta expansões distais sobre a falange distal dos dedos médio e anular, o que poderia nos motivar à expansão distal do retalho.
Retalho baseado na quarta artéria metacarpal dorsal
Em nossos sete casos foi feito o procedimento de dissecção convencional, sendo que não foi o objetivo a identificação do vaso. Em apenas um caso houve sofrimento venoso parcial, que reverteu espontaneamente. A ocorrência da quarta artéria metacarpiana dorsal é descrita como sendo bastante variável, recebendo grande contribuição do sistema palmar proximal e, mesmo quando presente, tem padrão vascular irregular, como foi descrito por Arria e Gilbert(13), segundo os quais haveria a formação de um plexo vascular entre o segmento proximal e distal da artéria, que seria suficiente para a nutrição do tecido cutâneo suprajacente. Acreditamos que para realizar esse retalho de-vemo-nos certificar sobre a presença da artéria metacarpal dorsal, com doppler; contudo, uma vez presente, temos respaldo da anatomia apresentada por Arria e Gilbert(13) e de nossos resultados clínicos para realização do retalho.
Retalho baseado na quarta artéria metacarpal dorsal (retrógrado)
No único caso por nós realizado houve sofrimento venoso inicial que reverteu com integridade total do retalho. Os únicos autores que fizeram menção a sua utilização na forma retrógrada foram Santa-Comba et al(15), sendo que alguns autores chegam a não indicar este procedimento devido ao padrão anatômico inconstante da quarta metacarpal dorsal.
De forma objetiva, procuramos avaliar o retalho, quanto à sua função primordial, qual seja, a de cobrir a área cruenta selecionada. Nesse sentido constatamos que a cobertura completa da área receptora foi obtida em 29 casos (82,8%), lembrando que no caso de cobertura parcial - cinco casos - a maioria - três casos - resultou em perdas de apenas10%. Portanto, julgamos o resultado com a utilização des-te retalho, enquanto cobertura cutânea, bastante satisfatório.
Já em termos subjetivos, segundo a impressão do próprio paciente, apenas cinco casos referiram insatisfação com o tratamento. Destes, em três - casos 11, 18 e 32 - a insatisfação foi devida ao comprometimento da mobilidade do dedo, relacionado a lesões tendinosas, articulares ou ósseas sofridas no traumatismo inicial ou devido à demora no tratamento. Como já foi mencionado, apesar da utilização de todos os recursos possíveis para a reabilitação do paciente, não foi o objetivo de nossa tese a avaliação do tratamento das lesões associadas, mas somente da eficiência da cobertura cutânea pelos retalhos estudados.
CONCLUSÕES
- Os retalhos das artérias metacarpais dorsais mostra-ram-se confiáveis, podendo ser considerados como boa opção na cobertura cutânea de comissura e dorso dos dedos, região palmar dos dedos médio, mínimo e polegar.
- Não houve correlação entre o tamanho do retalho e sua isquemia ou necrose.
- O retalho baseado na primeira artéria metacarpal dorsal proporcionou retorno da sensibilidade compatível com pinça de precisão.
- Há uma importante morbidade em relação ao dedo indicador no caso de retalho da primeira artéria metacarpal dorsal.
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