Muitas técnicas têm sido descritas no tratamento das fraturas dos metacarpianos. Em 1905, Lambotte(1) utilizou placas de alumínio com cerclagem, e, em 1937, Bosworth(2) introduziu a utilização dos fios de Kirschner. Mais recentemente, têm sido utilizadas placas, parafusos, fios intramedulares e fixadores externos neste tipo de fraturas.
Utilizada há mais de três décadas, a fixação intramedular para ossos longos é um método já consagrado(3-7). Por apresentar características essenciais como estabilidade e consolidação biológica, permitindo mobilidade precoce, Foucher(8) adaptou esta técnica para os ossos da mão, em 1988.
Neste trabalho os autores apresentam os resultados do tratamento cirúrgico das fraturas do colo dos metacarpianos com fixação intramedular realizado em 22 pacientes (24 osteossínteses).
CASUÍSTICA E MÉTODOS
No período de janeiro de 1994 a julho de 1998 foram tratados cirurgicamente 22 pacientes com fraturas do colo dos metacarpianos, sendo dois casos com fraturas no IV e V metacarpianos, totalizando 24 fraturas.
A maioria dos pacientes era do sexo masculino (72,7%) e a idade variou de 16 a 45 anos, com média de 24,2. A mão direita foi a mais acometida (86,3%). A atividade pro-fissional era não-manual em 54,5%, manual pesada em 31,7% e manual leve em 13,7%. Foi considerada manual leve a de estudantes, trabalhadores do comércio e de secretariado; manual pesado, a de trabalhadores da construção civil e donas de casa. Pacientes sem profissão definida e sem prática esportiva com atividade manual foram classificados em atividade não-manual. Em 86,3% dos pacientes as fraturas ocorreram na mão dominante. O V metacarpiano foi o mais acometido (66,6%), seguido pelo quarto (29,2%). O mecanismo de trauma mais freqüente foi o frontal com flexão máxima do dígito (tipo boxer) em 54,5% e o trauma direto em 31,8%. A angulação sagital média foi de 51,68º, variando de 35º a 70º.
A técnica cirúrgica utilizada foi a fixação intramedular com fios de Kirschner de 0,8mm. A abordagem é realizada na base do metacarpiano e, quando no V dedo, deve-se ter cuidado especial em preservar o ramo sensitivo dorsal do nervo ulnar. Com o auxílio de um trocarte é perfurada a base do metacarpo e, após a redução da fratura, os fios são introduzidos. O foco de fratura não foi abordado cirurgicamente. Na maioria dos casos (63,4%) foram utilizados três fios de Kirschner e, no restante, dois fios, conforme a estabilidade obtida. As extremidades dos fios são encurvadas (fig. 1) para que no término se possa obter uma distribuição nos três planos do espaço (x,y,z) (fig. 2). O fio é cortado próximo ao osso.
No pós-operatório a mobilização ativa digital foi iniciada precocemente e não se utilizou imobilização gessada de rotina. Os pacientes foram instruídos a evitar atividade manual pesada. Somente em dois casos foi utilizada tala gessada por dez dias e a reabilitação foi iniciada logo após este período.
Todos os pacientes foram avaliados quanto à consolidação clínica e radiológica, angulação sagital residual e complicações (tabela 1).
RESULTADOS
Em todos os casos foi obtida a consolidação das fraturas. Clinicamente, o tempo médio de consolidação foi de quatro semanas. Não houve caso de retarde de consolidação. Não houve diferença, quanto à consolidação, entre a utilização de dois ou três fios de Kirschner na estabilização da fratura (caso 1, figs. 3 e 4; caso 2, figs. 5 e 6)
A angulação sagital média residual foi de 8º, com extremos de 5º a 11º (caso 3, figs. 7, 8 e 9).
Não houve nenhum caso de infecção ou outra complicação pós-operatória.
DISCUSSÃO
O objetivo da fixação interna no tratamento das fraturas é obter alinhamento e estabilidade, propiciando mobilização ativa precoce pós-operatória. Isto se torna mais importante ainda nos casos de fraturas da mão, uma vez que suas articulações toleram muito mal a imobilização e o desuso(9). A indicação do tratamento cirúrgico depende da angulação dos fragmentos e do metacarpiano acometido. Limites aceitáveis para o tratamento não-cirúrgico são angulações menores que 40º no V metacarpiano, 30º no IV e 15º para o III e II(10). Quanto à redução incruenta, sabe-se que, quanto maior a deformidade, mais fácil é a redução, mas menor será a estabilidade. Imobilizações com flexão máxima das articulações metacarpofalângica e interfalângica levam a complicações como lesões de pele e deformidades fixas em flexão(11).
Estudos experimentais de Black et al.(12), Fyfe e Mason(13), Vanik et al.(14) e, recentemente no Brasil, com Ohara et al.(15) demonstram que as osteossínteses com placa e parafusos apresentam maior resistência e rigidez, comparados com outros métodos, mas alertam para a necessidade de acesso cirúrgico maior, maior volume de material, assim como de uma segunda intervenção para retirada da síntese. Fambrough et al.(16) e Stern et al.(17) salientam que a localização da placa sob o mecanismo extensor pode interferir com o deslizamento dos tendões e relatam casos de ruptura de tendão extensor.
Na fixação intramedular o foco de fratura não é abordado cirurgicamente, sendo os fios introduzidos por uma pequena incisão na base do metacarpiano. Isto permite uma consolidação biológica, diminui o risco de infecção e evita aderências tendinosas.
Mais importante, entretanto, é a estabilidade obtida com esta técnica, permitindo mobilidade precoce. Nesta série não houve nenhum caso de perda da redução inicial, fato também relatado em outras séries da literatura(10,18).
A imobilização pós-operatória somente foi utilizada em dois pacientes neste estudo, os quais se apresentaram para tratamento tardiamente (10 e 15 dias) com angulações de 50º e 70º.
Utilizaram-se três fios de Kirschner em 86% dos casos e, no restante (oito pacientes), dois fios. Esta escolha foi determinada pela possibilidade da colocação dos três fios conforme o diâmetro do osso e pela estabilidade obtida no momento da fixação. Não houve diferença na consolidação ou angulação residual nas fraturas tratadas com dois ou três fios.
Gonzales et al.(10) citam como principal desvantagem da técnica intramedular a infecção na extremidade proximal dos fios. Este fato pode ser minimizado tornando romba a extremidade do fio e cortando-o próximo à superfície do osso. Com este cuidado não foi observado nenhum caso de infecção no presente estudo.
CONCLUSÕES
A fixação intramedular é mais uma opção no tratamento das fraturas dos metacarpianos. Os resultados desta técnica em 22 pacientes foram satisfatórios. A consolidação foi obtida em todos os casos com boa recuperação funcional da mão, uma vez que a reabilitação pode ser iniciada precocemente. Outro fator importante foi a ausência de complicações pós-operatórias no presente estudo.
Convém salientar que a técnica cirúrgica é reproduzível e o material necessário, de fácil acesso.
Lambotte A.: Chirurgie Opératoire des Fractures. Paris, Masson, 1913.
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