Instituto Jundiaiense de Ortopedia e Traumatologia, Faculdade de Medicina de Jundiaí, Jundiaí, SP, Brasill
A articulac¸ão do quadril é inerentemente estável, o que exige significativa forc¸a para deslocar-se.1 Desse modo, luxac¸ões do quadril normalmente resultam de traumatismo de alta energia. Traumas crânio-encefálicos, torácicos e abdominais são lesões comumente associadas. Lesões esqueléticas frequentemente associadas incluem fraturas da cabec¸a ou do colo femoral, diáfise do fêmur, acetábulo e pelve, além de traumatismos do joelho, tornozelo e pé e lesões neurológicas.1,2
Luxac¸ões anteriores do quadril são incomuns e constituem
12% dos deslocamentos traumáticos do quadril. Podem ocorrer
em acidentes por desacelerac¸ão, em que o ocupante do
veículo está com as pernas fletidas, abduzidas, e em rotac¸ão
externa durante o impacto, bem como em acidentes de
moto nos quais as pernas estão frequentemente hiperabduzidas.
A posic¸ão do quadril determina o tipo de deslocamento
anterior, com luxac¸ão do tipo púbica/superior quando o quadril
está em extensão e do tipo obturadora/inferior quando
em flexão.1-3.
Pesquisa em banco de dados (Lilacs, Medline, Scielo, Cochrane)
revelou, até o momento, dez casos de luxac¸ão anterior
exposta do quadril relatados na literatura,4-13 seis deles em
crianc¸as entre cinco e 11 anos, um em adolescente de 15 anos
e três em adultos. Por causa da raridade, e da potencial incapacidade
resultante dessa lesão, descrevemos este caso.
Relato de caso
Paciente masculino, 46 anos, vítima de acidente automobilístico, foi ejetado do veículo. Foi admitido em nosso servic¸o aproximadamente uma hora após a lesão, trazido pelo resgate.
Ao exame, consciente e hemodinamicamente estável. Apresentava ferida de cerca de 10cm na região inguinal esquerda, transversal,com exposic¸ão da cabec¸a do fêmur esquerdo. Quadril em extensão, abduc¸ão e rotac¸ão externa (fig. 1). Pulsos distais presentes e, aparentemente, sem sinais de comprometimento neurológico no membro acometido.
As radiografias iniciais mostraram luxac¸ão anterior alta do quadril esquerdo (fig. 2) e fratura de clavícula esquerda; nenhuma lesão visceral foi detectada.
Enviado para o centro cirúrgico após duas horas da admissão. Foi visualizada lesão da porc¸ão proximal do músculo reto femoral. Feitos limpeza e debridamento da ferida e reduc¸ão
Figura 1 - Aspecto da ferida na região da raiz da coxa
esquerda, com exposic¸ão da cabec¸a do fêmur.
articular sem dificuldades por meio de trac¸ão e rotac¸ão interna. Avaliac¸ão clínico-radiográfica demonstrou reduc¸ão estável (fig. 3).A ferida foi fechada com introduc¸ão de antibióticos de amplo espectro por 72 horas. Houve cicatrizac¸ão da ferida, sem necessidade de novos debridamentos.
Tomografia computadorizada (TC) pós-reduc¸ão demonstrou congruência articular e fratura do trocânter maior sem desvio, tratada conservadoramente (fig. 4). O paciente foi mantido sem carga durante seis semanas, seguido por carga progressiva, com carga total após a 10a semana.
Após um ano de seguimento, o resultado funcional foi pobre (Harris Hip Score: 52 pontos). Havia limitac¸ão de arco de movimento do quadril (flexão 90?, extensão 20?, abduc¸ão 20?, aduc¸ão 10?, rotac¸ão interna 10?, rotac¸ão externa 30?); sem comprometimento neurológico. Radiografias e ressonância nuclear magnética (RNM) não mostraram sinais de necrose da
Figura 2 - Radiografia em AP da bacia demonstrando
luxac¸ão ântero-superior do quadril esquerdo, com
proeminência do trocânter menor.
Figura 3 - Radiografia pós-reduc¸ão mostrando congruência
articular do quadril esquerdo.
Figura 4 - Tomografia Computadorizada pós-reduc¸ão
evidenciando fratura do trocânter maior esquerdo.
cabec¸a femoral até o último seguimento. A RNM demonstrou lesão da porc¸ão ântero-superior do labrum, associada a espessamento do tendão do músculo reto femoral (fig. 5).
Discussão
Luxac¸ão anterior traumática do quadril é uma lesão rara. A lesão é classificada de acordo com a posic¸ão assumida pela cabec¸a do fêmur: púbica (alta) e obturadora (baixa).2 Estudos biomecânicos em cadáveres mostraram que extensão, abduc¸ão e rotac¸ão externa do quadril produziam luxac¸ão púbica, com a cabec¸a femoral posicionada à frente do ramo horizontal do púbis, com possibilidade de lacerac¸ão dos músculos pectínio e íliopsoas e de lesão do feixe neurovascular. Já a flexão, abduc¸ão e rotac¸ão externa do quadril produziam luxac¸ão do tipo obturador, em que a cabec¸a femoral se mantém contra a margem anterolateral do forame obturatório e causa uma fratura por indentac¸ão no aspecto ântero-superior da cabec¸a femoral, sem lesão do ligamento iliofemoral.1,3,14
Aluxac¸ão alta pode ser confundida com deslocamento posterior no raios-X AP da pelve, já que a cabec¸a femoral situa-se
Figura 5 - Ressonância Nuclear Magnética não apresentou sinais de osteonecrose da cabec¸a do fêmur; visualiza-se lesão da
porc¸ão ântero-superior do labrum acetabular.
superior ao acetábulo. A observac¸ão do trocânter menor ajuda a distinguir entre esses dois tipos. No deslocamento ântero-superior, o quadril encontra-se em rotac¸ão externa e o trocânter menor é proeminente; no posterior, o fêmur é rodado internamente com o trocânter menos proeminente ou obscurecido.3
Reduc¸ão é obtida por trac¸ão e contratrac¸ão. No caso de deslocamento superior, faz-se trac¸ão até que a cabec¸a femoral esteja no nível do acetábulo e, então, suave rotac¸ão interna é aplicada.1
A TC auxilia no planejamento operatório, necessário em casos de fraturas concomitantes, luxac¸ão irredutível ou reduc¸ão incongruente. Localizac¸ão, tamanho e número de fragmentos intra-articulares livres são delineados, o que permite planejamento pré-operatório preciso.1
Estudos indicam que a RNM não é consistente em predizer a ocorrência de necrose avascular e, por conseguinte, determinar se a descarga de peso precoce é fator de risco para colapso da cabec¸a femoral. Nos quadris reduzidos, a taxa da osteonecrose da cabec¸a femoral é mais elevada após seis horas do trauma; assim, nesses casos pode ser razoável retardar a descarga de peso total por oito a 12 semanas. Nos casos reduzidos nas primeiras seis horas, o tratamento inclui curto período de repouso (duas semanas) seguido de mobilizac¸ão e carga progressiva. Mobilizac¸ão passiva contínua é desejável para evitar adesões intra-articulares e artrose. Extremos de movimento são evitados por seis a oito semanas para permitir cicatrizac¸ão capsular.1
Artrose é uma das complicac¸ões mais comuns, com maior frequência em casos de luxac¸ão posterior do que anterior. A associac¸ão com fraturas da cabec¸a femoral pode causar artrite em 50% dos pacientes.1
Em casos de luxac¸ão anterior fechada, o risco de necrose avascular varia de 1,7% a 40%emdiferentes séries.1 No caso de luxac¸ões expostas, houve osteonecrose da cabec¸a femoral em cinco de nove casos (dos dez casos previamente descritos na literatura foi excluído um de óbito no período pós-operatório imediato). Desses cinco casos, três apresentaraminfecc¸ãoprofunda associada.4-13
Apesar da ausência de osteonecrose da cabec¸a do fêmur e de infecc¸ão, o caso relatado obteve resultado clínico ruim, provavelmente por causa da lesão labral associada. Portanto, o grau de contaminac¸ão, a demora na reduc¸ão e as lesões de partes moles associadas são fatores fundamentais no tratamento e no prognóstico da luxac¸ão anterior exposta do quadril.4,5,7,8,11,12
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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