Servic¸o de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Arquidiocesano Cônsul Carlos Renaux, Brusque, SC, Brasil
O lipoma arborescente é uma lesão intra-articular rara, benigna, caracterizada pela substituic¸ão difusa do tecido sinovial por adipócitos maduros, que origina uma proliferac¸ão vilosa lipomatosa da membrana sinovial.1
A condic¸ão é tipicamente monoarticular. O joelho é a articulac¸ão mais comumente acometida. Sua maior incidência de apresentac¸ão é na quarta e quinta décadas de Trabalho realizado no Servic¸o de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Arquidiocesano Cônsul Carlos Renaux, Brusque, SC, Brasil. E-mail: drdanielklein@hotmail.com vida, sem predilec¸ão por sexo.2 O quadro clínico típico apresenta derrames articulares de repetic¸ão, muitas vezes de grande volume, e dores difusas intermitentes. No joelho ela comumente atinge a bolsa suprapatelar e é de consistência macia à palpac¸ão. O diagnóstico deve ser suspeitado em um paciente com história clínica de derrames articulares frequentes, dores eventuais e aumento de volume na região suprapatelar. A radiografia pode ser normal ou demonstrar alterac¸ões inespecíficas, como aumento de partes moles ou até mesmo alterac¸ões degenerativas.2 A ressonância magnética (RM) é o principal exame diagnóstico. A imagem de uma massa sinovial de arquitetura vilositária, de isointensidade com a gordura subcutânea, é considerada por alguns autores como patognomônica para lipoma arborescente, o que permite o diagnóstico antes mesmo do resultado do exame anatomopatológico.1 O tratamento recomendado é a sinovectomia aberta ou artroscópica, com raríssimos casos de recorrência da patologia.3
Relato de caso
Paciente feminina, 26 anos, relatou que desde a adolescência apresentava episódios de aumento de volume e dores eventuais no joelho esquerdo, sem evento traumático desencadeante. Negou história de falseios ou bloqueios articulares. Consultou vários médicos e algumas vezes foi submetida à artrocentese, sem diagnóstico. Controlava razoavelmente bem seus sintomas, com fisioterapia, para manutenc¸ão do controle muscular e do arco de movimento. No exame físico, apresentava genu valgo bilateral, com aumento de volume no joelho esquerdo (fig. 1). Apresentava ainda massa palpável de consistência mole e indolor na região lateral, sinal da tecla positivo inferindo derrame articular moderado, arco de movimento completo com crepitac¸ão audível na flexoextensão e dor à compressão da articulac¸ão fêmoro-patelar. As manobras para pesquisa de lesões ligamentares e meniscais foram consideradas negativas, sem outros sinais ou sintomas relevantes. Não apresentava história familiar ou pessoal digna de nota. A radiografia simples do joelho apresentava reduc¸ão do espac¸o articular medial, esclerose subcondral e osteófitos reacionais (fig. 2). A RM mostrava volumoso derrame articular, espessamento das membranas sinoviais com realce pelo meio de contraste com aspecto frondoso e conteúdo lipomatoso na região lateral da articulac¸ão, além de alterac¸ões degenerativas condrais compartimentais e degenerac¸ão do corpo do menisco medial (fig. 3). Após avaliac¸ão do exame físico e dos exames complementares, a paciente foi submetida à videoartroscopia com uso dos portais ântero-inferiores e ântero-superiores para ressecc¸ão da lesão e envio de material para exame anatomopatológico, que confirmou o diagnóstico de lipoma arborescente. Durante a artroscopia observaramse, além de lesões degenerativas compartimentais, sinovite
Figura 1 - Aumento de volume em joelho esquerdo.
Figura 2 - Radiografias do joelho esquerdo em AP (A)
e perfil que demonstram alterac¸ões degenerativas (B).
de aspecto pediculado e colorac¸ão avermelhada, difusa, com maior predomínio em goteira lateral (fig. 4). Um dreno de succ¸ão foi mantido por 24 horas e coletou o volume aproximado de 350mL de sangue. A paciente teve alta sem queixas no dia seguinte ao procedimento. Fisioterapia motora foi iniciada logo após a alta hospitalar, visando à manutenc¸ão da amplitude de movimento e ao controle muscular, e o apoio de peso foi permitido conforme tolerância. Após 30 dias de cirurgia a paciente foi liberada para suas atividades habituais. Em sua última revisão, com aproximadamente três meses de pós-operatório, encontrava-se assintomática e apresentava derrame articular mínimo. Será acompanhada por RM semestralmente no primeiro ano e anualmente por dois anos.
Discussão
O lipoma arborescente é uma afecc¸ão caracterizada por substituic¸ão difusa do tecido subsinovial por adipócitos maduros, com transformac¸ão vilositária proeminente.4 Tem etiologia desconhecida, embora emalguns casos esteja associado a algumas condic¸ões, como doenc¸a articular degenerativa,
Figura 3 - Ressonância magnética em cortes sagital (A),
coronal (B) e axial (C) que demonstra o aspecto vilositário
e lipomatoso da membrana sinovial.
diabetes melito, artrite reumatoide e artrite psoriásica, o que faz levantar a hipótese de se tratar de um processo reacional.1 Cistos poplíteos foram notados em aproximadamente 20% dos casos descritos.4 Embora o joelho seja a articulac¸ão mais acometida, também há relatos de acometimento em punho,4,5 cotovelo,4,6 ombro,4,7 tornozelo,4,8 e quadril.4,9 O diagnóstico diferencial do lipoma arborescente de joelho inclui sinovite vilonodular pigmentada, lipoma intra-articular de joelho, condromatose sinovial, hemangioma sinovial e artrite reumatoide.1,4 Seu curso clínico insidioso, complementado por exames como a radiografia simples e principalmente a RNM, praticamente sela o diagnóstico. Na RNM é possível visualizar uma massa sinovial de arquitetura vilositária de isointensidade com a gordura subcutânea (hipersinal em T1, que é abolido nas sequências com saturac¸ão de gordura). Não ocorre captac¸ão de contraste pela lesão, o que exclui outros processos inflamatórios ou neoplásicos da sinovial. No entanto, pode verificar-se alguma difusão intra-articular
Figura 4 - Aspecto macroscópico intraoperatório da lesão
(A e B): projec¸ões vilosas difusas de colorac¸ão avermelhada
localizadas predominantemente em goteira lateral.
desse contraste para o líquido articular que se insinua entre as projec¸ões vilosas lipomatosas da sinovial e dá origem a pequenas áreas de captac¸ão.1 Atualmente, com o uso mais difundido da RNM, tornou-se mais fácil diagnosticar essa patologia.
A sinovectomia aberta ou artroscópica é considerada curativa pela maioria dos autores. Apesar de poucos casos de sinovectomia artroscópica terem sido publicados, apresentaram boa evoluc¸ão no período de seguimento de até dois anos,2 além de menor morbilidade quando comparados aos casos em que foi feito tratamento convencional aberto.1 Não foram encontradas maiores dificuldades técnicas para o procedimento artroscópico, talvez pelo fato de a patologia localizar-se na região anterior do joelho. O uso dos portais acessórios ântero-superiores facilitou sobremaneira o procedimento e pouco adicionou em morbilidade ao paciente. Faz-se necessário o uso de dreno de succ¸ão durante um período aproximado de 24 horas após o término da cirurgia, tendo em vista o sangramento que ocorre após o procedimento.
Neste caso descrito, a localizac¸ão da patologia e a característica monoarticular, bem como a descric¸ão dos sintomas, coincidem com a literatura, apesar de a paciente apresentar uma idade mais baixa. Considerando um tempo de seguimento de aproximadamente três meses, pode-se concluir até o momento que o tratamento proposto foi apropriado, já que se conseguiu fazer uma sinovectomia de toda a lesão sem adicionar o dano de uma cirurgia aberta.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver de conflitos de interesse.
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2. Sailhan F, Hautefort P, Coulomb A, Mary P, Damsin JP. Bilateral
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3. Sumathi S, Khan DM, Annam V, Mrinalini VR. Secondary
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4. Kloen P, Keel SB, Chandler HP, Geiger RH, Zarins B, Rosenberg
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