A combinação de grandes cargas, múltiplas ações musculares, pequena superfície de contato e vascularização precária torna a patela uma das maiores fontes de complicação após a artroplastia total do joelho(1-3). As opiniões na literatura sobre substituir ou não sua superfície, ou sobre que passos seguir para redução das complicações quando de sua substituição, são extremamente divergentes.
Dentre as complicações da substituição da superfície patelar encontram-se fraturas, necrose asséptica, desgaste, afrouxamento e luxação do componente(1,4).
Devido a esta controvérsia, foi realizado este estudo com o objetivo de comparar os resultados entre a utilização e a não utilização do componente patelar na artroplastia total do joelho.
MATERIAIS E MÉTODO
Foram selecionados, por sorteio, 13 pacientes portadores de osteoartrose, submetidos à artroplastia total do joelho, operados entre novembro de 1995 e julho de 1998. A média de idade foi de 72 anos e quatro meses e, o tempo médio de seguimento, de 29,5 meses, variando entre nove e 40 meses. Nestes pacientes não foi utilizado o componente patelar da prótese. Destes 13 pacientes, 12 retornaram para avaliação.
Serviram como controles 12 pacientes portadores de osteoartrose, operados no mesmo período, em que o componente patelar da prótese foi utilizado. A média de idade no grupo controle foi de 64 anos e 11 meses e, o seu tempo médio de seguimento, de 29,5 meses, variando entre 10 e 44 meses.
Todos os pacientes, controles ou não, foram operados pela mesma equipe de cirurgiões (LHCJ e MAPA), utilizan-do-se a via de acesso clássica(5), com artrotomia parapatelar medial e o mesmo tipo de prótese (Advantin - Wrigth® - Arlington, Tennessee, Estados Unidos), sendo, portanto, a única diferença entre os grupos a presença ou ausência do componente patelar. Não foi realizada liberação do retináculo lateral da patela em nenhum dos pacientes analisados.
Foi obtido consentimento pós-informado de todos os pacientes.
Considerando os dois grupos pareados por idade e por seguimento, utilizamos o protocolo de avaliação genicular recomendado pela Knee Society(6). A pontuação máxima possível é de 200 pontos. Os resultados são considerados excelentes quando a pontuação é superior a 170 pontos, boa quando entre 140 e 169 pontos, regular quando entre 120 e 139 pontos, e ruim quando é menor do que 120. To-dos os pacientes foram avaliados pelo mesmo pesquisador (LRDA), tentando minimizar alguma variação individual entre examinadores diferentes.
RESULTADOS
A pontuação média no grupo sem o componente patelar foi de 158,08 pontos, variando entre 71 e 194 pontos. A média encontrada no grupo em que se utilizou o componente patelar foi de 132,5 pontos, variando entre 92 e 160 pontos. Os resultados são apresentados nas tabelas 1 e 2.
A comparação, pelo teste t de Student, entre as diferenças entre as médias de pontuação obtidas em cada grupo, não foi estatisticamente significativa, com p =1,000000, não havendo, portanto, diferenças entre os grupos, de acordo com os critérios utilizados.
DISCUSSÃO
Os estudos na literatura utilizando grupos heterogêneos de pacientes e várias técnicas cirúrgicas apresentaram resultados conflitantes(7-11). Soudry et al.(12) mostraram que 65,00% das patelas não substituídas tinham erosão articular progressiva, porém não conseguiram correlacionar esta erosão com a dor anterior no joelho. A estimulação da sinovial pelos condrócitos ativos (em pacientes com artrite reumatóide) é defendida por diversos autores(13-15), sugerindo que a ressecção da cartilagem articular da patela reduziria a resposta auto-imune local. Achados semelhantes foram encontrados em pacientes com osteoartrose(16). Shoji et al.(17) não encontraram diferença entre os resultados das artroplastias sem substituição da superfície patelar em pacientes com artrite reumatóide quando comparados com aqueles com osteoartrose. Abraham et al.(7) não encontraram diferença significativa ao comparar os resultados em artroplastias com e sem o componente patelar. Turqueto et (18), realizando seleção macroscópica e empírica, não encontraram diferenças em dois grupos de pacientes submetidos à artroplastia total do joelho com e sem o componente patelar, acompanhados por 32 meses.
O protocolo da Sociedade do Joelho (Knee Society) é dividido em duas etapas: em uma delas avalia a articulação do joelho por si só e, na outra, avalia a capacidade funcional através da habilidade do paciente para andar e subir escadas, tentando com isso diminuir a perda natural de desempenho que o envelhecimento produz.
A média obtida no grupo sem a utilização do componente patelar (158,08 pontos) e no grupo em que se substituiu a superfície da patela (132,5 pontos) deveu-se principalmente à perda de amplitude de movimentos (uma vez que a amplitude máxima de flexão variou entre 80º e 125º). Somente um paciente alcançou a pontuação máxima neste item (125º) e pertencia ao grupo sem o componente patelar. O desenho da prótese utilizada e o fato desta preservar o ligamento cruzado posterior tiveram, a nosso ver, influência no resultado.
Alguns tipos de próteses estão mais sujeitos a complicações no componente patelar do que outras(19). Isto se deve ao estoque ósseo remanescente na patela(20), mudanças súbitas no comprimento da tróclea, sua profundidade e sua transição da porção profunda para a porção rasa(18). A prótese utilizada tenta minimizar este problema com o aprofundamento da tróclea, refazendo sua anatomia.
A randomização e o pequeno número de casos não permitiram análise quanto à angulação pré-operatória do membro, nem quanto ao estado macroscópico da superfície articular da patela no momento da cirurgia. Essa última mos-trava-se com avançado estado de deterioração em 20 dos 24 pacientes do estudo.
CONCLUSÕES
Não encontramos diferenças significantes entre os resultados obtidos nos dois grupos analisados.
Apesar da ausência de complicações envolvendo a pate-la e dos resultados semelhantes obtidos nos dois grupos estudados, as inúmeras complicações descritas na literatura relacionadas ao componente patelar parecem justificar o seu não emprego.
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